医院感染诊断与管理

1、医院感染的诊断及管理医院感染的诊断及管理医院感染定义：医院感染定义： 是指住院病人在医院内获得的感是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染在医院内获得出院后发病的感染, ,但但不包括不包括入院前已开始或入院时已存入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。获得的感染也属于医院感染。医院感染的形成医院感染的形成遵循一般传染病的三个环节规律遵循一般传染病的三个环节规律感染源感染源传播途径传播途径易感易感宿主宿主感染链感染链感染源感染源 是指病原微生物自然生存

2、、繁殖及排出的场所或宿主(人或动物)，是导致感染的来源。 在医院感染中，主要的感染源有：已感已感染的病人及病原携带者、病人自身正常染的病人及病原携带者、病人自身正常菌群、动物感染源菌群、动物感染源、医院环境医院环境 传播途径传播途径 是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式，医院环境中有许多潜在的病源微生物，主要的传播途径有：接触传接触传播、空气传播、饮水、饮食传播播、空气传播、饮水、饮食传播、注射注射、输液、输血传播、生物媒介传播、输液、输血传播、生物媒介传播易感宿主易感宿主病原体传播到宿主后是否感染，取决于病原体传播到宿主后是否感染，取决于定植部定植部位位和和宿主机体防御功能宿主机体防御

3、功能。 易感宿主：对感染性疾病缺乏免疫易感宿主：对感染性疾病缺乏免疫力而易受感染的人。力而易受感染的人。 易感人群：把易感者作为一总体。易感人群：把易感者作为一总体。哪些人属于易感人群？ 凡患严重慢性疾病凡患严重慢性疾病 患免疫系统疾病患免疫系统疾病 皮肤粘膜屏障作用损害皮肤粘膜屏障作用损害 长期大量使用抗生素长期大量使用抗生素 接受介入性检查、治疗和植入接受介入性检查、治疗和植入 休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇均属易感人群。幼儿、产妇均属易感人群。内源性感染内源性感染又称自身感染或难预防性感染，由患者自身携带的病原体造成的感染。正常菌群或条件致

4、病菌致病寄居部位改变二重感染外源性感染外源性感染 又称交叉感染或可预防性感染，病原体来自病人体外。病原体的来源？病原体的来源？空气医务人员患者体表器械具体原因客观原因（难以预防）主观原因（可防可控）客观原因部分设备老化部分设备老化医院因历史原因导致的布局不合理医院因历史原因导致的布局不合理没有隔离病房（没有隔离病房（ICU）主观原因认识严重不足认识严重不足不能严格地执行无菌技术不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度和消毒隔离制度 缺乏对消毒灭菌效果的监测缺乏对消毒灭菌效果的监测 制度不健全制度不健全主观原因 1.1.滥用抗生素滥用抗生素 2.2.医院管理不善医院管理不善侵入性诊治手段增多侵入性诊

5、治手段增多 使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂 大量抗生素的开发和普及大量抗生素的开发和普及 易感病人增加易感病人增加 环境污染严重环境污染严重 对探视者未进行必要的限制对探视者未进行必要的限制 医院内感染的预防和控制医院内感染的预防和控制 一、建立三级监控体系一、建立三级监控体系 二、健全各项管理制度并认真落实二、健全各项管理制度并认真落实 三、医院布局设施合理三、医院布局设施合理 四、人员控制四、人员控制 五、合理使用抗生素五、合理使用抗生素 六、加强医院内感染知识的教育六、加强医院内感染知识的教育下列情况下列情况属于属于医院感染医院感染： 1 1、无无明确潜伏期的感染明确潜伏期的感染, ,规定

6、入院规定入院4848小时小时后后发生的感染为医院感染；发生的感染为医院感染；有有明确潜伏明确潜伏期的感染，自入院时起超过期的感染，自入院时起超过平均潜伏期平均潜伏期后后发生的感染为医院感染。发生的感染为医院感染。 如：肺结核的潜伏期一般为如：肺结核的潜伏期一般为1 1个月，故入院个月，故入院1 1个月内发个月内发生的肺结核不是医院感染。生的肺结核不是医院感染。2 2、本次感染直接与上次住院有关。、本次感染直接与上次住院有关。医院感染诊断原则医院感染诊断原则下列情况下列情况属于属于医院感染医院感染： 3 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感、在原有感染基础上出现其他部位新的感染染( (除外脓毒

7、血症迁徙灶除外脓毒血症迁徙灶),),或在原感染已知或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体病原体基础上又分离出新的病原体( (排除污排除污染和原来的混合感染染和原来的混合感染) )的感染。的感染。 如：肺炎如：肺炎败血症，属新的医院感染。但败血症后在败血症，属新的医院感染。但败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿（迁徒灶），不属于医院感染。现继发脓肿（迁徒灶），不属于医院感染。 下列情况下列情况属于属于医院感染医院感染：4 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。感染。 单纯新生儿羊水

8、吸入引起的肺炎不属感染，单纯新生儿羊水吸入引起的肺炎不属感染，仅为创仅为创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，但易继发感但易继发感染。如果新生儿吸入性肺炎，出现体温升高、炎症吸染。如果新生儿吸入性肺炎，出现体温升高、炎症吸收延迟等情况，则要考虑为医院内肺炎。收延迟等情况，则要考虑为医院内肺炎。5 5、医务人员在医院工作期间获得的感、医务人员在医院工作期间获得的感染。染。下列情况下列情况属于属于医院感染医院感染：6 6、由于诊疗措施激活的潜在性感染、由于诊疗措施激活的潜在性感染, ,如疱疹病毒、如疱疹病毒、TBTB杆菌等的感染。杆菌等的感染。 潜在性感染激活：

9、潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。如：肺癌化疗患者住院1周后发生了带状疱疹,是医院感染下列情况下列情况不属于不属于医院感染：医院感染：1 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。而无炎症表现。如：伤口如：伤口细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症表现细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症表现，考虑为细菌定植，不属医院感染。，考虑为细菌定植，不属医院感染。 2 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产、由于创伤或非

10、生物性因子刺激而产生的炎症表现。生的炎症表现。下列情况下列情况不属于不属于医院感染：医院感染：3 3、新生儿经胎盘获得、新生儿经胎盘获得( (出生后出生后4848小时小时内发病内发病) )的感染的感染, ,如单纯疱疹如单纯疱疹, ,弓形体弓形体病病, ,水痘等。水痘等。4 4、患者原有的慢性感染在医院内急性、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。发作。如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。慢性阴道炎等。 各部位医院感染诊断标准一、呼吸系统感染一、呼吸系统感染( (一一) )上呼吸道感染上呼吸道感染( (二二) )下呼吸道感染下呼吸道感染( (三三) )胸腔感染胸腔

11、感染（一）上呼吸道感染：（一）上呼吸道感染： 临床诊断：临床诊断：发热，体温发热，体温38 38 超过超过2 2天，并伴有鼻咽、天，并伴有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原微生物。（有荚膜的细菌或酵母样发现有意义的病原微生物。（有荚膜的细菌或酵母样菌）菌） 说明：说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。）所致的上呼吸道急性炎症。问题：在入院在入院1 1周后出现咽喉疼痛

12、、发热，但周后出现咽喉疼痛、发热，但仅有仅有1 1天超过天超过3838，使用抗菌药物后体，使用抗菌药物后体温降为正常，是否应报告为上呼吸道感温降为正常，是否应报告为上呼吸道感染？染？ 美国CDC诊断标准规定，上呼吸道感染须包括发热、咽红、咽痛、咳嗽、嗓音嘶哑、咽喉有脓性分泌物，并包括如下条件之一：特定部位培养出病原体；血液培养出病原体；血液或呼吸道分泌物抗原检测阳性；IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加；医生诊断为上呼吸道感染。并未强调超过38需2天。而且由于我们使用抗感染药物或者退热药，导致体温下降或者发热不明显。因此体温38需2天仅作为参考。（二）下呼吸道感染下呼吸道感染临床

13、诊断临床诊断 符合下述两条之一即可诊断符合下述两条之一即可诊断 1 1、患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音、患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一，并有下列情况之一: :（1 1）发热。）发热。（2 2）白细胞总数和）白细胞总数和( (或或) )嗜中性粒细胞比例增嗜中性粒细胞比例增高。高。（3 3）X X线显示肺部有炎性浸润性病变。线显示肺部有炎性浸润性病变。（二）下呼吸道感染：（二）下呼吸道感染： 2 2、慢性气道疾患、慢性气道疾患（慢性支气管炎伴或不伴阻（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）患者稳定塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）患者稳定期期( (必须在

14、半个月以上必须在半个月以上) )继发急性感染，并有病继发急性感染，并有病原学改变或原学改变或X X线胸片显示与入院时比较有明显线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。复发复燃均不算医院感改变或新病变。复发复燃均不算医院感染。（染。（因此当入院后所做的培养及住院一段时间间的因此当入院后所做的培养及住院一段时间间的培养提示不同细菌生长时，提示院内感染）。培养提示不同细菌生长时，提示院内感染）。 病原体培养：病原体培养：严格筛选痰标本（镜检涂片鳞状上皮细胞严格筛选痰标本（镜检涂片鳞状上皮细胞102525个个/ /低倍视野），连续两次分离低倍视野），连续两次分离出相同病原体。出相同病原体。痰细菌定量

15、培养病原菌数，因标本来源不痰细菌定量培养病原菌数，因标本来源不同其结果要求各异。同其结果要求各异。咳痰咳痰10106 6/ml/ml纤维支气管镜纤维支气管镜或人工气道或人工气道10105 5/ml/ml支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗10104 4/ml/ml防污染标本刷或防污染标本刷或防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗10103 3/ml/ml说明：说明： 病人同时有上、下呼吸道感染仅报病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者，告下呼吸道感染。病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；出现肺为医院感染气管炎或支气管炎；出现肺实质炎症为医院感染肺炎（包括肺脓肿实质炎

16、症为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时分别标明。），报告时分别标明。 注：注：不发热，肺部可听不发热，肺部可听见啰音见啰音，要与心衰鉴别。，要与心衰鉴别。问题 湿啰音湿啰音是否必须？少数病人没有呼是否必须？少数病人没有呼吸道症状和吸道症状和湿啰音湿啰音，但是胸片有肺，但是胸片有肺炎表现，是否判断为医院感染？炎表现，是否判断为医院感染？ 我国我国现行肺部感染诊断标准规定，现行肺部感染诊断标准规定，临床症状和临床症状和肺部出现湿啰音为必备标准肺部出现湿啰音为必备标准。 然而，然而，美国美国CDCCDC和和IDSA/ATSIDSA/ATS的指南中均把的指南中均把胸片胸片有肺炎表现作为肺部感染诊断的金

17、标准有肺炎表现作为肺部感染诊断的金标准，临床，临床上也确实有部分患者存在没有呼吸道症状和体上也确实有部分患者存在没有呼吸道症状和体征的医院获得性肺炎。因此，将呼吸道症状和征的医院获得性肺炎。因此，将呼吸道症状和湿啰音作为肺部感染的必备标准会导致少数医湿啰音作为肺部感染的必备标准会导致少数医院获得性肺炎的漏诊。院获得性肺炎的漏诊。3 3、胸膜腔感染：、胸膜腔感染：临床表现：发热，胸痛。临床表现：发热，胸痛。胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带 臭味；白细胞计数臭味；白细胞计数1000100010106 6/L/L。胸水细菌培养或涂片可见细菌。胸水细菌培养或涂片可见

18、细菌。 （1 1）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不属医院感染。脓肿等，不属医院感染。（2 2）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。院感染。（3 3）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。另加扩号标明脓胸。说明：说明：二、心血管系统二、心血管系统（一）心内膜炎（一）心内膜炎（二）心肌炎或心包炎（二）心肌炎或心包炎 （一）侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的一）侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎心内膜炎

19、 病人至少有下列症状或体征中的病人至少有下列症状或体征中的两项两项且无其它明且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：，并合并有下列情况之一： 1 1外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。 2 2超声心动图发现赘生物的证据。超声心动图发现赘生物的证据。 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。临

20、床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 心脏瓣膜或赘生物培养出病原体；临床诊断基础心脏瓣膜或赘生物培养出病原体；临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性或心脏瓣膜革兰染色发上，两次或多次血液培养阳性或心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。现病原菌。二、心肌炎或心包炎 临床诊断临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。 1 1病人至少有下列症状或体征中的两项且无病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：脏扩大，并合并有下列情况之一： 有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。有心肌炎或心

21、包炎的异常心电图改变。 心脏组织病理学检查证据。心脏组织病理学检查证据。 影像学发现心包渗出。影像学发现心包渗出。二、心肌炎或心包炎 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1心包组织培养出病原菌或外科手术针吸取物培养出病原体。 2在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。 （一（一）血管）血管相关性感染相关性感染（二）败血症（二）败血症（三）输血相关感染（三）输血相关感染三、血液系统感染三、血液系统感染 符合下列三条之一即可进行临床诊断：符合下列三条之一即可进行临床诊断： 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥

22、散性红斑。斑。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热38 38 ，局部有，局部有压痛，无其它原因可解释。压痛，无其它原因可解释。1、血管、血管相关性感染相关性感染病原学诊断：病原学诊断： 导管尖端培养细菌数导管尖端培养细菌数15cfu/15cfu/平板。平板。 从穿刺部位抽血定量培养，细菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取；或细菌数相当于对侧同时取血培养的血培养的4 41010倍倍; ;或对侧同时取血培养出

23、或对侧同时取血培养出同种细菌。同种细菌。导管导管相关性感染常见的有败血症、动静相关性感染常见的有败血症、动静脉炎、皮肤软组织感染。脉炎、皮肤软组织感染。 病人有发热，导管尖端培养细菌数病人有发热，导管尖端培养细菌数15cfu/15cfu/平板、血培养阳性，诊断为败血症。平板、血培养阳性，诊断为败血症。 动静脉炎计入心血管感染。动静脉炎计入心血管感染。 血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出物，属皮肤软组织感染。物，属皮肤软组织感染。导管相关性感染 在我院由于未开展介入治疗，故大部分的血管感染都为导管相关性感染或者（静脉留置针引起的静脉炎）。2、脓毒症脓毒症

24、( (败血症败血症):): 临床诊断临床诊断: : 发热发热3838或低体温或低体温3636，可伴有寒战，并合并，可伴有寒战，并合并下列情况之一：下列情况之一： （1 1）有入侵门户或迁徙病灶。）有入侵门户或迁徙病灶。 （2 2）有全身中毒症状而无明显感染灶。）有全身中毒症状而无明显感染灶。 （3 3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 （4 4）收缩压低于）收缩压低于12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下，或较原收缩压下降超过降超过5.3kPa

25、(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)。 病原学诊断病原学诊断 :血液培养分离出病原微生物。血液培养分离出病原微生物。说明：说明：入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。 血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多

26、次培养阳性。血，有两次或多次培养阳性。 血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。符，且与其它感染部位无关。 血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症。脓毒症。3.3.输血相关感染：输血相关感染： 常见的有病毒性肝炎、艾滋病、常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。等。（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻（二）胃肠道感染（二

27、）胃肠道感染（三）抗菌药物相关性腹泻（三）抗菌药物相关性腹泻（四）病毒性肝炎（四）病毒性肝炎（五）腹（五）腹( (盆盆) )腔内组织感染腔内组织感染（六）腹水感染（六）腹水感染四、腹部和消化系统感染四、腹部和消化系统感染临床诊断：符合下列临床诊断：符合下列3 3条之一即可诊断。条之一即可诊断。 急性腹泻每天急性腹泻每天3 3次以上，连续次以上，连续2 2天，或天，或1 1天水泻天水泻5 5次以上者。次以上者。 急性腹泻，便常规镜检白细胞急性腹泻，便常规镜检白细胞1010个个/ /高倍视高倍视野。野。 急性腹泻，或伴有发热、恶心、呕吐、腹痛急性腹泻，或伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。等。1、感染性

28、腹泻、感染性腹泻病原学诊断：病原学诊断： 常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。说明：说明： 应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。近期（指一周内）曾应用或正在应用抗生素，近期（指一周内）曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴有大便性状发生改变，并合并出现腹泻，可伴有大便性状发生改变，并合并下列情况之一者。下列情况之一者。发热发热3838 ; ;腹痛或腹部压痛、反跳痛腹痛或

29、腹部压痛、反跳痛; ;周围周围血血WBCWBC增高。增高。 病原学检查：病原学检查：大便涂片染色大便涂片染色球菌及杆菌比球菌及杆菌比例例失调或培养发现有意义的优势菌群；细菌毒素失调或培养发现有意义的优势菌群；细菌毒素测定证实。测定证实。2、抗菌药物相关性腹泻抗菌药物相关性腹泻 对于抗菌药物相关性腹泻抗菌药物相关性腹泻通常在应用较通常在应用较强抗感染治疗的基础上出现，而且通常强抗感染治疗的基础上出现，而且通常见于老人、婴幼儿或者儿童。见于老人、婴幼儿或者儿童。 如果病人入院时无腹泻，未予肠道营养如果病人入院时无腹泻，未予肠道营养支持治疗，而使用抗感染治疗后出现腹支持治疗，而使用抗感染治疗后出现腹

30、泻，那样就要考虑泻，那样就要考虑抗菌药物相关性腹泻抗菌药物相关性腹泻。3 3、腹（盆）腔内组织感染、腹（盆）腔内组织感染 包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。 临床诊断临床诊断: : 具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现:发热38;恶心、呕吐;腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛;黄疸。 病原学诊断病原学诊断: : 在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标经手术切除、引流管、穿刺吸引或

31、内镜获取的标本检出病原体。本检出病原体。 血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。说明：说明： 应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。急性发作。 原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。4 4、腹水感染、腹水感染 临床诊断临床诊断 腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。断。 1 1腹水检查变为渗出液。腹水检查变为渗出液。 2 2腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检

32、查白细胞反跳痛。腹水常规检查白细胞 20020010106 6/L/L，中性粒细胞中性粒细胞 25%25%。 病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。 五、中枢神经系统感染五、中枢神经系统感染（一）细菌性脑膜炎、脑室炎（一）细菌性脑膜炎、脑室炎（二）颅内脓肿（二）颅内脓肿（三）椎管内感染（三）椎管内感染 发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液检发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液检查查WBCWBC轻中度增高，脑脊液涂片或培养可见病原菌轻中度增高，脑脊液涂片或培养可见病原菌 鉴别：鉴别：细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜细菌性脑膜炎与创伤

33、性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低，反应的区别要点是脑脊液糖量的降低，C-C-反应蛋反应蛋白增高等。白增高等。1、细菌性脑膜炎、脑室炎、细菌性脑膜炎、脑室炎2 2、颅内脓肿、颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）硬膜外脓肿等）发热、颅高压症状，颅内占位体征，发热、颅高压症状，颅内占位体征，结合结合CTCT扫描，核磁共振等检查。扫描，核磁共振等检查。3 3、椎管内感染、椎管内感染（包括硬脊膜下和脊髓（包括硬脊膜下和脊髓内脓肿）：此类医院感染不多见。内脓肿）：此类医院感染不多见。六、泌尿系统感染六、泌尿系统感染WHOWHO提示：提示：临床泌尿系感染临床泌

34、尿系感染70-80%70-80%与插管有关与插管有关1 1、临床症状和体征、临床症状和体征：患者出现尿道刺激症状，或有下患者出现尿道刺激症状，或有下腹触痛，伴有或不伴有发热。腹触痛，伴有或不伴有发热。2 2、尿检、尿检WBCWBC数数：男性男性5 5个个/ /高倍视野，女性高倍视野，女性1010个个/ /高高倍视野。倍视野。3 3、病原菌、病原菌：根据标本采集方法不同，不同种类细菌标根据标本采集方法不同，不同种类细菌标准也不一样。准也不一样。标本来源标本来源 G+ G+ 球菌球菌 G- G- 杆菌杆菌 清洁中段尿或导尿留取清洁中段尿或导尿留取 （非留置导尿）（非留置导尿） 10104 4cfu

35、/mlcfu/ml 10105 5cfu/mlcfu/ml 无症状菌尿症（一周内无症状菌尿症（一周内有内镜检查或插管史）有内镜检查或插管史） 10104 4cfu/mlcfu/ml10105 5cfu/mcfu/m 耻骨联合上膀胱穿刺耻骨联合上膀胱穿刺 10103 3cfu/mlcfu/ml 10103 3cfu/mlcfu/ml新鲜尿液标本新鲜尿液标本 离心后用相差显微镜检查，在离心后用相差显微镜检查，在3030个视野中有半数视野见到细个视野中有半数视野见到细菌。菌。 说明：说明： 非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养结果为非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑

36、有污染可能，需重新两种或两种以上细菌，应考虑有污染可能，需重新留标本送检。留标本送检。 尿标本应及时送检，若在室温下放置超过尿标本应及时送检，若在室温下放置超过2 2小时小时，即使培养结果细菌数，即使培养结果细菌数10104 4cfu/mlcfu/ml或或10105 5cfu/mlcfu/ml，亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统定位的泌尿系统( (如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道、尿道) )感染，报告时应分别标明。感染，报

37、告时应分别标明。 由于泌尿系感染基本上与留置尿管相关，也就是说基本是导尿管相关性尿路感染。所以对于入院病人，如果是带尿管入院，最好留置尿液培养以及尿液常规，以便区分是否有感染，以及是否院内感染。七、手术部位感染七、手术部位感染 包括包括表浅手术切口感染表浅手术切口感染、深部手术切口深部手术切口感染感染和和器官感染。无植入物器官感染。无植入物手术，感染手术，感染发生于发生于术后术后3030天内天内；有植入物有植入物手术（如手术（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等），），术后一年内术后一年内发生与手术有关的深部发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。软组织或器官

38、的感染。（一）表浅手术切口感染（一）表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于于术后术后3030天内天内。 临床诊断临床诊断 具有下述两条之一即可诊断。具有下述两条之一即可诊断。 1 1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。分泌物。 2 2临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。 病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性。临床诊断基础上细菌培养阳性。 （二）（二）深部手术切口感染深部手术切口感染 无无植入物植入物手术后手术后3030天内天内、有有植入物植入物( (如人工心脏瓣

39、膜、人如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等造血管、机械心脏、人工关节等) )术后术后1 1年内年内发生的与手术发生的与手术有关并涉及切口深部软组织有关并涉及切口深部软组织( (深筋膜和肌肉深筋膜和肌肉) )的感染。的感染。 临床诊断临床诊断 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。 1 1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。引流液除外。 2 2自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热或有发热3838，局部有疼痛或压痛。，局

40、部有疼痛或压痛。 3 3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。及深部切口脓肿或其它感染证据。 4 4临床医师诊断的深部切口感染。临床医师诊断的深部切口感染。 病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。（三）器官（三）器官( (或腔隙或腔隙) )感染感染 无无植入物植入物手术后手术后3030天天、有有植入物植入物手术后手术后1 1年内年内发生的发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。器官或腔隙

41、感染。 临床诊断临床诊断 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。 1 1引流或穿刺有脓液。引流或穿刺有脓液。 2 2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官涉及器官( (或腔隙或腔隙) )感染的证据。感染的证据。 3 3由临床医师诊断的器官由临床医师诊断的器官( (或腔隙或腔隙) )感染。感染。 病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，细菌培养阳性。临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：说明：1 1创口包括创口包括外科手术切口外科手术切口和和意外伤害所致伤口意外伤害所致伤口，为避免混乱，为避免混乱，不

42、用，不用“创口感染创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。染诊断标准。2 2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于不属于切口感染切口感染3 3切口脂肪液化，液体清亮，切口脂肪液化，液体清亮，不属于不属于切口感染。切口感染。4.4.引流管口感染引流管口感染不属于不属于切口感染，归入皮肤软组织感染切口感染，归入皮肤软组织感染 5.5.手术切口浅部和深部均有感染时，手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染仅报告深部感染。6.6.经切口引流所致器官或腔隙感染，不须再次手术者，应经切口引流所致器官或腔隙感染

43、，不须再次手术者，应视为视为深部切口感染深部切口感染。 7.要严格区分是切口感染还是伤口感染。问问 题题急性化脓性阑尾穿孔术后的切口部位有脓性分泌物是否为医院感染？ 虽然化脓性阑尾穿孔为感染性手术，但其感染虽然化脓性阑尾穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程中存在问题，导致手术部位被腹腔或手术过程中存在问题，导致手术部位被腹腔或环境的细菌所污染，故环境的细菌所污染，故应划分为医院感染应划分为医院感染，这，这也符合也符合医院感染诊断标准医院感染诊断标准中提到的中提到的“在原在原来感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓来感

44、染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体的基毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。混合感染）的感染。八、皮肤软组织感染八、皮肤软组织感染（一）皮肤和软组织感染：（一）皮肤和软组织感染： 具有皮肤软组织感染的临床症状和体征，具有皮肤软组织感染的临床症状和体征，局部局部红、肿、热、疼红、肿、热、疼，无其他原因解释；从感染部，无其他原因解释；从感染部位的引流物或抽吸物中位的引流物或抽吸物中培养出病原体培养出病原体。 注意：注意： 有细菌定植，无皮肤软组织感染的临床症有细

45、菌定植，无皮肤软组织感染的临床症状和体征，不算医院感染。状和体征，不算医院感染。 如果皮肤局部出现红肿或脓性分泌物应归如果皮肤局部出现红肿或脓性分泌物应归入皮肤软组织感染。入皮肤软组织感染。 （二）褥疮感染：（二）褥疮感染：单纯的褥疮不属于医院感染，但褥疮出单纯的褥疮不属于医院感染，但褥疮出现局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物，分泌现局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物，分泌物培养阳性，属于医院感染。包括褥疮浅表部和深部组织物培养阳性，属于医院感染。包括褥疮浅表部和深部组织感染。感染。（三）烧伤感染：（三）烧伤感染：患者出现发热、创面有脓性分泌物，焦患者出现发热、创面有脓性分泌物

46、，焦痂迅速分离，烧伤边缘水肿。痂迅速分离，烧伤边缘水肿。 说明：说明： 1 1、供皮区感染，属烧伤感、供皮区感染，属烧伤感染。（指针对于烧伤病人的供皮区感染染。（指针对于烧伤病人的供皮区感染，而像皮瓣移植后的供区感染就应归到切口感染），而像皮瓣移植后的供区感染就应归到切口感染）（ 2 2、移植的皮肤发生排斥反映并伴有感染的临床表现，应视为医、移植的皮肤发生排斥反映并伴有感染的临床表现，应视为医院感染。院感染。（四）脐炎：（四）脐炎：新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出物涂片可见脓球。物涂片可见脓球。 注意：与脐部插管有关的脐动、静脉感染，应归入心血管系统感染注意

47、：与脐部插管有关的脐动、静脉感染，应归入心血管系统感染。九、生殖道感染九、生殖道感染（一）外阴切口感染（一）外阴切口感染： 经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后产后2 2周内周内。 临床诊断临床诊断 符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。 1 1外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。 2 2外阴切口有脓肿。外阴切口有脓肿。 病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，细菌培养阳性。临床诊断基础上，细菌培养阳性。 说明：说明： 1 1外阴切口感染含外阴切口感染含会阴切开会阴切开或或会

48、阴裂伤缝合术会阴裂伤缝合术。 2 2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属不属外外阴切口感染。阴切口感染。 下腹疼痛或触痛、阴道分泌物增多呈下腹疼痛或触痛、阴道分泌物增多呈脓性，病人可伴有发热、恶心或呕吐。脓性，病人可伴有发热、恶心或呕吐。阴道分泌物细菌培养可见病原菌。阴道分泌物细菌培养可见病原菌。说明：说明：1 1、限于、限于入院入院4848小时后小时后或有宫腔侵袭性操作或有宫腔侵袭性操作者。者。2 2、自然分娩、自然分娩2424小时后小时后出院出院一周内一周内发生者。发生者。（二）急性盆腔炎：（二）急性盆腔炎：（三）子宫内膜炎（三）子宫内膜炎： 发热或

49、寒颤、下腹痛或压痛，不规则阴道流血发热或寒颤、下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。刮宫内膜病理检查证实或分泌或恶露有臭味。刮宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养（物细菌培养（+ +）。）。 说明说明： 1 1、入院时病人无羊水感染，羊膜破裂时间、入院时病人无羊水感染，羊膜破裂时间不不超过超过4848小时。小时。 2 2、子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后分娩后一周内一周内的子宫内膜感染。的子宫内膜感染。 医院感染诊断和鉴别诊断中医院感染诊断和鉴别诊断中应注意的一些问题应注意的一些问题医院感染诊断的复杂性医院感染诊断的复杂性 与与社区感社区感染比较

50、，医院感染的诊断相对困难和染比较，医院感染的诊断相对困难和复杂。医院感染难以及时诊断的原因有以下几复杂。医院感染难以及时诊断的原因有以下几点：点： （1 1）感染的病原菌谱广，大多为条件致病微生）感染的病原菌谱广，大多为条件致病微生物且是多重耐药菌。条件致病菌对正常人不致物且是多重耐药菌。条件致病菌对正常人不致病，临床医师不熟悉而未引起重视。病，临床医师不熟悉而未引起重视。 （2 2）混合感染机会多，不易确定主要病原菌。）混合感染机会多，不易确定主要病原菌。 医院感染诊断的复杂性医院感染诊断的复杂性 （3 3） 原发病的存在和免疫缺损，使临床表现原发病的存在和免疫缺损，使临床表现不典型。不典型。 感染易被原发病和基础疾病所掩盖，如腹感染易被原发病和基础疾病所掩盖，如腹腔感染。腔感染。 由于病人的免疫状态不同，感染后的反应由于病人的免疫状态不同，感染后的反应各异。老年人和新生儿、免疫功能低下和抗各异。老年人和新生儿、免疫功能低下和抗生素应用。生素应用。医院感染诊断中需注意的问题医院感染诊断中需注意的问题 1 1、应用抗生素前要及时留取标本进行病、应用抗生素前要及时留取标本进行病原学检查，病原菌检查要多原学检查，病原菌检查要多面性。对于面性。对于血培养要双份标本，不同部位，相隔不血培养要双份标本，不同部位，相隔不超过超过5 5分钟，必要时可留取厌氧菌血培养分钟，必