抗菌药物临床应用指导原则重点与变化

1、抗菌药物临床应用指导原则重点与变化 青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。自自19411941年青霉素应用于临床后，有年青霉素应用于临床后，有200200余种抗菌药物应用余种抗菌药物应用于临床。时至今日抗菌药物仍然是医生治疗感染过程中不于临床。时至今日抗菌药物仍然是医生治疗感染过程中不可缺少的药品。然而随着抗菌药物的使用，引起人类疾病可缺少的药品。然而随着抗菌药物的使用，引起人类疾病的许多细菌已经对它的对手产生了耐药性。的许多细菌已经对它的对手产生了耐药性。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 “ “超级细菌超级细菌”泛指临

2、床上出现的多种耐药菌，如耐甲泛指临床上出现的多种耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）、抗万古霉素肠球菌）、抗万古霉素肠球菌（VREVRE）、耐多药肺炎链球菌（）、耐多药肺炎链球菌（MDRSPMDRSP）、多重抗药性结核）、多重抗药性结核杆菌（杆菌（MDR-TBMDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPCKPC）等。等。 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 超级细菌中的超级细菌中的NDM-1NDM-1又名又名-“-“新德里金属新德里金属-内酰胺内酰胺酶酶1”1”。 据据20102010年年8 8月月111

3、1日出版的英国日出版的英国柳叶刀传染病柳叶刀传染病期刊介绍，有一种新出现的不明原因的病症正在一些国家期刊介绍，有一种新出现的不明原因的病症正在一些国家流行，由于许多发病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治疗，流行，由于许多发病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治疗，因而研究人员推测这种携带因而研究人员推测这种携带NDM-1NDM-1的细菌可能起源于印度的细菌可能起源于印度次大陆。次大陆。 该类细菌抗药性强、感染后死亡率高。该类细菌抗药性强、感染后死亡率高。 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 超级病菌携带编码超级病菌携带编码NDM-1酶的基因，大多数酶的基因，大多数NDM-1超超级病菌出现在大肠

4、杆菌和肺炎克雷伯菌中。级病菌出现在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中。NDM-1基因存基因存在于在于DNA的结构中，被称为质粒。质体可以在细菌中自由的结构中，被称为质粒。质体可以在细菌中自由复制和移动，从而使复制和移动，从而使“超级病菌超级病菌”的菌种有多种可能。的菌种有多种可能。NDM-1酶可分解酶可分解-内酰胺环结构，因此可使任何含内酰胺环结构，因此可使任何含-内酰胺环结构的蛋白质失效。内酰胺环结构的蛋白质失效。 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）是临床规范、合理使用抗菌药物的最新指南，目的是临床规范、合理使用抗

5、菌药物的最新指南，目的在于控制临床不合理使用抗菌药物现象，控制细菌在于控制临床不合理使用抗菌药物现象，控制细菌耐药性。耐药性。 与与2004年版相比，标准更细化，可操作性增年版相比，标准更细化，可操作性增强，描述更准确。强，描述更准确。 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则病毒感染？病毒感染？抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则病原菌种类病原菌种类抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则给药剂量给药剂

6、量给药频次给药频次给药途径给药途径疗程疗程治疗剂量治疗剂量浓度依赖浓度依赖OR时间依赖时间依赖口服口服肌注肌注静脉滴注静脉滴注体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72-96抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则 1. 1.提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。谱、安全、价格适当的抗菌药物。 2 2. .给药次数中，删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖给药次数中，删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外重症感染者例外”这个注释这个注释；词汇；词汇“消除半衰期短者消除半

7、衰期短者”被被“时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药”替替代。代。抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则3.3.给药途径内容中，增加了中度感染的大多数患者，应予给药途径内容中，增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者） ；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等） ；所选

8、药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） ； 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）感染、重症肺炎患者等） ； 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因

9、此只适用于不能口服剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用 单独列出并强调了预防用药的目的和原单独列出并强调了预防用药的目的和原则则抗菌药物非手术预防使用抗菌药物非手术预防使用 单独列出并强调了预防用药的目的和原则单独列出并强调了预防用药的目的和原则抗菌药物非手术预防使用抗菌药物非手术预防使用目的目的预防特定预防特定病原菌所病原菌所致感染致感染特定人群可特定人群可能发生的感能发生的感染染

10、预防用药基本原则内容中，原则上不应预防使用预防用药基本原则内容中，原则上不应预防使用抗菌药物的情况，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾抗菌药物的情况，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。腺皮质激素等患者。 增加了增加了“留置导尿管、留置深静脉导管以及建立留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）人工气道（包括气管插管或气管切口）” 具体内容见附件具体内容见附件1 1抗菌药物非手术预防使用抗菌药物非手术预防使用围手术期预防用药围手术期预防用药手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道

11、、消化道、泌尿生殖道手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类类手术切口的分类手术切口的分类sign Inc.类类围手术期预防用药围手术期预防用药有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术孔的

12、手术造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者类类类类围手术期预防用药围手术期预防用药预防手术部位的感染预防手术部位的感染a.预防一种或两种可能的细菌预防一种或两种可能的细菌感染；感染；b.短时期；短时期；c.优先选用优先选用杀菌剂杀菌剂围手术期预防用药围手术期预防用药常见抗菌药物的分类常见抗菌药物的分类1.繁殖期杀菌剂：繁

13、殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素。内酰胺类、万古霉素。2.静止期杀菌剂静止期杀菌剂:氨基糖苷类、多粘菌素（氨基糖苷类、多粘菌素（A、B、C、D、E、M型）。型）。3.速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类。速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类。4.慢效抑菌剂：磺胺类。慢效抑菌剂：磺胺类。围手术期预防用药围手术期预防用药术前用药目标术中加用指征术前用药时间术前用药时间皮肤、黏膜切开前皮肤、黏膜切开前0.5-1h或麻醉开始或麻醉开始时给药，需要长时时给药，需要长时间输注的药物术前间输注的药物术前1-2h给药（万古霉给药（万古霉素、喹诺酮类等）素、喹诺酮类等），剖宫产在脐带结，剖宫产在脐带

14、结扎后给药。扎后给药。保证手术部位暴露保证手术部位暴露时的局部组织中抗时的局部组织中抗菌药物已达到足以菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度染细菌的药物浓度1.手术时间超过手术时间超过3h；2.手术时间超过手术时间超过药物半衰期药物半衰期2倍以上倍以上；3.成人出血量大成人出血量大于于1500ml.围手术期预防用药围手术期预防用药总的预防时间总的预防时间不超过不超过24h，污染手术必要污染手术必要时可延长至时可延长至48h过度延长用药过度延长用药时间并不能进时间并不能进一步提高预防一步提高预防效果，且预防效果，且预防时间超过时间超过48h，耐药菌感染，耐药菌感染机会增加机会增加围手术期预防用药围手术期预防用药如何规范抗菌药物的临床应用如何规范抗菌药物的临床应用组织体系组织体系相关实验室相关实验室检验技术（检验技术（细菌培养，细菌培养，药敏试验）药敏试验）全体医务全体医务人员抗菌人员抗菌药物规范药物规范使用的意使用的意识行为识行为保障保障主体主体核心核心如何规范抗菌药物的临床应用如何规范抗菌药物