四月份疑难病例讨论

1、 疑难病例讨论疑难病例讨论 主要内容主要内容2护理措施护理措施 病例讨论病例讨论34 病史简介病史简介12 治疗治疗病史简介病史简介 患者林宏新患者林宏新，男性，男性， 75岁岁主诉：主诉：因因“左下肢深静脉栓塞左下肢深静脉栓塞12年余，年余，再发红肿，渗出，溃疡再发红肿，渗出，溃疡3年。年。”入院入院。现病史：现病史：患者患者3年前左下肢再发红肿，渗年前左下肢再发红肿，渗出，溃疡，曾在外院行介入治疗（具体出，溃疡，曾在外院行介入治疗（具体不详），自觉治疗效果欠佳，去年不详），自觉治疗效果欠佳，去年07.29日来我院就诊，于去年日来我院就诊，于去年9月月14日日在我院行在我院行“左小腿游离植皮

2、术左小腿游离植皮术”，出院，出院后门诊换药。后门诊换药。 体格检查 体检：T：36.8，P：80次/分，R：21次/分，BP：135/75mmHg，左小腿及左足部色素沉着明显，II度肿胀，皮肤角质层增厚，少量脱屑，左小腿下段外侧见一大小约8cm*6cm溃疡灶，较多渗出，有明显臭味；足背见2.0cm*1.5cm溃疡灶，少许渗出，有透亮渗液，足背动脉搏动弱，趾端皮温，血运感觉尚可。辅助检查辅助检查心电图：窦性心律，心电图正常；心电图：窦性心律，心电图正常；ABO血型血型：B型，型，Rh：阳性，血常规：阳性，血常规：RBC 3.06*1012/L, HGB 106g/L, 肝肾肝肾功，电解质，空腹血

3、糖，心肌酶，凝血四项功，电解质，空腹血糖，心肌酶，凝血四项等无明显异常，免疫三项：人类免疫缺陷病等无明显异常，免疫三项：人类免疫缺陷病毒抗体毒抗体(1+2) 阴性，抗阴性，抗-HCV 阴性，梅毒阴性，梅毒螺旋体特异抗体测定螺旋体特异抗体测定80。 24/02细菌培养结果回报：检出细菌：大肠细菌培养结果回报：检出细菌：大肠埃希菌，对哌拉西林埃希菌，对哌拉西林/舒巴坦敏感。舒巴坦敏感。诊断：1、左小腿慢性溃疡再发并感染 2、左足背溃疡 3、左侧髂总静脉及髂内外静脉 闭塞 4、盆腔及双下肢动脉硬化 5、左股动静脉瘘形成 6、高血压病 治疗治疗患者入院后完善相关检查，予以溃疡患者入院后完善相关检查，予

4、以溃疡灶换药、抗感染、止痛、改善微循灶换药、抗感染、止痛、改善微循环及对症支持治疗。环及对症支持治疗。 护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价 组织灌注组织灌注量改变：量改变：与下肢血与下肢血管栓塞有管栓塞有关关患者肿患者肿胀减轻，胀减轻，为为肿胀肿胀1、抬高患肢，略高于心脏、抬高患肢，略高于心脏位置，注意过高影响动脉供位置，注意过高影响动脉供血，过低不利于静脉淋巴回血，过低不利于静脉淋巴回流，以利于消除肿胀。流，以利于消除肿胀。 2、指导患者注意卧床休息。、指导患者注意卧床休息。3、鼓励病人多做肢体主动、鼓励病人多做肢体主动、被动活动，如扩胸运动、膝

5、被动活动，如扩胸运动、膝关节屈伸运动、踝泵运动等。关节屈伸运动、踝泵运动等。 4、遵医嘱使用血塞通、脉、遵医嘱使用血塞通、脉血康等，改善微循环。血康等，改善微循环。5、定时评估肢端血运、肤、定时评估肢端血运、肤温、颜色、感觉及动脉搏动温、颜色、感觉及动脉搏动情况。情况。出院时肿胀出院时肿胀基本消退。基本消退。护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价 疼痛：伤疼痛：伤口感染，口感染，局部发红、局部发红、缺血有关缺血有关 1、疼痛、疼痛解除或解除或控制控制2、病人、病人感到舒感到舒适适1、住院期间疼痛评分为、住院期间疼痛评分为2-4分，夜间疼痛明显，影响分，

6、夜间疼痛明显，影响睡眠，遵医嘱予睡前口服止睡眠，遵医嘱予睡前口服止痛药。痛药。 2、针对患者的病情和医师、针对患者的病情和医师商议疼痛治疗的方案，尽量商议疼痛治疗的方案，尽量采用非药物措施。采用非药物措施。3、帮助病人找出能够得到、帮助病人找出能够得到舒适的方法，如体位、作息、舒适的方法，如体位、作息、分散注意力。分散注意力。 4、保持周围环境安静、清、保持周围环境安静、清洁、舒适和安全，减少病人洁、舒适和安全，减少病人因周围环境刺激产生焦虑，因周围环境刺激产生焦虑，加重疼痛。加重疼痛。疼痛得到控疼痛得到控制。制。护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价

7、 感染：与感染：与左下肢溃左下肢溃疡有关疡有关 1、溃疡、溃疡创面缩创面缩小，渗小，渗液减少，液减少，无臭味无臭味2、细菌、细菌培养无培养无菌生长菌生长1、根据细菌培养结果选择、根据细菌培养结果选择使用敏感的抗菌素。使用敏感的抗菌素。 2、置病人单间病房。、置病人单间病房。3、每天予乳酸依沙吖啶换、每天予乳酸依沙吖啶换药处理。药处理。4、予红外线照射减少伤口、予红外线照射减少伤口渗液，促进伤口愈合。渗液，促进伤口愈合。 5、予光子治疗仪行篮光照、予光子治疗仪行篮光照射达到消炎作用。射达到消炎作用。6、保持床单位清洁。、保持床单位清洁。7、指导患者增加营养，补、指导患者增加营养，补充蛋白质及铁质

8、，促进伤口充蛋白质及铁质，促进伤口愈合。如猪肝水、瘦肉水、愈合。如猪肝水、瘦肉水、新鲜水果、蛋白粉等。新鲜水果、蛋白粉等。1、左足背溃疡、左足背溃疡灶愈合，左小灶愈合，左小腿创面渗出较腿创面渗出较前减少，有点前减少，有点状出血，无臭状出血，无臭味，趾端血运味，趾端血运好。好。2、由于患者原、由于患者原因，细菌培养因，细菌培养未做。未做。 护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价 潜在跌倒潜在跌倒风险：与风险：与左下肢溃左下肢溃疡、步态疡、步态不稳有关不稳有关 （跌倒评（跌倒评分分5分）分）患者住患者住院期间院期间无跌倒无跌倒1、根据患者跌倒风、根据患者跌

9、倒风险定期进行跌倒评险定期进行跌倒评分，指导防跌倒相分，指导防跌倒相关注意事项。关注意事项。2、保持地面干燥、保持地面干燥、整洁，物品放置有整洁，物品放置有序。序。3、协助生活护理。、协助生活护理。无跌倒无跌倒护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价 睡眠形态睡眠形态紊乱：与紊乱：与左下肢疼左下肢疼痛有关痛有关 患者能患者能得到充得到充分休息分休息1、评估并记录病人的睡眠、评估并记录病人的睡眠状态。状态。2、夜间提供安静的环境，、夜间提供安静的环境，减少干扰，睡眠时使用地灯减少干扰，睡眠时使用地灯。3、病人习惯每晚七点半睡、病人习惯每晚七点半睡觉，经了解

10、治疗影响病人休觉，经了解治疗影响病人休息，与医生商量在可能的条息，与医生商量在可能的条件下修改治疗方案，将夜间件下修改治疗方案，将夜间治疗提前完成。治疗提前完成。4、与病人讨论并制定睡眠的、与病人讨论并制定睡眠的计划，尽量减少白天睡眠的时计划，尽量减少白天睡眠的时间。间。5、睡前行疼痛评估，使用止、睡前行疼痛评估，使用止痛药。痛药。患者能得到充患者能得到充分睡眠。分睡眠。护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价 有废用综有废用综合征的危合征的危险：与左险：与左下肢溃疡，下肢溃疡，活动受限活动受限有关有关 患者愿患者愿意接受意接受主动或主动或被动活被动活动

11、动1、嘱做深呼吸，鼓励咳嗽、嘱做深呼吸，鼓励咳嗽，减少坠积性肺炎。，减少坠积性肺炎。2、行四肢功能锻炼。、行四肢功能锻炼。3、肿胀消退后鼓励下床活、肿胀消退后鼓励下床活动。动。4、观察血栓发生症状并及时、观察血栓发生症状并及时治疗。治疗。患者能配合治患者能配合治疗。疗。护理措施护理措施护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施 效果评价效果评价 焦虑：与焦虑：与长期患病，长期患病，疾病复发疾病复发有关有关 病人情病人情绪稳定，绪稳定，能较好能较好地配合地配合医护工医护工作作1、每天抽时间与病人聊天、每天抽时间与病人聊天，告知患者目前的病情，每，告知患者目前的病情，每天称赞患者，增加其自信心

12、天称赞患者，增加其自信心。2、与家属沟通，鼓励家属、与家属沟通，鼓励家属在病人面前保持乐观情绪，在病人面前保持乐观情绪，平时多陪伴，与科内护理人平时多陪伴，与科内护理人员共同做好病人的思想工作员共同做好病人的思想工作，有问题共同解决，尊重病，有问题共同解决，尊重病人。人。3、做好生活护理，并增强、做好生活护理，并增强自理能力，指导病人做力所自理能力，指导病人做力所能及的事情，不要让病人处能及的事情，不要让病人处于于“我是病人我是病人”的角色当中的角色当中。病人情绪乐观，病人情绪乐观，能较好地配合能较好地配合工作。工作。目前需要解决的问题目前需要解决的问题1、下肢静脉溃疡如何护理？、下肢静脉溃疡

13、如何护理？相关知识相关知识 下肢慢性静脉溃疡是下肢慢性静脉功能不全严重和难治下肢慢性静脉溃疡是下肢慢性静脉功能不全严重和难治的表现。人群患病率高达的表现。人群患病率高达1.1%-1.8%。引起静脉溃疡的。引起静脉溃疡的因素是多方面的，但目前认为最重要的发病机制是静脉血因素是多方面的，但目前认为最重要的发病机制是静脉血流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理基础是下肢流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉高压。因此，纠正下肢静脉血流动力学异常成为治疗静脉高压。因此，纠正下肢静脉血流动力

14、学异常成为治疗静脉溃疡的关键问题。溃疡的关键问题。 下肢慢性静脉疾病是由长期症状和体征所表现的静脉系下肢慢性静脉疾病是由长期症状和体征所表现的静脉系统形态和功能异常。分两种类型：一是静脉阻塞型，一是统形态和功能异常。分两种类型：一是静脉阻塞型，一是静脉瓣膜反流性。前者主要是静脉血栓形成，或者静脉肿静脉瓣膜反流性。前者主要是静脉血栓形成，或者静脉肿瘤导致的静脉阻塞。后者则是静脉瓣膜关闭不全导致静脉瘤导致的静脉阻塞。后者则是静脉瓣膜关闭不全导致静脉血液部分反流。血液部分反流。 下肢深静脉血栓形成创面的临床特点为：溃疡下肢深静脉血栓形成创面的临床特点为：溃疡多在下肢深静脉血栓形成后遗症期，于小腿下多

15、在下肢深静脉血栓形成后遗症期，于小腿下1/3处（足靴处）淤积性皮炎的基础上发生，每处（足靴处）淤积性皮炎的基础上发生，每因轻微损伤或自行破溃而形成，溃疡大小不等，因轻微损伤或自行破溃而形成，溃疡大小不等，创面有坏死组织而肉芽不健康，呈灰白或暗红色创面有坏死组织而肉芽不健康，呈灰白或暗红色，表面附有黄色脓苔，感染较重者脓水秽臭难闻，表面附有黄色脓苔，感染较重者脓水秽臭难闻，病久溃疡边缘增厚高起，甚至会发生癌变。溃，病久溃疡边缘增厚高起，甚至会发生癌变。溃疡久不愈合，疮面周围皮肤硬化，大片色素沉着疡久不愈合，疮面周围皮肤硬化，大片色素沉着，呈黯黑色，或伴有湿疹样皮炎、静脉曲张及下，呈黯黑色，或伴有

16、湿疹样皮炎、静脉曲张及下肢肿胀。溃疡愈合后易损伤而复发。肢肿胀。溃疡愈合后易损伤而复发。诊断诊断1、双功彩超、双功彩超2、空气体积描记仪、空气体积描记仪3、静脉造影、静脉造影4、X线检查线检查5、实验室检查、实验室检查治疗治疗 下肢静脉溃疡的治疗难度很大，患者一般都具下肢静脉溃疡的治疗难度很大，患者一般都具有特点，需要予以个性化的治疗方案。有特点，需要予以个性化的治疗方案。手术治疗手术治疗1、曲张浅静脉的处理、曲张浅静脉的处理 经典的手术都强调高位结扎、切除曲张的浅经典的手术都强调高位结扎、切除曲张的浅静脉，术中对大隐静脉近端属支均需逐一切断结静脉，术中对大隐静脉近端属支均需逐一切断结扎。对曲

17、张静脉应彻底剥除，如果下肢曲张静脉扎。对曲张静脉应彻底剥除，如果下肢曲张静脉较多应分段结扎或剥除，曲张静脉清除不彻底是较多应分段结扎或剥除，曲张静脉清除不彻底是病变复发的原因之一。病变复发的原因之一。2、瓣膜功能不全的处理、瓣膜功能不全的处理 对有瓣膜功能不全的深浅静脉可采用瓣膜修补、对有瓣膜功能不全的深浅静脉可采用瓣膜修补、瓣膜重建或进行瓣膜移植等手术纠正。瓣膜重建或进行瓣膜移植等手术纠正。3、交通静脉的处理、交通静脉的处理 对于小腿交通静脉瓣膜功能不全导致的下肢静脉对于小腿交通静脉瓣膜功能不全导致的下肢静脉性溃疡，可以通过结扎交通静脉来达到阻断静脉性溃疡，可以通过结扎交通静脉来达到阻断静脉

18、压力传递的目的，促进溃疡的早日愈合。还有一压力传递的目的，促进溃疡的早日愈合。还有一种微创手术种微创手术筋膜下内镜交通静脉结扎术。筋膜下内镜交通静脉结扎术。4、创面的直接处理、创面的直接处理 为促使溃疡创面快速愈合，也可以直接对创面为促使溃疡创面快速愈合，也可以直接对创面进行手术治疗。根据创面的部位、大小、深度以进行手术治疗。根据创面的部位、大小、深度以及血供情况，选择不同类型的皮瓣进行移植手术及血供情况，选择不同类型的皮瓣进行移植手术。随着显微外科技术的发展，采用游离皮瓣移植。随着显微外科技术的发展，采用游离皮瓣移植治疗难治性静脉溃疡也取得较好的治疗效果。治疗难治性静脉溃疡也取得较好的治疗效

19、果。非手术治疗非手术治疗1、创面的护理、创面的护理 静脉溃疡创面多用湿敷治疗，局部可辅助使用静脉溃疡创面多用湿敷治疗，局部可辅助使用一些促进创面愈合的药物，敷料通常每周更换一一些促进创面愈合的药物，敷料通常每周更换一至两次，局部适当加温也可促进溃疡愈合。至两次，局部适当加温也可促进溃疡愈合。2、药物治疗、药物治疗3、弹力绷带（袜）、弹力绷带（袜）4、理疗、理疗护理护理1、要注意卧床休息，减少活动量，卧床休息时可将患肢抬高、要注意卧床休息，减少活动量，卧床休息时可将患肢抬高，促进静脉回流。，促进静脉回流。2、下肢静脉溃疡要长年坚持穿静脉曲张弹力袜等，静脉曲张、下肢静脉溃疡要长年坚持穿静脉曲张弹力

20、袜等，静脉曲张弹力袜要每天更换洗涤，卧床休息可脱掉。弹力袜要每天更换洗涤，卧床休息可脱掉。3、避免久站久坐，久站久坐会使静脉内的血液异常返流并逐、避免久站久坐，久站久坐会使静脉内的血液异常返流并逐渐加重。加重下肢静脉溃疡的程度。因此下肢静脉溃疡要渐加重。加重下肢静脉溃疡的程度。因此下肢静脉溃疡要避免久站久坐。避免久站久坐。4、要注意伤口和皮肤的护理，保持肢体的清洁、卫生，避免、要注意伤口和皮肤的护理，保持肢体的清洁、卫生，避免外伤等，伤口出现感染的话，一定不要自行处理，要及时外伤等，伤口出现感染的话，一定不要自行处理，要及时就医。就医。5、戒烟、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，饮食以清淡为主。、戒烟

21、、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，饮食以清淡为主。目前需要解决的问题目前需要解决的问题2、患者伤口经植皮手术后曾一度好转愈、患者伤口经植皮手术后曾一度好转愈合，现再次复发。有否更有效的解决方合，现再次复发。有否更有效的解决方法？法？ 处理处理1、下肢静脉性溃疡患者多病情长，溃疡反复发作，给患者生、下肢静脉性溃疡患者多病情长，溃疡反复发作，给患者生活带来诸多不便活带来诸多不便（一）创面的处理（一）创面的处理 首先要全面评估与伤口有关的因素，如全身营养状况，首先要全面评估与伤口有关的因素，如全身营养状况，有无合并其他慢性疾病及伤口局部情况等；有无合并其他慢性疾病及伤口局部情况等； 其次在伤口处理过程中，

22、先要把坏死组织清除；因为伤其次在伤口处理过程中，先要把坏死组织清除；因为伤口最佳愈合环境是将伤口上的异物清除干净，减低感染机口最佳愈合环境是将伤口上的异物清除干净，减低感染机会；会； 同时密切观察伤口变化，根据伤口情况正确选择保湿性同时密切观察伤口变化，根据伤口情况正确选择保湿性敷料，以促进伤口愈合；敷料，以促进伤口愈合； 在操作过程中不要人为地损伤新生的肉芽组织。在操作过程中不要人为地损伤新生的肉芽组织。处理处理（二）创面的治疗（二）创面的治疗（1）加强营养）加强营养 患者由于溃疡面的大小不等，渗液量通常中等患者由于溃疡面的大小不等，渗液量通常中等至大量，每天消耗大量的人体蛋白质、热量和水至

23、大量，每天消耗大量的人体蛋白质、热量和水分，缺乏组织修复和伤口愈合的能力。分，缺乏组织修复和伤口愈合的能力。 因此，应注意指导患者摄入足够的热量、蛋白因此，应注意指导患者摄入足够的热量、蛋白质及维生素等，以增强机体自身的抵抗力及组织质及维生素等，以增强机体自身的抵抗力及组织修复能力。修复能力。处理处理（2）控制感染）控制感染 密切观察患者伤口局部情况，伤口周围有红、肿、热、密切观察患者伤口局部情况，伤口周围有红、肿、热、痛等感染症状时，应给予抗生素控制感染，注意治疗过程痛等感染症状时，应给予抗生素控制感染，注意治疗过程严格遵守无菌操作，同时密切监测体温的变化。严格遵守无菌操作，同时密切监测体温

24、的变化。（3）清除坏死组织）清除坏死组织 溃疡面基底层为黄白色的坏死组织，会影响伤口愈合，溃疡面基底层为黄白色的坏死组织，会影响伤口愈合，应用刮匙把坏死组织清除，再用清洗液冲洗干净，最后选应用刮匙把坏死组织清除，再用清洗液冲洗干净，最后选择清创性敷料进行清创，清创性敷料主要有活化自体溶解择清创性敷料进行清创，清创性敷料主要有活化自体溶解过程，能达到去除坏死组织的作用，但不会溶解正常组织过程，能达到去除坏死组织的作用，但不会溶解正常组织。在使用清创性敷料过程中，应注意观察伤口基底层及渗。在使用清创性敷料过程中，应注意观察伤口基底层及渗液的变化，一般使用液的变化，一般使用1-2周直至伤口干净新鲜为止。周直至伤口干净新鲜为止。处理处理（4）伤口清洗）伤口清洗 清洗时注意保护肉芽，尽量用生理盐水，避免清洗时注意保护肉芽，尽量用生理盐水，避免用刺激性冲洗液清洗及擦拭。用刺激性冲洗液清洗及擦拭。 现已证明所有表面消毒剂如聚烯吡酮碘、双氧现已证明所有表面消毒剂如聚烯