腹腔镜学习班肝囊肿

1、肝囊肿腹腔镜手术治疗相关问题右上腹胀痛2年余女性，59岁影像资料示右肝（、段）巨大囊性占位1210cm病例1病例2右上腹胀痛半年女性，57岁，影像资料示右后叶（段）巨大囊性占位1010cm肝囊肿5%15%的患者,由于囊肿逐渐增大,压迫肝脏及邻近脏器出现症状如腹胀不适、腹痛、腹部肿块、黄疸, 甚至可出现门脉高压症在正常人群中检出率为2.5%5%肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞,导致管腔内分泌物潴留所致肝囊肿治疗方法治疗目的 使囊肿减压以缓解症状 去除病灶，根治疾病，防止囊肿复发肝囊肿腹腔镜下开窗术超声引导下囊肿穿刺抽液术剖腹开窗术腹腔镜开窗引流术方法简单,创伤

2、小, 并发症发生率低,长期疗效好囊肿性质的选择对肝脏囊肿进行腹腔镜开窗引流术前,确定肝囊肿的性质很重要,因其治疗原则不同肿瘤性肝囊肿需进一步行肝脏局部切除或肝叶切除交通性、寄生虫、肿瘤性肝囊肿为单纯行腹腔镜开窗引流术的禁忌证在腹腔镜视野范围内位于肝表面的单纯性肝囊肿均可适用有症状、直径 5cm的肝囊肿,术前可根据影像学的检查,判断能否适用囊肿性质的选择无症状的肝囊肿通常不需手术囊肿部位的选择PLD 型(多发小囊肿散在肝脏各个部位) 认为是相对禁忌,或仅为姑息性治疗肝后部：、a 段的术野暴露不清,对囊壁进行充分处理的难度显著增高在腹腔镜视野范围内的位于肝表面的单发或多发的单纯性肝囊肿多囊肝病(P

3、LD) 型(大的多发性囊肿主要位于肝脏表面段)对于同时发现有深部囊肿的患者进行处理时,有时则会因深部包膜很难与深部的肝静脉和门静脉区别,而导致意外损伤腹腔镜处理囊肿的难易程度、手术能否顺利完成与部位有关Our experienceOur experienceOur experience术前注意事项肝包虫包虫囊液外溅污染可造成局部种植，严重的会引起过敏性休克甚至术中死亡术前有必要常规行血检包虫试验、CT 和B 超检查排除肝脓肿、巨大肝癌中心液化、肝内胆管囊性扩张症等疾病根据CT 检查，确定肝囊肿大小及位置，了解与周围血管、胆管和其他脏器的关系手术适应证有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿，直径5

4、 cm边缘性囊肿浅部囊壁离肝表面1 cm 以内囊肿不与胆管相通手术体位选择根据囊肿、部位选择病人体位及器械置入点通常于剑突下做一切口为主操作孔， 左或右锁骨中线肋缘及腋前线肋缘下分别做0.5cm 辅助切口段处，头高位段者，头高位段者，头高、左侧斜位术中注意事项1术中对囊肿进行判断1囊肿位于肝表面,常能见到突出于肝表面的囊肿壁,呈乳白色或灰黑色壁较薄的囊肿略呈透明状,透过囊壁隐约可以见到其内的液体,一般多为清亮透明若为金黄色或咖啡色,则可能含有胆汁或合并囊内出血,术者对此应有相应的思想准备术中对囊肿进行判断2找到囊肿的最薄处,穿刺抽取囊液,送细菌培养于囊壁上电灼一小孔,可见清亮的液体流出,囊肿塌

5、陷如囊肿大时,有时亦可见呈水柱涌出，用吸引器对准洞口持续吸引,待液体流尽后,用抓钳提起囊壁,用电凝钩、电凝剪或超声刀分离囊壁,开窗,充分引流囊壁应送组织检查术中注意事项2囊壁处理1若囊肿壁边缘有出血,可用电凝止血如有大血管出血,可用钛夹钳夹若切开囊肿时,发现囊液有胆汁,说明与胆道相通,应中转开腹对于巨大肝囊肿,当囊肿顶部切除后, 将腹腔镜伸至囊腔上方,甚至进入囊腔内,观察囊壁的情况如发现有结节,应取囊壁结节做活检,必要时送冰冻检查,以排除癌变，若确实癌变,则应立刻中转开腹,行囊肿切除或肝脏部分切除术中注意事项3囊壁处理2对于较大的肝囊肿,通常需要放置引流管,以观察术后短期内有无出血及胆漏术中还

6、可将大网膜填入腔内,用钛夹固定,以达到内引流、防止粘连、减少复发的目的术中注意事项4问 题1电凝过程中切勿损伤囊腔内较浅的胆管或血管，以防术后迟发性出血或胆漏位于肝膈顶部的囊肿，不一定能立即看到，轻压膈顶部肝组织，多数囊肿可暴露，吸去囊液后即可显露大部分囊腔，有利于手术的进行囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有发热、腹胀、腹痛等症状应放置引流胶管，也可用大网膜填入囊肿腔内引流腹腔镜肝囊肿开窗应遵循“浅表、低位、开放充分”的原则，去除囊肿顶部尽量足够大，约为囊肿直径的1/2 以上囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”，而仅仅是一个“面”囊壁切除时，超声刀使用效果明

7、显优于普通电刀，采用5mm 超声刀慢凝、圆弧形连续切除囊肿顶部囊壁， 较少发生止血困难的情况问 题2如囊肿间分隔，应尽量贯通其内分隔形成大囊腔一并引流开窗时尽可能远离肝门和胆管结构，避免盲目大块电凝及电灼，防止胆漏及出血问 题3问 题4用电剪切除和分离囊壁有其独有的优点剪刀接上电凝后微张剪刀即可电切,遇到难以电切的组织时可以剪开,如遇血管或其他重要组织不能确认时还可用电剪撑开分离需要取部分囊壁做病理活检时应用剪刀剪下适当大小的组织,尽量不用电凝或电切,防止活检组织被烧灼复发原因(1)囊肿开窗过小,引流不畅,尤其对于壁厚的囊肿切开后不能最大限度的切除囊肿顶部,囊壁切面与腹膜、膈肌粘连等导致复发有

8、关本组2例位于段复发,该部位的囊肿本身很容易与膈肌粘连，腹腔镜器械有时很难触及靠近内侧的某些部位, 囊壁切除不够,开窗过小,术后很容易再次与膈肌粘连而导致复发(2)术中遗留或深部小囊肿(3)残余囊壁的处理不当预防和减少囊肿术后复发(1)囊肿开窗应够大, 最好能将囊壁顶部全部除去,以避免术后发生粘连,囊腔闭塞( 2)术中仔细检查,对多发囊肿或深部囊肿避免遗漏,有条件者可于术中行腹腔镜超声检查( 3)较大囊腔可用大网膜填塞本组2例复发,原因主要是肝囊肿位于膈面,手术结束后,膈面与创面再次粘连,导致复发。这种情况下建议将大网膜填塞进囊肿内小结在肝囊性病变中,腹腔镜技术对于其诊断和治疗具有明显优势非寄

9、生虫性肝囊肿,包括伴有症状的巨大孤立型或多发单纯性肝囊肿,多囊肝病中的型,有显著疗效腹腔镜肝囊肿开窗引流术有一定的适应范围,但其良好的手术效果,术后低并发症发生率和低复发率, 快速的恢复谢谢病例2右上腹胀痛半年女性，57岁，影像资料示右后叶（段）巨大囊性占位1010cm肝囊肿治疗方法治疗目的 使囊肿减压以缓解症状 去除病灶，根治疾病，防止囊肿复发肝囊肿腹腔镜下开窗术超声引导下囊肿穿刺抽液术剖腹开窗术腹腔镜开窗引流术方法简单,创伤小, 并发症发生率低,长期疗效好手术适应证有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿，直径5 cm边缘性囊肿浅部囊壁离肝表面1 cm 以内囊肿不与胆管相通囊壁处理2对于较大的肝囊肿,通常需要放置引流管,以观察术后短期内有无出血及胆漏术中还可将大网膜填入腔内,用钛夹固定,以达到内引流、防止粘连、减少复发的目的术中注意事项4问 题1电凝过程中切勿损伤囊腔内较浅的胆管或血管，以防术后迟发性出血或胆漏位于肝膈顶部的囊肿，不一定能立即看到，轻压膈顶部肝组织，多数囊肿可暴露，吸去囊液后即可显露大部分囊腔，有利于手术的进行囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有发热、腹胀