第六章 新生儿与新生儿疾病 第六节 新生儿颅内出血

1、目录 作者 ： 单位 ： 第六章 新生儿与新生儿疾病新生儿颅内出血第六节重点难点熟悉了解掌握新生儿颅内出血的临床表现新生儿颅内出血的临床分类新生儿颅内出血的病因和治疗 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防儿科学（第9版）病 因 早产 缺血缺氧 损伤性（以产伤为主） 其他 儿科学（第9版）早 产32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺 氧出 血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉儿科学（第9版）儿

2、科学（第9版）缺血缺氧窒息缺氧血管内压低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压儿科学（第9版） 产伤 其他 胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压 高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤频繁操作： 头皮静脉穿刺 吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当 损伤性儿科学（第9版） 胎儿过大产程延长胎位不正 胎儿头部 过分受压儿科学（第9版） 胎头吸引 臀牵引 急 产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血 产钳助产儿科学（第9版）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟

3、其他出血性疾病母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物 不适当输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖钙、甘露醇等）毛细血管破裂 其 他儿科学（第9版）神志改变 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征 凝视、斜视、眼球震颤瞳孔 不对称、对光反应迟钝或消失肌张力 增高、减弱或消失其他 不明原因苍白、黄疸、贫血常见症状和体征儿科学（第9版） 分 型 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬脑膜下出血小脑出血 儿科学（第9版） 脑室周围-脑室内出血 PVH-IVH periventricular-intrave

4、ntricular hemorrhage 级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级儿科学（第9版）级 级级级儿科学（第9版）18主要发生于GA32周、BW1500g早产儿，GA愈小、BW愈低，发病率愈高出血发生时间50%在生后24h，90% 在72h仅少数发病较晚预后 级级绝大部分预后良好 级级出血者死亡率较高，幸存者常合 并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍等神经系统后遗症临床特点儿科学（第9版）头颅B超A.左矢状切面 B.右矢状切面 室管膜下出血，双侧室管膜下强回声光团（箭头） 儿科学（第9版）头颅B超脑室内

5、出血伴室管膜下出血左矢状切面：室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张儿科学（第9版）头颅B超 脑室内出血伴脑室扩张冠状切面 ： 双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显儿科学（第9版）头颅B超脑室内、脑实质出血 冠状切面：右侧脑室内出血（箭头）破入临近脑实质右颞-枕叶脑实质出血（箭头）儿科学（第9版）头颅CT室管膜下（箭头）侧脑室体部出血（箭头）室管膜下出血（箭头）儿科学（第9版）头颅CT 侧脑室积血（箭头） 左侧脑室旁脑实质小血肿（箭头） 右室管膜下出血（箭头） 脑室内出血（箭头） 脑室扩大（箭头）儿科学（第9版）头颅CT脑室内出血、脑室扩大儿科学（第9版）primary s

6、ubarachoid hemorrhage儿科学（第9版） 出血原发部位在蛛网膜下腔内，是新生儿颅内出血中较常见一种类型病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力异常等轻的神经系统表现，多于1周内恢复正常部分生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常 预后 大多数良好，极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水 临床特点儿科学（第9版）头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描：示蛛网膜下腔 （E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦儿科学（第9版）头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影，蛛网膜下腔出血（箭头所示），大脑弥漫性水

7、肿儿科学（第9版） 脑实质出血 IPH intraparenchymal hemorrhage常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致。出血部位、量不同，临床表现及预后而异。少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等脑干症状。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。儿科学（第9版）头颅B超脑实质出血冠状切面：双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位脑实质出血（箭头）儿科学（第9版）32HIE并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿 头颅CT儿科学（第9版）右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿 （箭头）头颅CT儿

8、科学（第9版）弥漫性皮层下出血（箭头）基底节出血（箭头） 弥漫性水肿头颅MRI儿科学（第9版）35硬脑膜下出血 SDHsubdural hemorrhage硬脑膜下腔（红箭头所示）儿科学（第9版）临床特点是产伤性颅内出血中最常见的类型多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血出血量少，无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状、出生后数小时死亡儿科学（第9版）头颅B超硬脑膜下出血冠状切面：右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形

9、（箭头） 右侧硬脑膜下大量出血儿科学（第9版）头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）儿科学（第9版）头颅MRI生后3d生后17d儿科学（第9版） 小脑出血 CHcerebellar hemorrhage 包括 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂儿科学（第9版）多见于GA32周、BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡临床特点儿科学（第9版）头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头） 冠状切面矢状切面

10、儿科学（第9版）头颅MRI：可见小脑出血头颅CT：提示小脑出血儿科学（第9版）诊断病史、症状、体征 提供诊断线索头颅B超、CT、MRI 确诊儿科学（第9版）头颅B超 无创、价廉、床边操作、连续进行 对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性 诊断手段首选 出生后尽早进行，1周后动态监测儿科学（第9版）CT 有助于了解颅内出血类型 最适检查时间为生后25天儿科学（第9版）MRI 分辨率高，无X线辐射损伤 轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示颅后窝 及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。儿科学（第9版）脑脊液检查 需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进

11、行 镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、 糖含量降低，510天最明显 乳酸含量低儿科学（第9版） 支持疗法 止血 控制惊厥 降低颅内压 治疗脑积水治 疗儿科学（第9版）支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH维持正常的渗透压及灌注压儿科学（第9版）止 血维生素K1 5mg/d 维生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125g/d儿科学（第9版）控制惊厥首选 苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg 1224小时后给维持量，为5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量0.305

12、mg/kg，静滴 注意 两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用儿科学（第9版） 降低颅内压 颅内高压症状速尿 每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注 中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇 每次0.250.5g/kg，每日23次，静注儿科学（第9版）治疗脑积水 减少脑脊液 乙酰唑胺 50100mg/（kgd），分34次口服 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺， 每日或隔日1次，总疗程2周至1个月， 防止粘连和脑积水（此法尚存争议） 梗阻性脑积水：脑室外引流，以缓解脑室内压力 顶骨帽状腱膜下埋置储液器（Ommaya reservoir） 脑室-腹腔分流术儿科学（第9版）预 后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿 脑实质大量出血严重慢性缺氧、级PVH-IVH死亡率高，存活者留有神经系统后遗症预后差!儿科学（第9版） 预 防 加强孕妇保健工作，提高产科技术减