消化性溃疡 (2)

1、消化性溃疡消化性溃疡教学目标：教学目标：知识目标：知识目标： 1 1、掌握消化性溃疡的临床表现、并掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断和防治原则。发症、诊断和防治原则。 2 2、熟悉消化性溃疡的病因和发病机熟悉消化性溃疡的病因和发病机理，以及鉴别诊断理，以及鉴别诊断能力目标：能力目标：具有对本病诊断及治疗的能力具有对本病诊断及治疗的能力素质目标：素质目标： 培养临床诊疗思维、良好的医德医培养临床诊疗思维、良好的医德医风，严谨的工作态度风，严谨的工作态度简要病例：男性，简要病例：男性，7575岁。间断上腹痛岁。间断上腹痛1010余年，余年，加重加重2 2周，呕血、黑便周，呕血、黑便6h6h。

2、现病史现病史：1010余年前开始无明显诱因余年前开始无明显诱因间断上腹间断上腹胀痛胀痛，餐后半小时明显餐后半小时明显，持续持续2 23h3h，可，可自行缓解。自行缓解。2 2周来加重，纳差，服中药后周来加重，纳差，服中药后无效。无效。6h6h前突觉上腹胀、恶心、头晕，先前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解后两次解柏油样便柏油样便，共约，共约700g700g，并，并呕吐咖呕吐咖啡样液啡样液1 1次，约次，约200ml200ml，此后，此后心悸、头晕、心悸、头晕、出冷汗出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下素二便正常，睡眠好，自觉近期

3、体重略下降。降。既往史既往史：既往：既往3030年前查体时发现肝功能异常，年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。药物过敏史，无烟酒嗜好。 消化性溃疡消化性溃疡泛指泛指胃肠道黏膜胃肠道黏膜在某在某种情况下种情况下被胃酸被胃酸/ /胃蛋白酶消化胃蛋白酶消化所造所造成的溃疡成的溃疡胃溃疡（胃溃疡（GUGU）和和十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DUDU）最常见最常见，故一般所谓的消化性溃疡，故一般所谓的消化性溃疡是指是指GUGU和和DUDU。溃疡溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。同与糜烂。病

4、因病因幽门螺杆菌幽门螺杆菌NSAIDNSAID胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶其他其他黏液、碳酸氢盐屏障黏液、碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流、细胞更新黏膜血流、细胞更新前列腺素前列腺素DUDU多见多见GUGU多见多见一、幽门螺杆菌一、幽门螺杆菌罗宾罗宾-华伦华伦(RobinWarren)巴里巴里-马歇尔马歇尔(BarryMarshall)1 1、HPHP附着黏液层附着黏液层-穿过黏液穿过黏液- -定居上皮细胞表面定居上皮细胞表面-产生氨、产生氨、空泡毒素空泡毒素-诱发机体自身免疫反诱发机体自身免疫反应应-溃疡溃疡2 2、HPHP引起胃酸分泌增多引起胃酸分泌增多+ +黏膜屏黏膜屏障受损障受损-

5、胃酸腐蚀黏膜胃酸腐蚀黏膜二、二、NSAIDNSAID抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（COXCOX）花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素COXCOX前列腺素：增加黏液、碳酸氢盐分泌前列腺素：增加黏液、碳酸氢盐分泌 促进黏膜血流增多等促进黏膜血流增多等三、胃酸、胃蛋白酶三、胃酸、胃蛋白酶自身消化自身消化-在溃疡形成中起在溃疡形成中起决定作用决定作用在正常黏膜防御和修复功能被破坏时在正常黏膜防御和修复功能被破坏时发生发生四、遗传因素四、遗传因素五、胃十二指肠运动异常五、胃十二指肠运动异常六、应激和心理因素六、应激和心理因素七、其他：七、其他：1.1.吸烟：吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；增加胃酸、胃蛋白酶

6、分泌； 抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。约肌张力；影响前列腺素的合成。2.2.饮食饮食: :酒、茶、咖啡酒、茶、咖啡临床表现临床表现一、症状：规律性上腹胀痛或钝痛，一、症状：规律性上腹胀痛或钝痛，有时有剧痛（不典型）有时有剧痛（不典型）特点：特点：慢性反复慢性反复发作发作具有周期性、具有周期性、季节性季节性疼痛有疼痛有节律性节律性GU:进食进食疼痛疼痛缓解，剑突下正中、偏左缓解，剑突下正中、偏左DU:进食进食缓解缓解疼痛，上腹正中、偏右疼痛，上腹正中、偏右二、体征二、体征：（缺乏特异性）：（缺乏特异性）上腹部轻压痛，上腹部轻压痛，GUG

7、U偏左，偏左，DUDU偏右偏右消瘦消瘦贫血贫血 三、特殊类型溃疡三、特殊类型溃疡（1 1）无症状型溃疡、老年无症状型溃疡、老年人消化性溃疡人消化性溃疡（2 2）幽门管溃疡幽门管溃疡（3 3）球后溃疡球后溃疡 （4 4）复合性溃疡复合性溃疡（5 5）巨大溃疡巨大溃疡（6 6）应激性溃疡应激性溃疡四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查1 1、胃镜检查和黏膜活检胃镜检查和黏膜活检-确诊首选确诊首选o内镜下溃疡多呈内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形圆形或椭圆形，底部平底部平整整，覆盖覆盖有有白色或灰白色苔膜白色或灰白色苔膜，边缘整边缘整齐齐，周围黏膜充血，水肿周围黏膜充血，水肿。内镜下溃疡可分为活动期、愈合

8、期、瘢痕期十二指肠溃疡十二指肠溃疡活动期活动期 十二指肠溃疡十二指肠溃疡愈合期愈合期 十二指肠溃疡十二指肠溃疡瘢痕期瘢痕期2 2、X X线钡餐检查线钡餐检查 直接征象直接征象：即：即龛影龛影 间接征象间接征象：如胃大弯侧痉挛性切迹、：如胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。十二指肠球部激惹及球部畸形等。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。3.3.幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 侵入性：胃镜钳取活组织检查。侵入性：胃镜钳取活组织检查。 非侵入性：非侵入性：1313C C或或1414C C尿素呼气试验。尿素呼气试验。4.4.胃液分析胃液分析 目前主要用于胃泌素

9、瘤的辅助诊断。目前主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。诊断诊断1.1.病史与主要症状病史与主要症状可作出初步诊断可作出初步诊断2.2.胃镜检查和黏膜活检胃镜检查和黏膜活检可以可以确诊确诊3.3.X X线钡餐检查线钡餐检查：80%80%90%90%有阳性发现。有阳性发现。直接征象直接征象：溃疡龛影：溃疡龛影可可确诊确诊间接征象：激惹、变形、胃大弯侧间接征象：激惹、变形、胃大弯侧痉孪性切迹不能作为确诊依据痉孪性切迹不能作为确诊依据鉴别诊断鉴别诊断1 1、胃癌：、胃癌：1 1、溃疡形状不规、溃疡形状不规则，较大则，较大2 2、底凹凸不平，、底凹凸不平，苔污秽苔污秽3 3、边缘呈结节状、边缘呈结节状隆起隆起4

10、 4、周围皱襞中断、周围皱襞中断5 5、胃壁僵硬、蠕、胃壁僵硬、蠕动减弱（动减弱（X X线钡餐）线钡餐）6 6、内镜活检确诊内镜活检确诊2. 2. 功能性消化不良：功能性消化不良：胃镜胃镜3. 3. 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症： 腹部腹部B B超超4. 4. 胃泌素瘤：胃泌素瘤： 血清胃泌素水平增高血清胃泌素水平增高 胃酸分泌显著增多胃酸分泌显著增多并发症并发症1. 1. 上消化道出血：上消化道出血： PUPU最常见最常见的一种并发症，的一种并发症，DUDU比比GUGU发生率高发生率高表现为呕血、黑便、周围循环衰竭、表现为呕血、黑便、周围循环衰竭、心悸、头昏、软弱无力，急诊内镜检心

11、悸、头昏、软弱无力，急诊内镜检查可明确出血原因、部位。查可明确出血原因、部位。2. 2. 穿孔：穿孔：PUPU穿孔引起三种后果：穿孔引起三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）穿孔）- -前壁，急性前壁，急性溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）肝、胰、脾等（穿透性溃疡）- -后壁，后壁，慢性、亚急性慢性、亚急性溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10%10%。3.幽门梗阻幽门梗阻4.癌变癌变DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃

12、疡引起暂时性暂时性-炎症水肿和炎症水肿和幽门平滑肌痉挛幽门平滑肌痉挛持久性持久性-瘢痕收缩瘢痕收缩1.1.GU-1%GU-1%可癌变可癌变 DU-DU-否否2.2.长期，慢性长期，慢性GUGU病史，病史，年龄在年龄在4545岁以上，症岁以上，症状顽固不愈状顽固不愈治疗治疗消除病因消除病因控制症状控制症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症治疗目的治疗目的/ /原则原则一、一般治疗一、一般治疗生活规律生活规律，工作劳逸结合，避免过劳，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺，定时进餐，避免对胃有刺激

13、的食物和药物激的食物和药物戒烟酒戒烟酒二、药物治疗二、药物治疗1 1、根除幽门螺杆菌：、根除幽门螺杆菌：三联疗法：三联疗法：质子泵抑制剂质子泵抑制剂+ +二种抗生素二种抗生素/ /铋铋剂剂+ +二种抗生素二种抗生素，疗程为一周或两周，疗程为一周或两周（1 1）PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素 + +甲硝唑甲硝唑（2 2）枸橼酸铋钾）枸橼酸铋钾+ +阿莫西林阿莫西林+ +甲硝唑甲硝唑四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素2 2、抗酸分泌的药物、抗酸分泌的药物 H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：西咪替丁、西咪替丁、雷尼替丁雷尼替丁及及 法莫替丁法莫替丁等等 质子泵

14、抑制剂：质子泵抑制剂：奥美拉唑奥美拉唑、兰索拉唑及、兰索拉唑及 潘托拉唑等潘托拉唑等3.3.保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物4. 4. 外科治疗外科治疗 手术适应证：手术适应证： 大量出血大量出血经内科治疗无效经内科治疗无效 急性急性穿孔穿孔 瘢痕性瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻 顽固性或难治性溃疡顽固性或难治性溃疡 GU GU疑有疑有恶变恶变简要病例：男性，简要病例：男性，7575岁。间断上腹痛岁。间断上腹痛1010余年，余年，加重加重2 2周，呕血、黑便周，呕血、黑便6h6h。 现病史现病史：1010余年前开始无明显诱因余年前开始无明显诱因间断上腹间断上腹胀痛胀痛，餐后半小时明显餐后半小时明显，持续持续2 23h3h，可，可自行缓解。自行缓解。2 2周来加重，纳差，服中药后周来加重，纳差，服中药后无效。无效。6h6h前突觉上腹胀、恶心、头晕，先前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解后两次解柏油样便柏油样便，共约，共约700g700g，并，并