阿司匹林用于糖尿病患者一级预防地位探讨

1、阿司匹林用于糖尿病患者一级预防地位探讨质疑 or 肯定阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防的质疑与肯定FDA不支持阿司匹林用于一级预防2014年5月，美国食品与药物管理局(FDA)发布警告，FDA在审查了当前数据后认为，当前证据并不支持无心血管事件人群常规应用阿司匹林用于心脏病发作的一级预防。 2015年ADA糖尿病指南仍推荐阿司匹林用于一级预防推荐10年CVD风险10%(大部分男性50岁或女性60岁合并至少一项危险因素的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防。 反对立场支持立场VSDiabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57目录 解析阿司匹林在心血管病一

2、级预防中的质疑 糖尿病患者心血管病一级预防ABC策略 阿司匹林在糖尿病患者一级预防的获益与适宜人群选择 阿司匹林用于糖尿病患者一级预防剂量探讨2014JPPP研究:阿司匹林用于老年人一级预防受质疑主要终点事件发生率%无阿司匹林阿司匹林HR，0.94（95%CI，0.77-1.15）；P=0.54事件发生时间，年JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690.入选14464例年龄6085岁、合并高血压、血脂异常或糖尿病的老年患者，在已有药物的基础上服用阿司匹林肠溶片100mg或无阿司匹林治疗，主要复合终点包括：心血管死亡/心肌梗死/卒中和其他心血管死

3、亡，非致死性卒中，非致死性心梗。阿司匹林和无阿司匹林组间主要终点事件发生率无明显差异为什么主要终点没有得出阳性结果？ （1） 随访人群整体CVD风险低，需更长时间随访大部分患者使用了多种预防药物，降低了整体心血管风险，要观察阿司匹林获益可能需要更长的随访时间才能显现JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690比例%为什么主要终点没有得出阳性结果？（2）阿司匹林依从性不佳阿司匹林使用率阿司匹林使用率,%阿司匹林组患者依从性不佳，第1年依从性为88.9%，到第5年时已下降至76%年年JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jam

4、a.2014.15690.非阿司匹林组患者第1年阿司匹林使用率为1.5%，第5年时增至9.8%可见，JPPP研究中患者基线风险低以及阿司匹林应用不当（依从性差）是导致主要终点未获益的重要原因；尽管存在以上问题，研究结果仍显示阿司匹林可显著降低患者非致命性心肌梗死和TIA的风险2014JPPP研究次要终点获益阿司匹林显著降低非致命性心肌梗死和TIA风险JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690.阿司匹林可使患者非致命性心肌梗死风险阿司匹林可使患者非致命性心肌梗死风险显著下降显著下降47%，TIA风险显著下降风险显著下降43%既往一级预防研究显示阿

5、司匹林一级预防主要终点未获益原因是否与JPPP研究有相同之处？2008POPADAD：争议的起点BMJ 2008;337:a1840主要终点组间无差异多中心、随机、双盲、22析因设计，患者随机给予阿司匹林或抗氧化剂或联合治疗。主要终点：冠心病或卒中死亡复合终点、非致死性心肌梗死、 卒中及下肢动脉缺血导致的踝关节以上截肢、冠心病或卒中死亡。时间（年）发生事件患者比例%复合终点冠心病或卒中导致的死亡012345 Years非阿司匹林组阿司匹林组Log-Rank TestP = 0.16HR 0.80 95% CI 0.581.10 %01086242008JPAD：推波助澜，再次掀起热议JAMA

6、2008, 300:2134纳入2539例3085岁无动脉粥样硬化性疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。一级终点为动脉粥样硬化事件，包括致死性或非致死性缺血性心脏病、致死性或非致死性脑卒中、外周动脉疾病。 主要终点组间无差异动脉粥样硬化事件的百分比2008POPADAD研究：多原因影响获益结果的出现p事件年发生率为低于预期p研究例数未达到设定值p病人依从性差Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 9971000POPADAD研究本身的缺陷，导致出现阴性结果：研究本身的缺

7、陷，导致出现阴性结果：p他汀和其他心脏药物越来越广泛的应用可能降低主要事件发生率及研究的整体效能其他药物的应用影响获益其他药物的应用影响获益2008JPAD研究：多原因影响研究的结果及推广Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 9971000p他汀和其他心脏药物越来越广泛的应用可能降低主要事件发生率及研究的整体效能。研究中患者所有患者降压药物使用率超过34%，他汀的使用率达到26%p心血管病事件发生率为低于预期；导致研究效能严重不足p日本人群心血管事件基线风险低，该研究结果可能更不适用于西方人群其他药物应用增加其他药物应用增加事件发生率低事件发生

8、率低研究结果更不适用于西方人群研究结果更不适用于西方人群JAMA. 2008;300(18):2134-2141动脉粥样硬化事件发生%结果显示，对于年龄65岁糖尿病患者阿司匹林组动脉粥样硬化事件发生率显著降低HR，0.68P=0.047阿司匹林组非阿司匹林组10%8%6%4%2%0%6.3%9.2%JPAD研究：65岁糖尿病患者使用阿司匹林主要终点显示获益JPAD研究：阿司匹林显著降低糖尿病患者致命性心脑血管事件发生风险JAMA. 2008;300(18):2134-41. P =0.00370.8 %（n = 1262）（n = 1277）0.08 %1.00%0.80%0.60%0.40%

9、0.20%0.00%阿司匹林组非阿司匹林组致命性心脑血管事件发生率（%）结果显示，阿司匹林组致命性冠脉事件和致命性脑血管事件复合终点发生率低于非阿司匹林组（HR, 0.10; 95% CI, 0.01-0.79;P=.0037）综上，患者基线心血管风险低，导致事件发生率不足，是导致阿司匹林用于一级预防获益不显著的主要原因。尽管如此，JPPP和JPAD研究仍显示了阿司匹林在次要终点的获益，同时，JPAD研究还显示了阿司匹林在部分人群（65岁）主要终点的获益。因此，不应否认阿司匹林在糖尿病患者一级预防的作用。目录 解析阿司匹林在心血管病一级预防中的质疑 糖尿病患者心血管病一级预防ABC策略 阿司匹

10、林在糖尿病患者一级预防的获益与适宜人群选择 阿司匹林用于糖尿病患者一级预防剂量探讨观察性队列研究显示：糖尿病患者心血管危险因素控制越多，获益越大样本：共纳入26636例2型糖尿病患者，评估危险因素控制与CVD发病入院的关系主要终点：首次因CVD入院研究结果：糖尿病患者血糖、血脂、血压3中危险因素控制的越好，患者获益越大；3种危险因素均控制或血压和血脂控制的患者CVD发病率最低J Gen Intern Med.2013 May;28(5):691-7未控制危险因素仅控制A1C仅控制SBP仅控制LDL控制A1C/SBP控制A1C/LDL控制SBP/LDL3个危险因素均控制首次心血管事件入院/100

11、0患者-年发生率252015105018.211.19.610.310.96.17.216.9Steno-2研究显示：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率N Engl J Med 2008;358:580-91P50岁的男性或60岁的女性合并至少以下一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿 ）推荐小剂量阿司匹林作为一级预防2015ADA指南10年CVD风险10%(大部分男性50岁或女性60岁合并至少一项危险因素：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者Diabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57

12、目录 解析阿司匹林在心血管病一级预防中的质疑 糖尿病患者心血管病一级预防ABC策略 阿司匹林在糖尿病患者一级预防的获益与适宜人群选择 阿司匹林用于糖尿病患者一级预防剂量探讨剂量过低（81mg）导致糖尿病患者对阿司匹林的反应性下降Diabetes 56:30143019, 2007VerifyNow 阿司匹林检测显示，当阿司匹林剂量为81mg时，抵抗发生率最高，当糖尿病患者阿司匹林使用剂量增加时（81mg），阿司匹林抵抗发生率呈降低趋势。100mg阿司匹林对2型糖尿病患者血小板抑制作用最强J Thromb Haemost. 2012 Apr;10(4):639-46. n=121,健康人群25例

13、，2型糖尿病患者94例；糖尿病患者分为血糖控制不佳组（HbA1c10%糖尿病患者一级预防Diabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57小结患者心血管风险低是导致阿司匹林一级预防未获益的主要原因糖尿病患者心血管病预防应采取综合防治措施阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中具有重要作用，心血管高危人群是阿司匹林一级预防的适宜人群目前糖尿病患者阿司匹林的使用剂量仍应考虑低剂量，国内外指南一致推荐糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防阿司匹林肠溶片简短处方信息【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets

14、【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200

15、mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险：每天100mg。【不良反应】不良反应主要见于上下胃肠道不适，可能增加出血风险，过敏反应等。详见说明书。【禁忌】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水

16、杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；肝功能损害；合用阿司匹林和布洛芬应咨询医生；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血；低剂量阿司匹林减少尿酸清除，可诱发痛风。【药物分类】处方药【持证商】公司名称：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20