张廷模讲座课件内容42-48

1、第42 讲 利水渗湿药概述 利水退肿药概述 利水退肿药：茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁（一）第43 讲 利水退肿药：薏苡仁（二） 利尿通淋药概述 利尿通淋药：车前子、滑石、木通、通草、石韦、海金沙、萆薢第44 讲 利湿退黄药概述 利湿退黄药：茵陈蒿、金钱草、虎杖 温里药概述第45 讲 温里药：附子、干姜、肉桂、吴茱萸第46 讲 温里药：小茴香、丁香、高良姜、花椒、胡椒、荜茇、荜澄茄 行气药概述 行气药：橘皮第47 讲 行气药：青皮、枳实、木香、沉香、乌药、荔枝核、香附、佛手、香橼、川楝子、青木香第48 讲 行气药：薤白、柿蒂 消食药概述 消食药：山楂、神曲、麦芽、谷芽42  第十

2、二章 利水渗水药       下面介绍第十二章，利水渗水药。什么叫利水渗湿药呢？教科书上就是说以通利小便，排出水湿为主要功效，常用于治疗水湿病证的药物称为利水渗湿药。在这类药的名称里面呢，就涉及到了水和湿的问题，这就是我们前面曾经提到的，一般认为湿是邪气六淫之一。它可以外感，也可以内生。当湿邪散漫无形的时候，常常称为湿。凝聚有形了，那么称为水。就是说水与湿是同类的邪气，所以就有“湿为水之渐，水为湿之积”的这种说法。那么利水渗湿呢，它的本意就是说对于有形的积水，直接通过通利小便，让它排出来，习惯上把它称为利尿。那么对于无形的这

3、种湿邪，让它慢慢的渗透，最后由分散的集中以后才能排出体外，也是通过小便。所以这一类药实际就是中药当中的利尿的药。有的认为这个利水和渗湿呢，渗湿可能作用要平和一些；利水相对于渗湿来说，作用可能要稍强一点。实际这个意义并不是很大，也不必要完全这样去区分。其实这一类的药严格的讲，有必要把它加以改变，就叫做利湿药，这是最准确的。因为不管水与湿它都是指的同一种邪气，那么从六淫这个角度来讲，它本身称为湿邪，所以它是针对的湿邪一类的药物。可能有人就会讲，为什么前面的清热药不叫泻火药？那么这个火呢，是作为六淫当中的一种邪气。我们前面学了清热药，前面的四类它可以说是泻火的，它是针对邪气的。后面的虚热，清虚热药，

4、它不是针对邪气的，但是它也是一类热证，虚热证。所以真正说清热泻火两者比较起来呢，清热就更加准确，泻火它包括不了清虚热。或者说对清虚热来讲，这一点它没有邪气，火本身是六淫的一种邪气。那么在这个利水渗湿药，本身湿是常用的风寒暑湿燥火（之一），针对的这一类湿邪引起的病证，（使湿邪）从小便排出，就是中药当中的利尿药。这个更加和六淫有一个呼应的关系，这是其一。其二，我们这个中药学各论当中学的任何的一类药，它这一类药的标题叫什么，以后的每一味药它基本上都可以用这类药的名称来表述它的主要功效。比如说第一章，解表药，从开始的第一味，到最后我们要介绍的，它基本功效就说是解表它完全可以。那么发散风寒药，每一味药都

5、可以发散风寒，就作为主要功效。那么这个发散风热药每一味药它的主要功效都发散风热，依次类推，一直到我们第二十章以前的前面的几章，包括以后要学的章或者节的名称，它就可以作为每一味药的功效。但是这一章的药，能够把功效，第一功效用利水渗湿来表述的非常少，常用的就那么三、四味药。所以这个就是前后不协调，前后不吻合。所以从这两个方面来讲呢，这一类药就（应）把它叫做利湿药。因为这一章以后的每一味药，你说它有利湿作用，不会有不同的看法。如果你说每一味药都是利水渗湿的，那可能就有人不同意，而且事实上也没有这样做。所以这个提出（来）值得讨论，今后对这个章名，这一类的药是不是需要改变的问题。当然我们在没改之前仍然把

6、它叫做利水渗湿药，其实改不改它的本质上是一致的。另外这一章的药呢，根据它主要功效的不同，分了三节，也就是三类。第一节，利水退肿药，利水消肿药；第二类呢，利尿通淋药；第三类呢，利湿退黄药。它每一节的情况不一样，这是在含义当中我们简单就作这样的说明。       这一类药的功效主治，它可以把三类的合并起来。这个内容比较简单，所以我们就还是在这一章的概述当中总的一次性的可以介绍。这一章药物的功效，主要就是有三种，就是和后面的三节是互相对应的。这一章药物的第一种功效呢，就是叫利水退肿，也可以叫利水消肿，或者叫利尿退肿，利水消肿，或者

7、简称利水利尿都可以。需要说明的，在这一节药物当中，有一部分药它习惯上不用利水退肿或者利水消肿来表述它们的主要功效，就称为利水渗湿，这个就是狭义的利水渗湿。怎样的药习惯上叫做利水渗湿呢？就是以淡味为主，或者说它的药味甘淡，这些药物，就是按照传统对它药味的标定，都是以淡味为主的，或者甘淡并提的。就是为了符合前面五味的理论当中的淡味能渗能利。所以在功效里面，要说它第一功效就是利水渗湿，或者渗湿利水，它首先是淡味的药。由于淡味不是一个独立的药味，是甘味的余味，常常甘淡并提。所以在淡的前面加上一个甘，实际重点在淡，因为淡附于甘。这是从药味来说。第二，这类的药一般药性都比较平和，有的就是微微有一点偏寒凉，

8、但总体上是比较平性的。第三，这类的药物也是主要的特征，临床应用非常广泛，几乎可以用于所有与水湿有关的病证。凡是与水湿有关的病证，这样的药物都可以广泛的选择使用。这样的药习惯上才把它称为利水渗湿，那么就是下面要学的茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁，这样少数的几味药。它之所以能广泛使用，它利尿作用比较明显，同时药性也比较平和。如果它的药性不平和，偏向性很大，要不就适合于寒证，要不就适合于热证，它的广泛性就不会那么突出。所以在这个第一节的药物里面，那个甘淡的药物临床应用广泛的，药性比较平和的少数几味药把它称为利水渗湿药，也是我们在第一节里面要重点介绍的。所以第一，利水退肿里面，包括了几味狭义的利水渗湿的药物

9、。之所以是狭义，是因为它具有我刚才说的那样一些特征。不是凡是利尿都可以称为利水渗湿，这是说明的一个问题。第二个问题，我们在第一节药里面的药物，它的主治，刚才才讲了，利水渗湿的这几味的药，它主治非常广泛，就是我们书上在含义当中说的，常用于治疗水湿病证。不管什么病证，只要它的病因里面与水湿有关，包括小便不利，水肿，痰饮，或者淋证，湿热黄疸，湿热疮疹，湿热痹证，湿热带下，或者说普通的白带过多，或者湿疮湿疹，这样的一些与水湿有关的，这一类的药都可以使用，所以它的主治证很广泛。那么这个功效写为利水退肿的，往往它的适应证就并不广泛。在临床上一般，或者说主要就用于水肿。其他的水湿病证不常用，也就不重要。&#

10、160;      在我们这第一节里面，尽管标题叫做利水退肿药，但是功效也是利水退肿，主要也是治疗水肿的。在我们这一节里面，我们书上收载的一些药物都是非常次要的药物，一般不介绍。那么要介绍的就是一个香加皮，香加皮其实完全可以在五加皮里面就一笔带过，不再介绍了。这样子下来就出现了一个问题，这一节的药物叫利水退肿药，下面没有一味是真正利水退肿的代表药。常用的利水退肿的药全部分散在其他章节，比如说第一章里面的麻黄、香薷；泻下药当中的什么商陆、牵牛子，这些都是比较典型的。以后比如说黄芪、白术，什么桑白皮、葶苈子等等，它分散到了完全不同的章节里

11、面。这些反而还是临床治疗水肿很重要的，很常用的，有代表性的利水退肿药。所以我们这一章第一节，虽然叫利水退肿药，实际上我们要学的利水退肿药几乎没有。实际上学了几味利水渗湿的，利水渗湿的药可以利水退肿，但它更广泛。这是第一种功效。那么第二种功效呢，就是利尿通淋，也可以叫利湿通淋，是通过清利湿热来缓解或者消除湿热淋证。那么这个湿热淋证呢，是中医学当中的一个特殊的病名，或者一个病证名称。它的临床表现是以尿频，小便比较频繁，尿急。有便意的时候，小便有便意的时候就很难忍耐，不能坚持，马上就要小便，尿急，急迫，而且尿道灼热，疼痛，有的淋漓不畅。比较重的还兼有发热，全身发热，发烧，腰痛，腹部坠胀疼痛等等这样一

12、些症状，也就是相当于现代医学上的尿路感染，急性的尿路感染，肾盂肾炎，尿道炎，膀胱炎，甚至于包括男性的前列腺的一些炎症，如果表现出了这个尿频尿急，或者淋涩疼痛，或者尿路的结石，尿结石，膀胱结石，这些都属于淋证的范畴。它不是西医的淋病，淋病是一种性病，这（是）要把它区别开来的。这个利尿通淋，或者利湿通淋，主要治疗的是湿热淋证。所以我们现在大致知道湿热淋证的临床表现，书上也有，因为今后是专门的一个病证，还需要进一步的学习。这是第二种情况。那么第三种情况也就是第三节，利湿退黄。是通过清利湿热加消退黄疸，或者加利胆退黄。所以这个利湿退黄的药，实际上是清利湿热和利胆退黄的一个简称。这一类的药，它往往可以广

13、泛的用于多种湿热证，用来清利湿热。加上了利胆退黄，当然对湿热黄疸更为适合，更为多用。所以有的黄疸不是湿热，或者是寒湿，或者是湿浊偏盛，这一类的药还是可以用。因为它利胆退黄是一个专门的功效，主要取它的利胆退黄的功效，加上它除湿的功效，所以它可以和一些温性的药配伍在一起。整个这个方表现为它可以消除寒湿，又利胆退黄，所以对寒湿黄疸它也是能用的。所以这个利胆退黄和清利湿热是相关的，但是又是可以区别开来的，这种功效，治疗的是湿热黄疸。湿热黄疸我们原来已经讲过了，它是以皮肤、爪甲、巩膜发黄，小便黄赤，短少，主要就认为是湿热薰蒸了肝胆，胆汁外溢于肌肤这样子导致的一类病证。主要就有这三方面的功效和相应的适应证

14、。第一个方面要特殊一些，所以就要更加认真的理解和记忆。这是关于这一类的药的功效问题，主治也是刚才就谈到了。       第三个问题，性能特点。利水渗湿药的性能特点呢，那也要分开来介绍，每一节它们有自己不同的性能特点。第一节这个利水退肿药，那利水退肿药当中的利水渗湿药，它的药性平性或者偏于微寒，就是我刚才说的比较平和，它主要是偏于平性的。那么典型的利水退肿药呢，它的药性没有规律性，典型的利水退肿药它可能是平性，可能是温性，可能是寒性。比如说我们前面学过的利水退肿药，麻黄、香薷、五加皮这些就是温性的；什么商陆这些就是寒性的；今后

15、学黄芪偏于平性的。所以典型的利水退肿药的药性没有规律性，这个就要特殊的加以记忆。那么这个利水退肿药的归经，主要是肾和膀胱。因为肾主水，膀胱有气化的功能，膀胱气化就小便能够正常的排出。所以这个小便不利主要是肾主水和膀胱的气化功能失常的，所以是以肾与膀胱为主的。但是水液在体内的代谢除了肾与膀胱以外，比如说脾主运化，肺为水之上源，三焦是水的通道，小肠的分清别浊，与水的代谢都有关系。所以历代以来，利水退肿的药物它的归经往往分岐比较大，因为与利水相关的脏腑太多。在我们这一节的药物里面，我们目前是以肾与膀胱为主的。在其他的一些书上，可能往往还有不同的标定方法，这个定位，因为涉及其他的一些理论，所以这个归经

16、存在分岐。这是利水退肿药的性能特点。       第二节的药物，利尿通淋药。这一类的药物呢，它既是利尿的药，又是清热的药，它治疗的是湿热证。所以第二节药的药性都是偏寒性的，它的药味最有意义的是苦味。苦能清泻，因为它本身就是清热药。但是习惯上呢，和前面我们讲清热解毒药的那个情况比较相似。这个利尿通淋药呢，前人还比较重视它的真实滋味，所以常常分为苦寒的利尿通淋药和甘寒的利尿通淋药。那么苦寒的呢，它本身就有一点苦味，也表示它苦能清泻。那么甘寒的呢，它本身没有苦味，这类的药呢，也是作用比较平和，或者用量可以偏大一点，一般也不会出现明

17、显的不良反应。所以这个甘，它不是补虚的意思，和清热解毒一样，没有很特殊的含义，主要是从真实滋味来考虑的，这个是性味。归经，那么这个湿热淋证要按照中医的理论呢，主要是湿热下注膀胱，影响了膀胱的气化功能，而出现的一系列的症状。所以这个利尿通淋药的归经，主要在膀胱，这个比较有规律，分岐不大。但是这个利尿通淋药当中呢，有少数的药物，它的利尿作用还相当强，有的时候也可以把它作为利水渗湿，或者利水退肿的药物来使用。像这样的药物它的归经也就比较广泛，就并不那么单一，比如说像车前子这一类的。       第三节的药物，利湿退黄药。那么它治疗

18、的湿热黄疸，这类药它和第二节的药一样，既是利尿药，同时又是清热药。所以它也是寒性的药。所以第二节、第三节，药性都是偏寒。那药味呢，也是以苦为主。当然有的没有苦味的前人也是用甘味来表示。归经和第二节不一样，它主要在肝胆，因为它治疗的是湿热黄疸，湿热薰蒸肝胆为主要病机。所以这个就是这一章药物的性能特点，要分这三节，把它不同的表述。那么第二节、第三节这个规律性很强，第一节呢，是由利水渗湿药那几味药有一定的规律性，利水退肿药的药性完全没有规律，可以是寒性，可以是温性，可以是平性的。这个归经呢，理论上来讲主要是肾与膀胱，但是历代的本草并没有严格按照这个原则，所以出现了很多分岐现象，我们应该正确的对待。这

19、是关于性能特点的问题。       第四个，关于配伍应用。也是一个寒热虚实，主要是针对的利水渗湿药。其他的比如说黄疸可能也有一点意义，水肿就都是（如此）。有寒的它可以配伍温里的药，甚至于阳虚的寒，还可以用温补的药，都是一个寒，配温性的药。热很重的，或者有热的有些病证，还可以配伍其他的清热药，增强清热效果。虚的，比如说水肿，可以气虚，可以阳虚，分别这个气虚、阳虚的不同，当然也有不同的脏腑（可）作相应的配伍。当然阴虚水肿也是有的，那相对少一些。血虚关系可能不太大。所以这个（是）考虑虚。那么实，它本身就是针对湿邪的，湿邪偏盛，它还

20、可以配伍其他的除湿药。比如说逐水药，燥湿药，化湿药，同类的除湿的药，它们也是，可以从湿这个角度（配伍）。另外就是这个气机阻滞，就像芳香化湿药一样，还可以适当的配伍行气的药等等。它总体来说，也就是一个寒热虚实。另外呢，也根据一些症状，比如说它治疗的水湿病证，比如说是痰饮的，那还可以配伍化痰的药。那么如果是腹泻的，还可以配伍其他的一些止泻方面的药物，除湿止泻的药物。就是我们上次说的一个寒热虚实，一个主治证的一个症状，主要的症状，可以配伍和其他很多的那类不同的药。比如说淋证，有出血的，配伍一点止血的药，这都是针对症状，所以这个原则是不变的。     

21、  最后一个，使用注意。使用注意呢，还是适合于那三个方面。比如说因证选药，根据不同的水湿病证，选适合的利水渗湿药。如果是水肿，那主要选利水退肿的药。如果是淋证，选利尿通淋的。黄疸，那么选利湿退黄的。这个是因证选药的主要的内容。另外一个，也有这个三因制宜的问题，比如说这个湿浊比较重的季节，或者地区，或者人，这类的药用量可以稍重一点。那么比如说干燥的，或者平素阴津亏耗的这些人用的时候量就小一点。另外中病即止，也就是不要过于的分利，也是会伤阴津的。它原则上对于中病即止也有一定的内容可以阐述。       最后就

22、是病证禁忌。那么这类的药呢，是用于湿邪的，湿和津液是相对的。在生理的情况下，它就是津液，在病理的情况下，它就是湿浊，就是水湿。在没有水湿的情况下，过用了，那伤的是津液。如果平时津液已经耗伤，要用这一类的药，那就是要谨慎一些。所以它这个病证禁忌也就是伤津的，要慎用，这是为主的。另外，药材本身它的使用注意没有什么典型，就不要求，还是按照这么一个框架，这么一个思路，这样子大家容易学习和记忆。这个就是这一章药的概述的五个问题。       第一节 利水退肿药      &#

23、160;第一节呢，利水退肿，其实有关的内容我们前面全部讲了，利水退肿。虽然这一节的药称为利水退肿，但是功效称为利水退肿的只有后面的一些药。这些药根据教学大纲，都不要求，因为很次要。什么冬瓜皮、玉米须、葫芦这些，都是常见之物，有的就是药食两用，所以不要求，大家知道。那么像什么泽漆，有一定的毒性，蝼蛄，这都是动物药，临床使用并不广泛，所以都没有要求。为了说明这一类药里面利水退肿主要用于水肿的，就有一个香加皮。香加皮其实我们今天上午讲五加皮的（时候）已经全面对照了，不需要再讲。所以真正在这一节的利水退肿的药，那就剩下了几味利水渗湿的药。这个利水渗湿的药呢，应用非常广泛，什么水湿病证，所谓的“治湿不利

24、小便非其治也”，选的药就是这一组的药。只要有水湿，都可以用它来消除体内的（水湿），通过小便。       茯苓       在这一节里面，就有四味药，比较重要的就是茯苓和薏苡仁，那么我们先介绍茯苓。茯苓呢，是一个真菌类的植物，是一个多孔菌科的真菌茯苓。这个茯苓呢，它是寄生在腐烂了的松树根上的，有的松树根从茯苓的中心穿过，那就叫做抱木而生的。有的松树根就在茯苓的旁边，它长在旁边的。这个茯苓在古代的文献当中，这个茯可以没有草字头，潜伏，伏藏。这个苓呢，是灵活的

25、灵。那么这个真菌类的植物古人对它们的生长习性、生长规律不是很了解，只是看见了一个现象，它长在松树根旁边，而且要松树死亡以后，或者松树根腐烂以后，古人认为松是很有灵气的，就认为这松树死亡以后这个松的灵气就伏结于根部，所以称为伏灵，就是松的灵气伏结在根部而形成的一个团块状的一个药材。所以在古代文献上，它是另外写的方法。后来因为猪苓，我们下面要介绍的一味药，用了这个苓，茯苓和猪苓又是同类的，也是真菌植物，所以慢慢的就把猪苓的苓也用于说明伏灵的灵，所以伏字又加了一个草字头，一直沿用到现在，就成了这个中药茯苓的正名。最早的是这样一个灵，是灵活的灵。这个茯苓单个的菌核体，有的很大，有的可能十多二十公斤一个

26、，是菌类植物里面的大个头。那么这个茯苓呢，它首先是一个淡味的药，它能渗能利，利水渗湿，所以前面加一个甘，甘淡并提。当然本身它也有补虚的作用，健脾，也可以表示甘能够补的意思。所以它的基本药性是一个甘淡的，药性是平和的。作为利水渗湿药，那么茯苓呢它是一个利水渗湿的要药，它可以用于所有的水湿病证。凡是与水湿有关的，几乎都可以使用，所以它应用非常广泛，前人把它称为利水渗湿的要药。如果出这样一个问题，要大家回答，要同学们回答，为什么说茯苓是一个利水渗湿的要药？那怎样回答呢？大概有下面这两层意思。茯苓它有比较明显的利水渗湿作用，加上药性平和，所以对水湿病证的寒热没有选择性，没有需要避忌的。只要是水湿病证，

27、寒证可以用，热证也可以用，对这个热证呢，它也不助热，对寒证呢，它也不加重寒象，平性的，寒热均可。另外一层意思呢，就是它虚实皆宜。水湿病证当中，虚证、实证茯苓同样使用。为什么呢？前人认为，茯苓是以利水渗湿、祛除湿邪为主要作用，而兼有健脾扶正的，它就是祛邪不伤正，所以它虚证也能用。但是它又是以祛邪为主，健脾扶正为辅，所以它有扶正又不碍邪，不妨碍邪气的祛除，尤其是湿浊，湿邪的祛除，所以它扶正不碍邪，祛湿不伤正。这个利尿的药呢，可能耗气，可能伤阴，也可能伤阳。这个茯苓呢，它通过健脾补中，脾为气血生化之源，其他的亏虚通过脾气的健旺它都有利于化生，所以它不会严重的影响正气的。所以从这样子它虚实也是没有避忌

28、的。这样子呢，寒热虚实都可以广泛使用，所以它就是一个要药，本身是安全的。如果还要多一点的话，有的说，它本身就是可以作为食品的，它非常安全，没有什么不良反应，更没有毒性。这些都是它很常用的一个原因。所以在利水渗湿就广泛用于各种水湿病证，不论寒热虚实都可以，是一个要药。为什么是一个要药呢？就可以分析一下，我们书上的应用1当中，这个讲得比较清楚，都讲了这个道理。后面举了很多例子，在不同的水湿病证当中，那么有寒的，有虚的，有热的，怎么样配伍，这个是一般的常识，这个不过多讲了。       茯苓的第二个功效，可以简单说健脾，或者健脾补

29、中。但是这个作用不强，非常的甘淡平和，它是治疗脾虚证的一个很重要的辅助药。为什么说它是辅助药呢？因为它作用不强，这个作用不强呢，它是和相类的药物，比如说和前面我们上午讲的苍术，或者今后要学的白术这些健脾的药比较，它作用不强。那与这个补脾气的，那更不典型。这个健脾本身就是一个不典型的补脾气的作用，或者比较微弱的补脾气的作用。相对这个功力是比较不明显的，所以它只能作为一个辅助，一般治疗脾胃虚，气虚的，它一般都不会成为主药。那么又为什么很常用呢？很重要的一个辅助药呢？因为脾主运化，脾虚往往就有运化功能降低，脾虚就容易生湿。脾虚的同时，往往就有湿浊内生。这个时候既要补虚，又要消除已经停留的湿浊或者水湿

30、，那么茯苓就是两者兼顾。可以通过补气健脾的作用来增强像人参、山药、黄芪、党参这样的一些比较重要的补气健脾药的一些功效，另外它又能通过利水渗湿来消除湿邪，湿浊，因为脾虚都有湿。所以就从这个角度来讲，它既是比较次要的辅助药，但是又是最重要的常用药。所以一般治疗脾虚的方当中，都可能见到茯苓，那比较典型的四君子汤，以人参、白术为主要的药物，加茯苓作为比较次要的一个辅助。但是它的利水渗湿和白术的燥湿一起针对脾虚有湿的患者更加能够切中病情。这是第二个功效。       第三个功效，宁心安神，或者简单称为安神，就是安心神。治疗心神不安，心

31、神不宁，一般就是心悸，失眠，健忘这样的一些病症。这个茯苓呢，虚实都适合，本身它和一些补虚的药可以补心气，养心血，可以增效。那么实证呢，比如说瘀血郁阻了，痰浊，痰湿，痰饮侵扰了心神都可以，本身它又不影响祛邪。所以这个茯苓在宁心安神的方当中，当然用得比较多的是一些养心的方，养心安神的方当中。但是一些祛邪，治疗邪气盛引起的心神不安，心悸失眠的，它也可以使用，尤其是由于痰饮这一类侵扰心神的。这是茯苓的功用很简单的一个内容。       那么要说明一点呢，就是关于传统对于药材的认识。这个茯苓呢，外面有一种灰褐色的，一般是偏于褐色的，在

32、它的菌核的外面，这个一般称为茯苓皮。茯苓皮呢，功效非常单一，就是利水退肿，就是一个利尿的药，基本上用于水肿。当然其他水湿病证有时候还是可以用，但是它可以属于利水退肿药的范畴，它没有健脾作用，也没有安神的作用，所以大家（要）知道。今后如果专门用茯苓来利水退肿，不需要其他功效的时候，就可以开茯苓皮。另外这个茯苓去皮了以后，切开茯苓呢，有的颜色是雪白的，有的微微带一点淡淡的红色，那么这种白的呢就称为白茯苓。带一点淡淡（红色）的呢，有的称为赤茯苓。那么这个呢，过去在用的时候呢，认为这个白茯苓比如说健脾宁心可能作用好一些。如果要利水渗湿，尤其偏有湿热的，往往喜欢用这个赤茯苓。是不是有这么明显的区别？应该

33、说不会很明显，只是在一些古书里面，现在当然临床也有医生开处方的时候，要强调用白的或者带一点淡红色的赤茯苓，这个是对药材大家作为常识性了解的第二个问题。第三个呢，就是这种在茯苓里面，有松根的这种叫做茯神。认为茯神最长于宁心安神，所以有的医生特别喜欢这样子开。但是这个是不是非常有道理呢？比如说我们这么大一块茯苓，中心有一个很小的松根，应该说整个茯苓都是抱木而生的。古人说什么叫茯神呢？就是抱木而生的茯苓。那么抱木而生的，比如说这个饮片外面这一点这个块切下来，整个它都是抱木而生的，只不过我们要的一点没有。如果说一定要有松根，那么单独这个松根是不是有很好的宁心安神作用呢？现在有人临床上研究，包括前人有时

34、候单纯的用茯神木，这个叫茯神木，有没有见到明显的宁心安神的作用？所以这个茯神木把它区别开来使用，是不是完全有道理？是不是一定就宁心安神的作用很强？那可能不一定。如果是一定的话，那这个茯神木就是一个更强的宁心安神药了，但是它不是。这个就可（能）是一个很重要的证据。另外还有一个问题，就是茯苓是一个安神的药，今后我们要学习朱砂、硫化汞，也是一个安神的药。这两个药的安神经常在同一个方当中出现。过去有的人就把朱砂研成很细的粉末，就把它染在茯苓的表皮上，那茯苓真正是白里透红。就是从外观来讲，这是比较好看，但这是一个不合理的炮制方法，现在我们有的医生还要写朱茯苓，或者朱砂伴茯苓，或者朱茯神，这个不合理。为什

35、么不合理呢？朱砂是一个非水溶性的药，不能作汤剂。那么这个朱茯苓、朱茯神最终是作汤剂的，里面的朱砂不可能发挥作用，它不能溶于水。另外，这个朱砂往往在汤剂当中，马上就脱落了，它很重，脱落了就掉在药锅的底部。药锅底部的温度最高，如果煎煮的时候不注意的话，那么这个时候的朱砂还会分解，就变成了二氧化硫和汞，留下来的就是水银，这个毒性增大。所以这个按照徐灵胎的说法，有的炮制方法它当然不一定是指的朱茯苓、朱茯神，就说完全是有的药店为了炫耀自己的药材的加工，为了商业性的宣传的需要，所以故弄炫虚搞的一些炮制，可能朱茯苓应该是其中的一种，是很不合理的炮制方法，我们不再提倡。所以我们在正文的后面，在有的教材里面还保

36、留，我们就不再保留了，就没有谈朱茯苓、朱茯神的问题。如果说这个病人既需要茯苓，又需要朱砂，那么茯苓可以煎汤，朱砂可以作为散剂，少量的吞服进去，这样才能又安全，两个药都能同时应用，不能同时放在一起煎煮，所以这个朱茯苓、朱茯神没有意义。这是补充关于一些药材有关的一些问题。这是关于茯苓。       猪苓       第二味药，猪苓。猪苓呢，它也是寄生的一个多孔性的真菌植物，但是它主要是寄生在枫树或者桦树（就是白桦树）这样的一些树的腐烂了的根上，但是我们这个图看

37、得不是很清楚了。至少我们知道一点，它是一个不规则的团块状，这个团块不是很大，可能最大的还没有我们的拳头那么大，一般就是像比较小的鸡蛋。表面是皱缩的，不光滑的，而且它是黑的。这个药材有一点，而且表面是比较黑。那么为什么把它叫做猪苓呢？它就像那个猪的大便干燥了一样那个团块状。所以在古代的文献当中，有的就把它叫做猪屎苓，就是根据它的形状。那么这个名字呢，前人就是用来指猪的大便的一个字，前人非常考究。在古书里面，牛粪、猪苓、马通，马的大便叫马通，猪的大便叫猪苓，牛的大便才叫牛粪，所以不同的动物的大便前人分得很清楚。当然那个可能也是一些比较悠闲的人，在搞文学作品这些想出来的一些东西。所以猪苓的苓好像就散

38、落在地上的猪的干燥了的大便一样不规则的团块状，里面也是白的，外面是黑的。因为猪苓的苓用了这个苓，茯苓是同类的，所以我刚才讲就改为了这个苓字，但它最初的命名是不一样的。这个是根据猪的大便那个形状和它的形状相似这个命名。茯苓是松的灵气伏结于松树的腐烂的根上，所以它两个不同的苓的那是最早最早的事情。当然这个通用已经很长的时间了，所以我们用不着再去计较这些问题。这个作为一个小的的常识，我们可以了解。猪苓呢，相对于茯苓来讲，是一个比较次要的，而且它的功效也是比较单一的，所以我们在对照茯苓的情况下，那它的性味甘淡，这个甘完全就是说淡附于甘的意思，它没有补虚作用，所以它不存在甘能补，也是平性的药，都是利水渗

39、湿，归肾和膀胱经。所以性能、功效都是一样的。那么它相同的，就是猪苓在利水渗湿方面，和茯苓相似，而且作用强于茯苓，利尿更加明显一点。但是它没有茯苓的健脾和安神的作用，（功效）单一的药。所以在我们的教科书就记这么一点，它广泛的用于各种水湿病证，常常和茯苓配伍在一起。在利水渗湿方面也可以说，可以相须。比如说我们写的二苓，有的医生就是指的猪苓、茯苓两味药同时使用。当然近年来，猪苓的应用有所扩大，因为这个猪苓的多糖，现在研究它可能对抑制肿瘤的生长而增强机体的免疫功能，所以现在有猪苓的制剂在这方面的应用，但是它和传统的应用，不管从形式，和方法都不同。所以我们在这里也是没有把它写在正文当中。这是关于猪苓，就

40、这么两句话。       泽泻       第三个药，泽泻。这个药呢，是水生的一个药物。长在水里面，有明显的泻水的作用，泽泻大概就这样来的。根据它水生，又能利尿这样一个特征，圆球状的，它使用的部位，圆球状的块茎。这个药物呢，它在利水渗湿方面，也是和茯苓、猪苓比较相似，也是认为是一个甘淡的利水渗湿药，也可以广泛用于多种水湿病证。那么泽泻的利水的强度，就是利尿的强度和猪苓比较相当，也就是说它比茯苓可能要略强一些，也是一个利水作用比较明显的一个药物。所以常常和茯

41、苓、猪苓同时使用，这是它的一个基本特征。另一个特征呢，就是它的药性是偏寒的。就单味药而言，它更适合水湿病证，兼有热象的，更加适合。但是在复方当中，它显不出来。所以这方面也就是说可以作为一个特征，但是本身它这个清湿热的力量尤其是清热的力量并不是很强。所以有时候它广泛用于很多种水湿病证，往往没有考虑它的药性，有时候也关注那么一点点，需要清热实际上还要加另外的一个药物。另外它之所以是一个寒性，这个泽泻前人认为它也有一点泻相火的作用，类似于我们前面的黄柏。所以今后学地黄丸，六味地黄丸当中用的泽泻，它不完全是利尿，与前人认为它偏寒，能泻相火，来辅助知母、黄柏这一类的药，它有一点相关性。所以我们把它泄下焦

42、热也作为一个功效，在使用的时候它和前面的猪苓、茯苓唯一的不同点就是它有一点清热作用。热证，或者相火比较亢旺的时候，可以考虑。       薏苡仁       再下面的一个药，薏苡仁。这个也是这一类药当中比较重要的，薏苡仁，它是一个禾本科植物，成熟的种仁。它的形状就像那种糯米，当然大一点，所以这个药还可以简称苡仁，有的把它叫薏米，有的叫苡米。因为它同样可以作为食品食用的，它是一个药食两用的药物。这个药物具体的功效应用，我们下节课再讲吧，这节课就讲到这个地方。

43、43薏苡仁（二）       下面继续介绍薏苡仁的功效和它的应用情况。薏苡仁呢，和茯苓一样，都具有利水渗湿和健脾这两方面的功效，所以它可以广泛用于很多水湿病证和脾虚证，尤其是对于水湿内盛兼有脾虚的，也是比较适合的。但是为什么只说茯苓是利水渗湿的要药，而不说薏苡仁是利水渗湿的要药呢？原因有二。第一，是在利水渗湿和健脾这两个功效方面，茯苓都应该是优于薏苡仁，就是茯苓要强一点，尤其是在利尿方面，薏苡仁是很不明显的，茯苓更强一些。另外，这个薏苡仁它的药性在生用的时候，它是微微的偏寒的，它类似于泽泻，还是比较适合于湿热证，但这主要指的

44、生的薏苡仁。那么薏苡仁炒了以后，它又微微的偏温，所以它对寒热虚实实际上它是有所选择的。也是根据它的不同的炮制品，但是最主要的是因为它主要的功效的强度。所以它相对于茯苓来讲，它的主治病证虽然一样，但是它的重要性不及茯苓，所以茯苓一般称为要药，而没有把薏苡仁称为要药。但是薏苡仁虽然不是利水渗湿的要药，一般来讲还是寒热虚实都可以使用的，应用非常广。这是前面两个功效。       第三个功效，舒筋。我们前面讲了舒筋，就是舒缓经脉，或者筋腱，是对关节拘挛，屈伸不利一种治疗作用。那么这个薏苡仁呢，这个功效也可以用于风湿痹证，尤其是湿浊偏

45、盛的痹证，如果出现了经脉拘挛，或者脚气肿痛，如果出现了经脉拘挛，都可以使用。在很多祛风湿的方当中，使用薏苡仁多与它的舒筋的作用可能密切相关。但是这个薏苡仁它的舒筋这个功效基本上历代的医家都是认同的。除了舒筋，它还有没有祛风湿作用，这个就有一点分岐。所以在有的教材上，薏苡仁的功效没有写舒筋，而是写的除痹，消除痹证。其实除痹我们讲祛风湿药讲了，也就是祛风湿的意思。根据那种观点，认为薏苡仁本身就是祛风湿药。如果说把薏苡仁作为一个祛风湿药来对待，那么它最佳的适应证就是湿邪偏盛的湿痹，因为它长于除湿，所以舒筋这一点没有分歧。但是在那些书上刚好功效里面又没有提到舒筋，而是笼统的说的是除痹，这是两个不同的内

46、容，所以到底薏苡仁有没有祛风湿的作用？严格的讲，也应该有一点。所以如果说要准确的表述的话，把所有不同版本的教材把它综合起来，我想它应该叫除痹舒筋，就是叫兼有一点舒筋作用的祛风湿药，它更适合湿浊偏盛的湿痹而兼有经脉拘挛，关节屈伸不利，但是作用都比较平和，因为它本身是食品，本身就有药力不够这方面的情况，这是关于祛风湿的问题。       第三个，清热排脓。那么这个清热呢，可能包括肺热，大肠热，或者其他热，肺和大肠这都应该包括。所以有的书上说它清肺排脓，那不全面，因为它尽管可以用于肺痈，咳吐脓痰，比如说和前面的苇茎、芦根，或者鱼腥

47、草这些配伍，治疗肺痈咳吐脓痰，那么它表现出了清肺排脓。但是薏苡仁也可以用于肠痈，用于肠痈那就不是清肺热的问题了，那就是清大肠热。而且就是说一些外痈在热盛脓多的，在一些外科的专著里面，也有把薏苡仁作为治疗外痈的一个清热排脓的药物。所以它这个清热应该还是一个比较广义的，不仅仅是一个肺脏的问题，所以我们这里就没有说它清肺排脓，笼统的说清热，这是有一定的用意的。但是呢，它毕竟不是清热解毒药，所以不管它用于肺痈、肠痈，或者其他的外痈，往往它是作为清热解毒药的一个辅助的药物。这是关于薏苡仁的功用，薏苡仁本身就是个食品，比如说现在的八宝粥里面，一般是八种原料，薏苡仁是其中之一。比如说很多人用这个薏苡仁煮粥，

48、或者煮其他的食品，本身就是一种食品，所以它的作用是比较平淡的，用量一般比较大，用30克、50克，其实都可以。那么就是生用的时候，它可能清热排脓，或者利水渗湿的作用要强一些。那么炒用了以后，健脾，尤其是脾虚腹泻的时候，多用炒的苡仁。这四味药呢，就是利水退肿药里面要求掌握的。另外一个，香加皮，我们已经结合五加皮，把它的异同说了，不再重复，为了节省时间。       第二节 利尿通淋药       下面就翻到183页，第二节，利水渗湿药的第二节，利尿通淋药。这一

49、类的药，主要是用于湿热淋证的。这一类药的基本功效，基本主治，性能特点，在章的概述当中，已经是详细的介绍了。那么要补充一点，在这一节的概述当中，就是中医对淋证的认识。临床上根据临床表现的不同，它又有不同的名称。比如说小便有出血的往往把它叫做血淋，从现在的微观的角度来讲，急性的尿路感染，如果在显微镜下都有红血球，从这个意义上来讲，一般的淋证可能都有出血，只不过（有）轻重而已。那传统是用肉眼观察，那是比较严重的。所以在这种情况下，还是按传统的用比较宏观的方法。有明显出血的，那么称为血淋，一般可以配伍止血的药，尤其是凉血止血的药。如果小便淋涩疼痛，有时候突然中断，或者严重的腹痛，可能在小便里面发现砂石

50、，或者经过拍片，X光片，有的肾盂里面，或者在输尿管里面，或者在膀胱里面，可能有结石，这种尿路结石中医分别叫做石淋，或者叫砂淋。如果这个结石的颗粒比较大一点，更多的是用的石淋，比如说泥沙样的，小的沙粒状的，一般称为砂淋，但是一回事。另外，有的淋证小便是混浊的，尿道口经常有那种粘液，小便是白的，混浊的，这个称为膏淋。膏淋一般是湿浊偏盛，热象不是很重，湿浊偏盛，可能往往除湿浊的药考虑的要多一些。不管膏淋、石淋、砂淋，或者血淋，用寒热两分，它基本上都是属于热淋的，或者都可以叫湿热淋证，所以这类的药它都是寒性的。当然有的淋证也有虚寒性的，需要用补虚的方法，那不是我们这一类药主要治疗的范畴，它是很少见。这

51、就是概述当中补充说明一点。       下面要介绍的具体的利尿通淋药呢，在本章的三类药当中，它的药味是最多的，但是我们要求的药也不多，有一些是不讲的。就是要讲的一般都很简单，尤其是在利尿通淋方面具有明显个性特征的不多，都不鲜明。所以这一节的药实际上要求很简单，我们只是把它提到为止。尤其是它利尿通淋就是治疗湿热淋证，不管什么膏淋、血淋，或者所谓的热淋、砂淋这一类，原则上都可以用，并没有哪一种对哪一种淋证，哪一味药对哪一种淋证特别好，特别适合。像这一类的药，极个别。另外真正利尿通淋作用很强的，还不一定是这一类的药物。比如说我们前

52、面学的栀子、大黄，或者像什么蒲公英，或者像鱼腥草，这样的一些药都提到了能够利尿通淋，其实可能对于湿热淋证那样的一些药作用完全不在我们这一节要讲的这一些药的作用强度之下，有的可能更强，比如说像栀子这一类，效果可能还更好一些。所以这类的药，我们虽然药味多一点，但是要求不高。       车前子       第一味药，也是这一节里面要求掌握的车前子，有的又叫车前仁，是车前草用的成熟的种子。它有一个穗状，开花以后穗状里面的种子，把它收集下来，其实是很小的，这个已经

53、是把它放大了，整个它还不如米粒大，没有米粒大，比米粒小一些，也是细长细长的，有一点带圆柱状的一种黑色的，比较微细的种子类的药材。那么前人呢，就说悠闲的时候经常坐上一个小车在外面去游逛。这个草本植物到处都是，好像就在道路两边，所以就叫做车前草，好像那个小车旁边，随处可见。所以在古书里面，它有一个名称就叫当道，就是在路边上处处都可以见到的。所以这个药物在全国任何一个纬度，任何一个海拔的高度都可以有，分布十分广泛的一个草本药材。那么这个车前子，或者叫车前仁作为利尿通淋的药，它具有利尿通淋药的共性，它都能够清利湿热，能够减轻湿热淋证的各种症状，所以它是治疗湿热淋证很常用的一个药物，一般的淋证都可以使用

54、。所以它在这方面，在治疗淋证方面，没有什么很明显的个性特征，有的书上好像给它加了一个个性特征，就是说它滑能利窍，所以它能消除淋证的小便淋涩疼痛的。实际上呢，是这个车前子里面含有大量的粘液质，它的煎汤有了那种粘涎感，粘稠的，尤其是冷了以后，粘涎状，实际上这也是一个法象药理学，因为它性状里面滑滑的，它的煎液，好像是不是因为它滑，小便也就滑利了？好像在说它的个性特征，实际上并没有真正说明。所以我们现在没有保留它，也没有保留的必要。所以在治疗湿热淋证方面，它是一个甘味的药，很平和的，所以什么淋证，只要有热的它都能用，不管血淋、膏淋，或者砂淋，广泛的使用，这方面我们就不要求掌握。那么它作为一个利尿通淋的

55、药在同类药当中，要说它有特征的话，就是它的利尿作用比很多通淋的药物明显。很多利尿通淋的药物它关键在于缓解尿道的那种刺激症状，灼热疼痛，小便的量增加并不是很多。但车前子不一样，不但能够有效的减轻小便尿道的灼热疼痛这样的一些症状，小便的量也明显的增加，所以，车前子不但把它作为一个利尿通淋的药，（还）常常作为一个利尿退肿的药，在治疗水肿的方当中常常出现。它本身是一个寒性的利尿药，按道理来讲，它应该是用于湿热的水肿，湿热的水肿能不能用呢？完全能用，用了有效。而且前人对于一些虚寒性的水肿还要用车前子，就是因为它作用比较平和，而且有明显的利尿的效果，有利于消肿。最有代表性的就是济生肾气丸，济生方当中的肾气

56、丸，那它再加到这个桂附地黄汤里面，桂附地黄丸里面，它和肉桂、附子这一类的药一起使用，用于阳气虚的，脾肾阳虚，或者肾阳虚的虚寒性水肿，也用它来利尿退肿作为辅助的药物。举这个例子，就说明了它有明显的利尿作用，它不但不单单的作为通淋药，还作为利尿退肿的药，寒热都可以选用。另外又由于它利尿作用比较明显，常常把它用于治疗水湿泻泄，水湿的腹泻，或者暑湿引起的腹泻。我们在临床经常见到一个现象，凡是腹泻的患者，小便的量就减少，小便黄赤。如果小便开始清长，量开始增加了，那大便一定在慢慢的成形，次数在开始减少了，因为这个水湿泻就是因为小肠的分清别浊的功能失调了，水和糟粕并走于下，成为粪便，最后形成大便排出。所以从

57、小肠进入膀胱的减少了，所以小便黄赤短少。根据这样一个现象，就提出了治疗水湿的一个经验，就要利小便实大便，增加小便的量。也就是说恢复小肠分清别浊的功能，这样子小便的量增加清长，大便的含水量就减少，大便就开始成形，次数也减少。那么这个车前仁呢，在这方面就是有比较好的效果。所以前人有不同的说法，有的说它是利小便实大便，有的说它是分清别浊，有利于治疗水湿泻泄。我们说它渗湿止泻，它本身不是一个收涩的止泻药，因为止泻应该说是一个收敛的作用，车前子不是收涩药，它的止泻绝不是一个收敛功效，它也是通过渗湿利水，因为它也是一个甘淡的药，实际上也是基于能够明显增加尿量，能够通利小便，这个作用比较明显，用于暑湿泻，或

58、者水湿泻。这个暑湿泻或教者水湿泻呢，很多是属于功能失调，从西医学的角度没有什么感染，这样用了之后，车前子能够收到比较可靠的疗效。说在古代文献上，就说欧阳修患水湿泻，最后就是因为他家人买回的药很快就好，最后得到这个方就是一个盐水炒的车前子，然后把它研成散剂，几包以后就见效了。现在用这个方法治疗一些单纯性的功能性的腹泻有明显的效果，当然在复方里面效果更好。所以这是一个很可靠的（事实），是史书里面记载的，完全是一个事实。也是充分说明了车前子在渗湿止泻方面是可以充分利用的，但是就是要提醒同学们注意，它不是收敛止泻的药，是通过利小便来实大便，也是渗湿利水，明显的增加小便的量。它主治的腹泻不是像肠炎、痢疾

59、那一类，不是湿热的，不是感染性的，从现代医学的观点来说就是一般的功能性失调的这个可能效果就比较可靠。       车前子的另一个功效就是清肝明目，和我们前面很多的清肝明目的药一样，它都是用于肝热目赤肿痛。但是这个车前子和桑叶、菊花的情况更相似，它不但是用于实证，对于肝肾阴虚，视物昏花，视力降低同样有一定的明目效果，所以今后学习比如说驻景丸这样的方剂，是治疗虚证的，这个车前子在里面起重要的作用。所以对车前子的清肝明目，那么就可以理解为比如说对于肝热目疾，它通过清肝，达到了明目的效果，这是一个因果的关系。如果是对于肝肾亏虚的，清

60、肝和明目是可分的，它有特殊的明目作用。对于肝肾亏虚虽然不用它来清肝，但它可以明目，可以改善视力。所以在眼科方当中，这个车前子的应用非常广泛，虚实都在用。另外清肺化痰，治疗肺热咳嗽痰多，这个容易理解，也很常用。尤其是儿科当中，一些热痰咳喘的，加一点车前子就祛除了肺窍的痰，使咳嗽得到缓解。这个车前子的功效比较多，有这么五个方面，但是与它的利尿相关的是最多的，通过利尿通淋，通过利尿来退肿，治疗水肿，通过利尿来止泻。这是车前子作为利尿通淋药很重要的一个特征，它有明显的利尿作用，不仅仅是用于淋证。那么这个车前子在用法和使用注意里面，就提到了一个问题，就是一般车前子要包煎，为什么要包煎呢？因为刚才讲这个车

61、前子的颗粒是非常细小的。煎汤的时候，它经常在药汤里面混悬了很多的车前子，服用的时候很难服用。为了便于服用，所以包煎，这是一个原因。另外一个原因就是刚才说的车前子含有大量的粘液质，不包煎的时候，这个粘液质很容易，很顺利的就溶解在这个煎液当中。如果说我们不是及时的分滤这个煎液，有的把这个药煎好了以后，把它放到旁边，让它温度冷一下，它的药汤非常粘稠，分离不出来，就像很酽的那种米汤一样，用包来包煎了以后，它的那种粘液质就不容易进入煎液，它就在那个布包里面，兜在里面，所以这样子它的药汤就比较澄清，容易分离，也容易服用，因为它的粘液质可能和这些疗效没有很直接的关系。所以两个方面的原因。但是在包的时候，不要

62、包得太紧。现在就是说包紧了，因为它要膨胀，吸水以后长很大的颗粒，有的时候长两三倍，就挤压得很严重。这个时候粘液质出来不了，有效成分也不容易出来，就把它松松的装在一个包袋里面，或者一个沙布，这样子不影响，粘液质既不出来呢，有效成分很容易煎出。这个车前子呢，它是用的成熟的种子。如果用它的全草，这个称为车前草。那么车前草和这个车前子的功效基本上是一样的，没有车前子的时候可以用车前草来代替，只不过它作用可能要缓和一些，要弱一些。另外有个主要的区别，就是车前子对于肝肾不足的眼科疾病可以使用，它能直接明目。而这个车前草呢，一般对于虚证没有用，这是其一。其二，车前草有一定的清热解毒作用，所以它还可以用于一些

63、比较轻的热毒证。所以热比较重的，适合于用草，这是两个药用草和用种子的时候的一点细微的区别。       滑石       下面的一味药，滑石。这是一个矿物药，它属于这个硅酸盐类的矿物药。滑石在中药里面，它也是比较常用的一个利水通淋药，也是各种淋证都可以使用，也是没有什么个性特征。只要是淋证都可以，作用实际上是比较缓和的一个药。在有的书上也是说它滑能利窍，因为它之所以叫滑石，用手来触摸它的粉末的时候，它非常滑腻。这其实也是与它的物理性状相关，也不是真正的说明它的作用特征的，所以我们在书上也是没有保留。所以作为利水通淋药，我们也不管它是什么淋证，只要是湿热的，都用它，这是第一个功效。内服的第二个功效，清解暑热。滑石呢，它可以通过它的寒凉清泻的作用，它可以清泻暑热，或者清解暑热。又可以利