社区糖尿病病例管理流程

1、社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早发现早发现 标准治疗标准治疗 减少并发症减少并发症 第一节第一节 评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下病症？问：当时是否有如下病症？患者呼气是否有酮臭味烂苹果味？患者呼气是否有酮臭味烂苹果味？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、

2、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项病症上述任何一项病症/体征出现异常，须在紧急处理后体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。立即转诊。 评估评估1检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7随机血糖随机血糖20 疑心酮症酸中毒疑心酮症酸中毒空腹血糖随机血糖空腹血糖随机血糖2.8，疑心低血糖，应紧急处理，疑心低血糖，应紧急处理后立即转诊后立即转诊如果如果

3、2.8空腹血糖空腹血糖16.72.8随机血糖随机血糖20，继续以，继续以下步骤下步骤 评估评估2 询问询问 根本信息根本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病 病症病症 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体

4、育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估评估3 检查检查 一般情况一般情况 体重、身高、血压体重、身高、血压 视力、眼底视力、眼底 相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白血糖、糖化血红蛋白1C 血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、三脂、尿酸、K、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原 心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等建立安康档案，填写记录表建立安康档案，填写记录表 根本情况表表根本情况表表1，粉红色表，粉红色表 初诊发现血糖高于正常或

5、既往被确诊为糖初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病尿病 2型糖尿病患者年检表表型糖尿病患者年检表表2，橙色表，橙色表 确诊型糖尿病的患者确诊型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表表型糖尿病患者随访表表3，黄色表，黄色表 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用型糖尿病患者在每次管理过程中使用分类分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖血糖较理想：空腹血糖7 既往未诊断型糖尿病的居民既往未诊断型糖尿病的居民 既往诊断型糖尿病的居民既往诊断型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用血糖

6、正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常现异常 血糖较差：空腹血糖血糖较差：空腹血糖7 血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常现异常处理处理1 分别对待，个性处理分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进展复查糖尿病高危人群，要告知定期进展复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进展已确诊的糖尿病患

7、者，要纳入本手册进展分类管理分类管理处理处理2 未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民 告诉居民应每年监测一次血糖告诉居民应每年监测一次血糖 患糖尿病的危险性较高患糖尿病的危险性较高 加强对不良生活方式的改进加强对不良生活方式的改进 三个月后随访。三个月后随访。 去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查三天后复查 转诊与随访转诊与随访处理处理3 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意血糖控制满意 确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用 是否有并存的临床病症是否有并存的临床病症 是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出

8、现异常 血糖控制不满意血糖控制不满意 是否规律服药是否规律服药 是否存在药物副作用是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异是否出现新的并发症或原有并发症出现异常常处理处理4 患者规律服药患者规律服药 考虑药物无效考虑药物无效 换用其他药物换用其他药物 2周时随访周时随访 已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊 考虑药物有局部效果考虑药物有局部效果 调整现用药物剂量调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物 2周时随访；周时随访；处理处理5 患者未规律服药患者未规律服药 药物副作用大药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同

9、类的另一种药物 已调整过用药，仍然未到达控制目标已调整过用药，仍然未到达控制目标转诊转诊 2周内随访。周内随访。 经常遗忘或担忧药物的副作用经常遗忘或担忧药物的副作用 解释说明解释说明 催促服药催促服药 更换依从性好的药物更换依从性好的药物 2周时随访。周时随访。处理处理6 出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进展病例管理按照上级医院的治疗意见进展病例管理 原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2周内随访周内随访处理处理7其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗标准管理根据相关疾病诊疗标准管理告诉与教育告诉与教育告

10、知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的安康教育，有针对性的安康教育，提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进展生活方制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进展生活方式教育及指导式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性处理处理8糖尿病教育糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的

11、病症：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重糖尿病的病症：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻减轻治疗过程中要警觉低血糖反响或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警觉低血糖反响或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；适宜的生活方式、饮食方案和规律个体化的治疗目标；适宜的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素包括使饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素包括使用方法和如何调整用量或其他药物之间的相互作用。用方法和如何调整用量或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及

12、外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理处理9特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡防止过度饮酒防止过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每次血糖或每天至少测天至少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊就诊处理处理10自我监测自我监测血糖血糖所有糖尿病患者

13、均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性处理处理(11)告诉患者如有以下异常须立即复诊告诉患者如有以下异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等

14、情况情况呼气是否有酮臭味烂苹果味呼气是否有酮臭味烂苹果味心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊随访方式随访方式 患者到社区卫生效劳机构就诊患者到社区卫生效劳机构就诊 社区医生到患者家中出诊社区医生到患者家中出诊 随访随访 重点：主动与患者取得联系重点：主动与患者取得联系随访时间随访时间 紧急转诊紧急转诊 一周内随访一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访两周内随访 血压血压/血糖控制不满意或出现药物副作用血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访两周时随访 假设情况未改善，转诊两周内随访假

15、设情况未改善，转诊两周内随访 控制满意控制满意 一个月时随访一个月时随访社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊转诊原那么转诊原那么确保患者的平安和有效治疗。确保患者的平安和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。转出由社区卫生效劳机构转向上转出由社区卫生效劳机构转向上级医院级医院 一急症转诊及处理一急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖

16、：通常血糖水平在300400立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出由社区卫生效劳机构转向上转出由社区卫生效劳机构转向上级医院级医院 一急症转诊及处理一急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400600立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支

17、持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊转出由社区卫生效劳机构转向上转出由社区卫生效劳机构转向上级医院级医院 一急症转诊及处理一急症转诊及处理有或无意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增有或无意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：立即查血糖：立即查血糖：2.8(50)可以帮助诊断可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄

18、糖葡萄糖40反复出现病症的病人应当在严密监护下由急救车转反复出现病症的病人应当在严密监护下由急救车转诊诊转出由社区卫生效劳机构转向上转出由社区卫生效劳机构转向上级医院级医院 二一般情况的转诊二一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊对于初诊糖尿病患者，有以下情况之一者应向上级医院转诊收缩压收缩压180和和/或舒张压或舒张压110出现代谢紊乱病症，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲出现代谢紊乱病症，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病心肌堵塞、缺血性或出血性心、血管病变引起的冠心病心肌堵塞、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、下肢或上下肢感觉异常或