普仁护理安全

1、外科病人护理安全查房外科病人护理安全查房 神经外科神经外科病情介绍病情介绍 现病史现病史 5 5床床 陈某，男，陈某，男，4 48 8岁，既往体健，岁，既往体健，6 6月月4 4日日1919：3030分因分因“突发突发头痛伴呕吐，并意识不清一小时头痛伴呕吐，并意识不清一小时”入院。急诊入院。急诊CTCT提示：提示：“右侧基底节区脑出右侧基底节区脑出血破入脑室血破入脑室”。 入院查体入院查体 T:36.5,P:80T:36.5,P:80次次/ /分分R:21R:21次次/ /分分BP:BP: 170/89mmHg 170/89mmHg 神志呈昏迷状，呼之不应，神志呈昏迷状，呼之不应，双瞳左双瞳左

2、3mm3mm右右4.5mm4.5mm，对光反射消失，左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力约为，对光反射消失，左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力约为3-43-4级，级，刺痛肢体回缩，双侧肢体肌张力偏高，遵医嘱给予止血敏止血，甘露醇脱水刺痛肢体回缩，双侧肢体肌张力偏高，遵医嘱给予止血敏止血，甘露醇脱水等对症支持治疗，并完善相关术前准备，密切观察病情变化。等对症支持治疗，并完善相关术前准备，密切观察病情变化。 诊疗经过诊疗经过 于于6 6月月5 5日凌晨一时在患者在全麻下行右颞开颅探查术日凌晨一时在患者在全麻下行右颞开颅探查术+ +脑内血肿脑内血肿显微清除术，颅内畸型血管切除术，去骨瓣减压术，右颞骨部分切除术，气显微

3、清除术，颅内畸型血管切除术，去骨瓣减压术，右颞骨部分切除术，气管切开术管切开术 术中诊断术中诊断：“右侧基底节区及丘脑出血；脑干出血，高血压病右侧基底节区及丘脑出血；脑干出血，高血压病3 3级极高危级极高危组组” 术后患者转入术后患者转入ICUICU继续治疗继续治疗. .于于6 6月月9 9日转入普通病房日转入普通病房. .遵医嘱给予脱水止遵医嘱给予脱水止血预防应激性溃疡及癫痫营养神经等对症疗留置鼻胃管和尿管各血预防应激性溃疡及癫痫营养神经等对症疗留置鼻胃管和尿管各一根。一根。护护理安全问题理安全问题再出血再出血：与自身的病情变或者诊疗措施不：与自身的病情变或者诊疗措施不得当颅内压增高有关得当

4、颅内压增高有关静脉炎静脉炎：与脱水药物的使用有关：与脱水药物的使用有关感染的危险感染的危险：与气管切开，留置尿管，胃：与气管切开，留置尿管，胃管等导管的护理有关管等导管的护理有关皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，左：与长期卧床，左侧肢体瘫痪有关侧肢体瘫痪有关误吸、窒息误吸、窒息：与吞咽功能障碍及喂食方法：与吞咽功能障碍及喂食方法不正确有关不正确有关下肢静脉血栓的形成下肢静脉血栓的形成：长期卧床，少动、：长期卧床，少动、肢体瘫痪有关肢体瘫痪有关防范措施防范措施 再出血再出血 严格落实护理巡房制度及交接班制度，严格落实护理巡房制度及交接班制度，严密观察患者的各项生命体征，尤其是

5、瞳严密观察患者的各项生命体征，尤其是瞳孔及血压的变化，同时合理调控降压药物孔及血压的变化，同时合理调控降压药物及脱水药物的输注速度，使其血压稳定在及脱水药物的输注速度，使其血压稳定在一定的安全范围之内。一定的安全范围之内。防范措施 静脉炎静脉炎 定时使用相关脱水药物并选用合适型号定时使用相关脱水药物并选用合适型号的静脉留置针（蓝色）同时在留置区域皮的静脉留置针（蓝色）同时在留置区域皮肤上端覆盖生物贴膜，以减少药液对血管肤上端覆盖生物贴膜，以减少药液对血管管壁的刺激，以减少药物外渗及静脉炎的管壁的刺激，以减少药物外渗及静脉炎的发生率。发生率。防范措施防范措施 感染的危险感染的危险 1 1、通过培

6、训使人人重视手卫生，每人备快、通过培训使人人重视手卫生，每人备快速手消毒液。速手消毒液。 2 2、规范换药吸痰及各种侵入性操作流程。、规范换药吸痰及各种侵入性操作流程。 3、规范、抗返流引流、吸痰用物更换。规范、抗返流引流、吸痰用物更换。 4、定时监测患者的痰培养，尿培养结果合定时监测患者的痰培养，尿培养结果合理使用抗生素。理使用抗生素。防范措施防范措施 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 1 1、定时翻身，班班交接皮肤，翻身动作轻、定时翻身，班班交接皮肤，翻身动作轻 巧。巧。 2 2、采用各种减压器具，如气垫床、翻身枕。、采用各种减压器具，如气垫床、翻身枕。 3 3、根据病人情况预防性

7、使用美皮康。、根据病人情况预防性使用美皮康。 4、追踪患者生化检查指标预防低蛋白血症追踪患者生化检查指标预防低蛋白血症的发生。的发生。 防范措施防范措施 误吸、窒息误吸、窒息1 1、加强气道湿化：外盖湿纱布、雾化、持续湿化气、加强气道湿化：外盖湿纱布、雾化、持续湿化气道。道。2 2、适时吸痰，做好清洁消毒。、适时吸痰，做好清洁消毒。3 3、认真评估观察观道情况，如发现堵塞，及时更换、认真评估观察观道情况，如发现堵塞，及时更换套管。套管。4 4、对患者进行吞咽功能训练，促进其吞咽功能的恢、对患者进行吞咽功能训练，促进其吞咽功能的恢复。复。防范措施防范措施 下肢静脉血栓的形成下肢静脉血栓的形成 1

8、 1、肢体被动训练及主动的肌肉按摩、肢体被动训练及主动的肌肉按摩 2 2、使用理疗仪：气动治疗仪、使用理疗仪：气动治疗仪 3 3、控制基础病因，防止血液浓度粘稠、控制基础病因，防止血液浓度粘稠 4 4、多饮水，昏迷病人制定鼻饲水计划、多饮水，昏迷病人制定鼻饲水计划 5 5、进食含粗纤维丰富食物，按摩腹部，以免便秘、进食含粗纤维丰富食物，按摩腹部，以免便秘造成腹内压力变高造成腹内压力变高 外科护理安全外科护理安全隐患隐患外科护理工作的特点外科护理工作的特点 病情急变化快、病情观察难度要求高病情急变化快、病情观察难度要求高 急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般监护护急诊入院来势凶猛，抢救配

9、合专科技术有别于一般监护护理，要求护士责任心强技术全面理，要求护士责任心强技术全面 基础护理量大基础护理量大 探视陪伴多的探视陪伴多的 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险 专科治疗新业务、新技术进展快专科治疗新业务、新技术进展快 外科护理人员配置（护士年轻，病人多）外科护理人员配置（护士年轻，病人多）安全隐患安全隐患 护理意外事件：如跌倒、坠床、烫伤、误护理意外事件：如跌倒、坠床、烫伤、误伤等伤等; ; 技术操作方面：静脉穿刺失败、药物外渗、技术操作方面：静脉穿刺失败、药物外渗、标本错误标本错误 及遗失等及遗失等; ;安全隐患安全隐患 非技术操作方面：发错

10、药、输错液、输错非技术操作方面：发错药、输错液、输错血、漏给药等；血、漏给药等； 医院感染：交叉感染等医院感染：交叉感染等。神经外科常见的气道高危护理风险神经外科常见的气道高危护理风险1、误吸、窒息、误吸、窒息2、气道方面出现紧急状态气道方面出现紧急状态3 、切口感染、切口感染误吸、窒息发生的原因及干预措施误吸、窒息发生的原因及干预措施 气管套管松脱或移位气管套管松脱或移位1 1、固定方法正确，松紧适宜，可用美皮康保护颈部皮肤、固定方法正确，松紧适宜，可用美皮康保护颈部皮肤2 2、每班交接，检查固定情况、每班交接，检查固定情况脱管发生的原因及干预措施 病人躁动或无意识拔管病人躁动或无意识拔管1

11、 1、做好约束（约束四肢法）、做好约束（约束四肢法）2 2、必要时报告医生进行镇静、必要时报告医生进行镇静3 3、留陪人，告知陪人管道重要性、留陪人，告知陪人管道重要性脱管发生的原因及干预措施 医护人员操作不当医护人员操作不当1 1、呼吸机管道固定好，避免过度牵拉，可用绳子、呼吸机管道固定好，避免过度牵拉，可用绳子、橡胶手套吹好气后用来支撑橡胶手套吹好气后用来支撑2 2、翻身时妥善固定管道，翻身后检查管道情况、翻身时妥善固定管道，翻身后检查管道情况3 3、呼吸机移动位置时应暂时给病人呼吸囊通气，避、呼吸机移动位置时应暂时给病人呼吸囊通气，避免管道扯出免管道扯出4 4、更换气管固定带时应双人操作

12、，一人固定管道、更换气管固定带时应双人操作，一人固定管道5 5、气管内套取放时动作轻柔、气管内套取放时动作轻柔堵管发生的原因及干预措施堵管发生的原因及干预措施 患者疾病因素患者疾病因素1 1、防止痰痂堵管。及时吸痰，湿化气道，定时翻身叩背，、防止痰痂堵管。及时吸痰，湿化气道，定时翻身叩背，发现吸痰管放入困难及时报告医生重新更换套管发现吸痰管放入困难及时报告医生重新更换套管2 2、防止食物返流、防止食物返流湿化液的选择：湿化液的选择： 1.0.45%1.0.45%生理盐水生理盐水 2.2.无菌用水无菌用水 3.1.25%3.1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠 4.4.抗炎抑菌药物抗炎抑菌药物提示提示 湿

13、化液的量与速度湿化液的量与速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于以每日不少于250ml250ml，速度以，速度以101020ml/h20ml/h为宜，但确切的为宜，但确切的量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，没有结痂或粘液块

14、咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够根据此分度，湿化液用量：根据此分度，湿化液用量：度痰每次度痰每次2ml2ml，间隔间隔2 23h;3h;度痰每次度痰每次2-4ml2-4ml，间隔，间隔1h;1h;度痰每次度痰每次4-8ml4-8ml，间隔，间隔0.5h0.5h。堵管发生的原因及干预措施堵管发生的原因及干预措施人为因素人为因素1 1、加强巡视、加强巡视2 2、做好交接班、做好交接班3 3、提高评估观

15、察能力，早期发现堵塞先兆、提高评估观察能力，早期发现堵塞先兆4 4、定期评估堵管风险，总结经验，及时改进、定期评估堵管风险，总结经验，及时改进气道方面出现紧急状态的处理气道方面出现紧急状态的处理1 1、气管套管滑出、气管套管滑出 临床表现：临床表现： 经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加重。性加重。 患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等。大汗淋漓、意识逐渐不清等。 机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警，呼出潮气过低报警等。报警，呼出潮气过低报警等。气道方面

16、出现紧急状态的处理气道方面出现紧急状态的处理处理：处理： 立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去枕平卧位。定带，使患者取去枕平卧位。 对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入。气管弧度进行插入。 未形成窦道的应在密闭气管切口下进行口鼻腔简未形成窦道的应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重易呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入，固定妥当后，接呼吸机予高新置入或更换置入，固定妥当后，接呼吸机予高于于70%70%的氧浓度吸入，直至经皮氧饱和度稳定大于的氧浓度吸入，直至经皮氧饱和度稳定大于90%90%以上后方可渐减至原始氧浓度。以上后方可渐减至原始氧浓度。气道方面出现紧急状态的处理气道方面出现紧急状态的处理2 2、颈部皮下气肿引起阻塞、颈部皮下气肿引起阻塞 及时松解气管套管固定带，以能放入一指及时松解气管套管固定带，以能放入一指即可，同时报告医生，必要时缝扎切口，即可，同时报告医生，必要时缝扎切口，放出气体，密切观察颈周围情况。放出气体，密切观察颈周围情况。气道方面出现紧急状态的处理气道方面出现紧急状态的处理3 3、气管切开术后管道堵