肺胀中医诊疗方案

1、肺病科优势病种诊疗规范肺胀（慢性阻塞性肺疾病）【诊断】一、疾病诊断（一）中医诊断：1. 有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，经久难愈。多见于老年人。2. 常因外感而诱发，其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。3. 临床表现为咳逆上气，痰多，胸部膨满，胀闷如塞，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，烦躁，心慌等。胸部隆起呈桶状，叩之呈过清音。听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重症候。4. 日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、痉厥、出血等。（二）西医诊断1. 症状慢性咳嗽：

2、常为首发症状，初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著，少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示某些气流受限。咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。气短或呼吸困难：是COPD勺典型表现，早期仅于活动后出现，后逐渐加重, 严重时日常活动甚至休息时也感气短。喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。2. 体征一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球粘膜水肿，颈静脉充盈 或怒张。呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸

3、；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，双侧语颤减弱，肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移，两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。心脏：可见剑突下心尖搏动，心脏浊音界缩小，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时 P2>A2,三尖瓣可闻收缩期杂音。腹部： 肝界下移，右心功能不全时干颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。其他：长期低氧病例可见杵状指/ 趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹形水肿。3. 肺功能检查FEV1/FVC%是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC <70%提示为不能完全可逆的气流

4、受限。TLC、FRC RV增高和VC减低，提示肺过度充气。由于 TLC增加不及RV增 加程度明显，故RV/TLC增高。DLCO及DLCOf VA比值下降，表示肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏 及肺毛细血管床的丧失。支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率12%! FEV1绝对值增加超过200ml, 作为支气管舒张试验阳性的判断标准。4. 胸部X线影像学检查X 线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变，发生肺气肿时可见相关表现，肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高

5、压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影增大，右下肺动脉增宽和出现残根征。胸部CT检查：HRCT寸辨别小叶中心型或全小叶型肺气月中及确定肺大泡的大 小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于 COPD勺表型分析，对判断肺大泡 切除或外科减容手术的指征有重要价值，对 COPDf其他疾病的鉴别诊断有较大 帮助。5. 血气分析检查可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。二、证候诊断1. 痰浊壅肺证：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。2. 痰热郁肺证：咳喘气短，痰黄稠黏，

6、胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便赤黄，口干渴，面部下肢浮肿，口唇发绀，舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑 数。3. 痰蒙神窍证：咳喘，喉中痰鸣，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐，质绛或暗红，苔白腻或黄腻脉细滑数。4. 阳虚水泛证：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮， 下肢肿， 甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷，舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。5. 肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长，舌淡紫暗，脉沉细无力。【治疗方

7、案】一、辩证选择口服中药汤剂或中成药1. 痰浊壅肺证治法：化痰降气，健脾益肺。方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、橘红、法半夏、前胡、茯苓。中成药：固本咳喘片4 片 每日 2 次 口服。2. 痰热郁肺证治法：清热宣肺，化痰行水。方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。麻黄、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。中成药：橘红丸12g 每日 2 次，温水送服。3. 痰蒙神窍证治法：涤痰开窍，醒神通便。方药：涤痰汤加减。半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、枣。中成药：送服安宫牛黄丸。静脉给药：清开灵注射液40ml 加入5%葡萄糖液体

8、500ml 中，每日2次。4. 阳虚水泛证治法：温肾健脾，化湿利水。方药：真武汤加减。熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜3 片。5. 肺肾气虚证治法：补肺纳肾。方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参、黄芪、甘草、熟地黄、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬花、苏子、半夏、橘红。二、穴位贴敷三、益肺灸四、拔罐疗法五、穴位注射六、穴位埋线法七、针灸八、冬令膏方：辩证选用不同的补益方药。九、肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、引导等方法进行训练。十、护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。十一、西医治疗稳定期的治疗1. 药物治疗( 1)支气管舒张剂

9、；( 2)糖皮质激素；( 3)其他药物：(4) 祛痰药 (5) 抗氧化剂 (6) 免疫调节剂(7) 疫苗2. 氧疗COPD 急定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在IV级即极重度 COPD&者应用，具体指征是：（1）PaO2055 mmHg 或动脉血氧饱和度（SaO2）088% 有或没有高碳酸血症。（2）PaO25560 mmHg,或SaO2<89%并有肺动脉高压、心力衰竭水月中或红细胞增多症（红细胞比积>55%长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量 L/min ,吸氧持续时 间 >15 h/d 。3. 康复治疗康复治疗可以使进行

10、性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD&者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗， 肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。急性加重期的治疗1. 药物治疗: 急性加重的药物治疗包括三大类: 支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。2. 氧疗： 是急性加重住院的重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度 88% 92%。3. 机械通气4. 合并症的治疗“COPDffi合并症”主要为心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、 代谢综合征和糖尿病等。COPDT常和其他疾病合并存在，可对疾病的进展产生 显著影响。存在合并症不需要改变 C

11、OPD的治疗。COPD患者无论病情轻重，都 可以出现合并症。对于合并症的治疗可根据相应疾病的治疗原则进行。【疗效评价】一、评价标准：临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进 行观察，治疗结束后进行评价。表1临床症状评分表症状得分评分标准0123咳嗽无仅早晨咳嗽全大时有咳嗽 加上早晨咳嗽咳嗽频繁加 上早晨咳嗽咳痰无昼夜咳痰10-20ml昼夜咳痰20-30ml昼夜咳痰30ml以上喘息无较重活动偶发， 不影响正常活 动多数日常活动 发生，但休息时 不发生休息时亦发 生胸闷无偶有胸闷，尚能 耐受胸闷时作，活动 加重胸闷较甚，休 息时亦发生气短无较重活动时即 感气短稍事活动时即 感气短休息时即感 气短1E力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲 乏紫绡无口唇轻度紫绡口唇指甲中度 紫绡口唇指甲重 度紫绡表2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸3重