络活喜循证之路-1

1、临床研究的证据级别临床研究的证据级别 级别级别临床研究结论临床研究结论可靠性可靠性级级随机对照试验的系统评价或荟萃分析随机对照试验的系统评价或荟萃分析(Meta-analysis)最高，金标准最高，金标准级级单个的样本量足够的随机对照研究单个的样本量足够的随机对照研究(RCT)可靠性较高，建议使用可靠性较高，建议使用级级设有对照组但未用随机方法分组（非随设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照研究机对照研究, 如队列研究）如队列研究）有一定的可靠性，可以有一定的可靠性，可以采用。采用。级级无对照的病例观察无对照的病例观察(Case-control study)可靠性较差，可供参考可靠性较差，可

2、供参考级级专家个人经验和观点专家个人经验和观点(Experts opinion)可靠性最差，仅供参考可靠性最差，仅供参考 目的：为什么要设计这个试验目的：为什么要设计这个试验 人群：多少病人？什么类型的病人？人群：多少病人？什么类型的病人？ 方法：应用什么药物及剂量？方法：应用什么药物及剂量？ 结果：主要结果是什么？结果：主要结果是什么？ 意义：意义： 对治疗领域的影响？对治疗领域的影响？ 对医生的治疗观念产生什么影响？对医生的治疗观念产生什么影响？ 对产品本身有何意义？对产品本身有何意义？络活喜络活喜: : 循证经典循证经典, ,久经考验久经考验1993TOMHS1994CAPE1996PR

3、AISE2000PREVENT20022003IDNT20042004CAMELOT络活喜循证证据充分，高度一致199019931996199420002004200220032005络活喜（苯磺酸络活喜）问世TOMHS：络活喜显著降低轻中度高血压患者血压，具有良好的安全性和耐受性CAPE：络活喜显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持24小时以上PRAISE：络活喜能安全用于伴重度心衰的高血压患者PREVENT：络活喜显著减缓CAD患者颈动脉IMT进展，降低冠脉心血管事件ALLHAT：络活喜在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益；络活喜安全性得到最可靠的证

4、实IDNT：络活喜明显降低2型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率VALUE：络活喜降压作用优于新型ARB缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率CAMELOT/NORMALISE：络活喜对稳定CAD的患者能进一步显著减少心血管事件，IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展ASCOT：以络活喜为基础的新型降压联合用药方案显著优于以阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案络活喜大规模临床试验:按涉及患者类型划分1. 高血压合并危险因素患者至少合并1个危险因素 ALLHAT至少合并2个危险因素 VALUE合并3个或以上危险因素 ASCOT 2. 高血压合并冠心病患者3. 高血压合并糖尿病患者ALLHAT PREV

5、ENT CAMELOT IDNTIDNT ASCOT ACCOMPLISH PREVENTProspective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial背景：背景：血管造影提示，血管造影提示，CCB类药物可有效预防冠脉病变的形成，类药物可有效预防冠脉病变的形成，延缓微小病变进展延缓微小病变进展络活喜是长效二氢吡啶类络活喜是长效二氢吡啶类CCB，具有抗动脉粥样硬化功效，具有抗动脉粥样硬化功效目的：目的：评价络活喜减缓早期冠状动脉粥样损伤进展的效果，以及对评价络活喜减缓早期冠状动脉粥样损伤进展的效果，以及对心血管

6、事件风险的影响心血管事件风险的影响Lichilen,PR,Lancet,1990,355,1109-1113Waters,D,Circulation,1990,821,940-1953入选标准入选标准排除标准排除标准对二氢嘧啶类不能耐受的患者对二氢嘧啶类不能耐受的患者长期未能控制的高血压、糖尿病长期未能控制的高血压、糖尿病 以及严重性疾病以及严重性疾病需要服用钙离子阻滞剂及血管紧需要服用钙离子阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂的患者张素转化酶抑制剂的患者年龄年龄：30-80岁岁血管造影证实血管造影证实“有症状的有症状的”冠心病冠心病患者：患者： 存在一处直径存在一处直径 30%狭窄的冠狭窄的冠 脉

7、，以及脉，以及1处以上狭窄处以上狭窄5%-20%且同一且同一 血管不存在血管不存在 60%的狭窄的狭窄舒张压舒张压95mmHg,总胆固醇总胆固醇325mg/dl空腹血糖空腹血糖70岁岁) 收缩压或舒张压升高收缩压或舒张压升高 伴有一个以上的其他心脏危险因素伴有一个以上的其他心脏危险因素 (如动脉粥样硬化或如动脉粥样硬化或2型糖尿病型糖尿病) LDL：120-189mg/dl 已知有已知有CHD患者患者LDL：100-129mg/dl 甘油三酯：甘油三酯：350mg/dlDavis R,et al，Am J Hypertens 1996;9:342-360随机络活喜络活喜氯噻酮多沙唑嗪赖诺普利适

8、合降脂治疗不适合降脂治疗普伐他汀常规治疗随访： 发生冠心病，死亡，或研究结束X随机(42,418名高危名高危高血压患者高血压患者)大样大样本量本量2000年提前终止了多沙唑嗪组，因该组的心血管事件主要是充血性心力衰竭,较其他治疗组多,其对终点的效果不可能优于对比的传统抗高血压药物利尿剂 Davis R,et al，Am J Hypertens 1996;9:342-360ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.加用加用肼苯哒嗪肼苯哒嗪25-100 mg bid加用下列加用下列1种药物种药物利血平利血平 (0.0

9、5-0.2 mg/d)可乐定可乐定(0.1-0.3 mg) bid阿替洛尔阿替洛尔(25-100 mg/d) 每月增加剂量每月增加剂量氨氯地平氨氯地平(2.5, 5, 10 mg/d)赖诺普利赖诺普利(10, 20, 40 mg/d)氯噻酮氯噻酮(12.5, 12.5, 25mg/d)第一步第一步第二步第二步第三步第三步筛查和随机目标血压目标血压140/90mm Hg未达目标血压时未达目标血压时未达目标血压时未达目标血压时ALLHAT研究终点研究终点 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative resear

10、ch Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997. 致死心冠心病致死心冠心病+非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死发生率发生率主要终点主要终点其它次要终点其它次要终点 总死亡率总死亡率 冠心病总和冠心病总和(冠心病冠心病 或血管重建术或心或血管重建术或心 绞痛住院绞痛住院) 脑卒中脑卒中 心血管疾病总和心血管疾病总和(冠冠 心病总和，脑卒中，心病总和，脑卒中， 心绞痛，心绞痛， 心力衰竭，心力衰竭， 外周血管疾病外周血管疾病)终末期肾病终末期肾病癌症癌症消化道出血消化道出血心血管次要终点心血管次要终点主要终点复合的心血管事件(包括心肌梗死与脑卒中)致死性冠心病和非致死性心肌

11、梗死活性药物 VS 安慰剂或活性药物ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.对比药物新型降压药VS 传统降压药既往既往13013514014515010325467075808590随访随访(年年)随访随访(年年)mmHgmmHg平均收缩压平均收缩压1032546平均舒张压平均舒张压氯噻酮氯噻酮(n=15255)络活喜络活喜(n=9048)赖诺普利赖诺普利(n=9054)赖诺普利较氯噻高收缩压高赖诺普利较氯噻高收缩压高2mmHg(p=0.03)络活喜较氯噻酮收缩压高络活喜较氯噻酮收缩压高0.8mmHg(p0.0

12、01)络活喜较氯噻酮舒张压低络活喜较氯噻酮舒张压低2mmHg(p50岁、男性、糖尿病、吸烟、岁、男性、糖尿病、吸烟、总胆固醇偏高，心电图诊断左心室总胆固醇偏高，心电图诊断左心室肥厚，蛋白尿或血肌酐肥厚，蛋白尿或血肌酐150-265 mol/L Stevo Julius, et al. Lancet 2004; 363: 202231月月 -0.5 0 1 2 3 4 *72治疗调整期结束治疗调整期结束A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg

13、 +HCTZ 25 mg络活喜为基础的治疗方案络活喜为基础的治疗方案V 160 mg +HCTZ 25 mg + 自由联用自由联用A 10 mg +HCTZ 25 mg + 自由联用自由联用缬沙坦为基础的治疗方案缬沙坦为基础的治疗方案从既往的治疗从既往的治疗方案转换方案转换(92%)筛选筛选 随机分组随机分组*第第672月患者每月患者每6月随访一次月随访一次根据患者的情况递增剂量，直至达目标血压根据患者的情况递增剂量，直至达目标血压(140/90 mmHg)31个国家、个国家、942个试验中心、个试验中心、15,313名患者随机分组名患者随机分组 、平均随访、平均随访 4.2 年年Stevo

14、Julius, et al. Lancet 2004; 363: 202231主要假设主要假设对于高危高血压患者，在血压控制相同的情况下，缬沙坦较氨氯地平能更多降低心血对于高危高血压患者，在血压控制相同的情况下，缬沙坦较氨氯地平能更多降低心血管发病率和死亡率管发病率和死亡率心源性猝死心源性猝死致死及非致死性心梗致死及非致死性心梗尸检发现近期急性心梗证据尸检发现近期急性心梗证据溶栓急救手术溶栓急救手术为防止为防止MI而进行的而进行的PTCA/CABG、PTCA或或CABG术中或术后死亡术中或术后死亡心衰需住院治疗心衰需住院治疗 心衰死亡心衰死亡 致死及非致死性心梗致死及非致死性心梗 致死及非致死

15、性脑卒中致死及非致死性脑卒中 致死及非致死性心衰致死及非致死性心衰 全全因死亡因死亡 新发糖尿病新发糖尿病Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.次要终点主要终点复合心血管终点，包括：复合心血管终点，包括：缬沙坦缬沙坦 (N= 7649)络活喜络活喜 (N = 7596)135140145150155收缩压收缩压(mmHg)月月(或终末随访或终末随访)124482346121830364254606601.02.03.04.012448差值差值(mmHg)23461218303642546066月月5.01.0(或终末随访或终末随访)Juli

16、us S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.p0.0001 缬沙坦缬沙坦 (N= 7649)络活喜络活喜 (N = 7596)舒张压舒张压(mmHg)差值差值(mmHg)12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.01.04.05.0月月(或终末随访或终末随访)月月(或终末随访或终末随访)Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.p0.0001 目标值目标值血压达标率血压达标率(%)缬沙坦缬沙坦络活喜络活喜单一收缩压

17、达标单一收缩压达标(140 mmHg)58%64%单一舒张压达标单一舒张压达标(90 mmHg)88%92%收缩压和舒张压均达标收缩压和舒张压均达标(140/90 mmHg)56%62%络活喜组较缬沙坦血压达标率更高络活喜组较缬沙坦血压达标率更高Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.络活喜与缬沙坦组首次出现首要复合终点事络活喜与缬沙坦组首次出现首要复合终点事件的患者比例无统计学差异件的患者比例无统计学差月 0 6121824303642 48 54 60 66首次出现事件的患者比例首次出现事件的患者比例 (%)缬沙

18、坦缬沙坦为基础治疗方案为基础治疗方案络活喜络活喜为基础治疗方案为基础治疗方案HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49 暴露患者数暴露患者数缬沙坦缬沙坦络活喜络活喜759676497469745974247407726772507117708567726732695569066576653659595911372537651474147463916349Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.缬沙坦缬沙坦更优更优络活喜络活喜更优更优0.5Julius S et al. Lancet. June 2004;36

19、3:2022-31.终点事件终点事件风险比风险比风险比风险比(95%CI)P值值主要主要复合复合终点终点1.04(0.94-1.15)0.49心心血管事件血管事件发病发病率率1.01(0.86-1.18)0.71心心血管事件血管事件死亡死亡率率1.02(0.91-1.15)0.90全部心梗全部心梗1.19(1.02-1.38)0.02全部充血性心衰全部充血性心衰0.89(0.77-1.03)0.12全部脑卒中全部脑卒中1.15(0.98-1.35)0.08全因全因死亡死亡1.04(0.94-1.14)0.45新发糖尿病新发糖尿病0.77(0.69-0.86)0.05) 络活喜组的非致死性心梗发

20、生率更低络活喜组的非致死性心梗发生率更低缬沙坦组有心衰减少的趋势，但差异无统计学意义缬沙坦组有心衰减少的趋势，但差异无统计学意义(P0.05) 缬沙坦组的新发糖尿病显著较少缬沙坦组的新发糖尿病显著较少降压是硬道理降压是硬道理高危高血压患者及早积极控制血压达标至关重要高危高血压患者及早积极控制血压达标至关重要Julius S et al. Lancet. June 2004;363:2022-31.“这些发现提示控制这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短达到推荐的目标应在相对短的时间内实现的时间内实现(数周，而非数月数周，而非数月)，至少对于高危高血，至少对于高危高血压患者应如此。压患者应

21、如此。” Julius, VALUE研究小组研究小组络活喜络活喜的早期、持久控制血压能力优于缬沙坦的早期、持久控制血压能力优于缬沙坦与缬沙坦相比，络活喜显著减少心肌梗死发生与缬沙坦相比，络活喜显著减少心肌梗死发生 率率19%，减少卒中发生率，减少卒中发生率15%络活喜的不良反应发生率与缬沙坦相似络活喜的不良反应发生率与缬沙坦相似 来自美国、埃及、丹麦来自美国、埃及、丹麦3个国家个国家47个中心符合标准的个中心符合标准的659例患者纳入试验，随例患者纳入试验，随机分为氨氯地平组机分为氨氯地平组(n=330)和缬沙坦组和缬沙坦组(n=327)治疗，清晨服药后治疗，清晨服药后25h内每内每20分分钟

22、检测一次血压，随访钟检测一次血压，随访1年年入选标准入选标准一年的一年的VALUE试试验患者验患者排除标准排除标准昼夜颠倒患者昼夜颠倒患者房颤、臂围房颤、臂围42cmPedersen ,et al. Journal of Hypertension 2007, Vol 25 707-712Pedersen ,et al. Journal of Hypertension 2007, Vol 25 707-712缬沙坦缬沙坦组组(n=332) 氨氯地平氨氯地平组组(n=327) P 值值年龄年龄 (岁岁)66.767.1 0.483男性男性 (% ) 59.660.20.890坐位收坐位收缩压缩压

23、(mmHg) 153.1152.4 0.579坐位舒坐位舒张压张压 (mmHg) 87.0 86.8 0.835坐位心坐位心率率 (bpm) 70.6 71.0 0.640*P=0.039给药后时间给药后时间(小时小时)16111621*-301-4-12-2-2.7mmHg平均收缩压变化平均收缩压变化(VALAML) (mmHg)两组患者基线特征无统计学差异两组患者基线特征无统计学差异在给药后在给药后20-24h，两者收缩压之差达两者收缩压之差达2.7mmHg，有统计学意义，有统计学意义络活喜降低络活喜降低20-24h收缩压显著优于缬收缩压显著优于缬沙坦沙坦结论：结论：络活喜降压络活喜降压更

24、持久更持久！缺乏理想降压药物联合治疗方案的缺乏理想降压药物联合治疗方案的临床研究数据临床研究数据探讨新型降压药物联合方案是否优于探讨新型降压药物联合方案是否优于传统降压药物联合方案传统降压药物联合方案降压疗效相当时，新型降压药物对于降压疗效相当时，新型降压药物对于冠心病的预防作用是否优于传统降压冠心病的预防作用是否优于传统降压药物药物假设假设CCB+ACEI的联合方的联合方案比传统案比传统 -阻滞剂阻滞剂利尿利尿剂的联合方案能带来更多剂的联合方案能带来更多心血管获益心血管获益Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)

25、年龄年龄 40-79 岁岁 血压血压 160/100 mm Hg(未治疗未治疗) 140/90 mm Hg(已经接受一已经接受一个或多个药物治疗个或多个药物治疗)3 个或个或3个以上心血管危险因素个以上心血管危险因素Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史正在治疗的心绞痛正在治疗的心绞痛入选试验前入选试验前3个月内发生脑血个月内发生脑血管事件管事件空腹血糖高于空腹血糖高于4.5mmol/L心力衰竭心力衰竭未控制的心律失常未控制的心律失常其他临床重要意义的血液及生其他临床重要意义的血液

26、及生化异常化异常络活喜络活喜+培哚普利培哚普利(n=9639)阿替洛尔阿替洛尔+苄氟噻嗪苄氟噻嗪(n=9618)收缩压收缩压(mmHg)164.1163.9舒张压舒张压(mmHg)94.894.5既往卒中或脑缺血发作既往卒中或脑缺血发作1050(11%)1063(11%)糖尿病糖尿病2567(27%)2578(27%)左室肥厚左室肥厚2091(22%)2076(22%)心房纤颤心房纤颤117(1%)113(1%)外周血管疾病外周血管疾病586(6%)613(6%)其他相关的心血管疾病其他相关的心血管疾病533(6%)486(6%)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;8

27、95-906 (Online Sept 4, 2005)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)addaddadd其他可添加药物其他可添加药物, 如莫索尼定如莫索尼定/安体舒通安体舒通add络活喜络活喜 培哚普利培哚普利(n=9639)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(n=9618)19,257 名高血压患者名高血压患者ASCOT是欧洲最大的高血压研究，是欧洲最大的高血压研究，研究者主导研究者主导, 国际多中心参与前瞻性国际多中心参与前瞻性 随机、随机、双盲、双盲、开放、盲终点研究开放、盲终点研究第一个特别强调高

28、血压治疗带来心脏潜在获益的研究第一个特别强调高血压治疗带来心脏潜在获益的研究第一个比较两个联合治疗方案对于心血管病发病率和死亡率影响的研究第一个比较两个联合治疗方案对于心血管病发病率和死亡率影响的研究三级终点三级终点二级终点二级终点主要终点主要终点非致死性心梗和非致死性心梗和致死性心脏病致死性心脏病全因死亡全因死亡脑卒中脑卒中首要终点减去无症状心梗首要终点减去无症状心梗全部冠脉事件全部冠脉事件全部心血管事件及全部心血管事件及血运重建血运重建心血管死亡心血管死亡心力衰竭心力衰竭无症状心梗无症状心梗不稳定心绞痛不稳定心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病致命性心律失常致命性

29、心律失常新发糖尿病并出现肾损害新发糖尿病并出现肾损害Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)血压血压(mm Hg)时间时间 (年年)阿替洛尔阿替洛尔 + 苄氟噻嗪苄氟噻嗪络活喜络活喜+ 培哚普利培哚普利6080100120140160180基线基线0.511.522.533.544.555.5 末次末次随访随访137.7136.1血压平均差异血压平均差异2.7，P0.0001收缩压收缩压163.9164.179.277.4血压平均差异血压平均差异1.9， P0.0001舒张压舒张压94.894.5Dahlf B e

30、t al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)整个试验过程中络活喜整个试验过程中络活喜+ACEI组血压均低于阿阿替洛尔组血压均低于阿阿替洛尔+利尿剂组，试验期间平利尿剂组，试验期间平均差异为均差异为2.7/1.9mmHg与阿替洛尔与阿替洛尔+苄氟噻嗪苄氟噻嗪组相比，络活喜组相比，络活喜+ACEI组主要终点组主要终点(非致死非致死MI致死致死CHD)事件减少事件减少10%0.01.02.03.04.05.0年年0.01.02.03.04.05.0HR = 0.90 (0.79-1.02)p = 0.1052阿替洛尔阿替洛尔 +苄氟噻嗪苄氟噻

31、嗪(n*=474)络活喜络活喜+培哚普利培哚普利(n*= 429)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)10%因研究提前结束，只发生因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的个事件，没有达到统计学要求的1150个事件个事件由于近由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少事件发生率事件发生率( (%)* * 事件发生数量事件发生数量Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (O

32、nline Sept 4, 2005)络活喜络活喜+培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 +苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好主要终点主要终点 非致死性非致死性MI(包括无症状包括无症状MI)+致死性冠心病致死性冠心病 次要终点次要终点非致死性非致死性MI(除外无症状除外无症状MI)+ 致死性冠心病致死性冠心病总的冠心病终点事件总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作总的心血管病事件和操作总死亡率总死亡率 心血管病死亡率心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭致死性和非致死性心力衰竭 3级终点级终点 无症状无症状MI不稳定心绞痛不稳定心绞痛慢性稳定心绞痛

33、慢性稳定心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常 新发糖尿病新发糖尿病新发肾功能损伤新发肾功能损伤事后分析事后分析 主要终点主要终点+冠心病血管重建治疗冠心病血管重建治疗 心血管病死亡心血管病死亡+心肌梗死心肌梗死+脑卒中脑卒中0.500.701.001.452.00Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.6

34、6-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)对于中度或中度以上心血管事件风险的高血压患者，对于中度或中度以上心血管事件风险的高血压患者，络活喜络活喜+ACEI与阿替洛尔与阿替洛尔+利尿剂相比能更有效降低利尿剂相比能更有效降低患者血压，更多减少各类心血管事件、全因死亡的发患者血压，更多减少各类心血管事件、全因死亡的发生和新发糖尿病风险生和新发

35、糖尿病风险在降低非致死性心肌梗死或致死性冠心病方面络活喜在降低非致死性心肌梗死或致死性冠心病方面络活喜+ACEI与阿替洛尔与阿替洛尔+利尿剂相比无统计学差异利尿剂相比无统计学差异对于常见的中对于常见的中-高危高血压患者高危高血压患者 以络活喜为基础，必要时联合以络活喜为基础，必要时联合ACEI的新的新药降压方案明显优于以药降压方案明显优于以 阻滞剂阻滞剂为基础必为基础必要时联合利尿剂的传统药物降压方案要时联合利尿剂的传统药物降压方案 在以络活喜为基础的降压方案上加用立普在以络活喜为基础的降压方案上加用立普妥可以使病人获得更大益处妥可以使病人获得更大益处 为临床医生选择理想的降压联合用为临床医生

36、选择理想的降压联合用药方案提供了切实的循证医学证据药方案提供了切实的循证医学证据“从ASCOT 结果引发的治疗策略变化将可能使成千上万患者获益” -Adrian Brady Glasgow Royal Infirmary VALUE、ALLHAT和如今的ASCOT研究无一例外地证实了这一点。 Peter Sever 教授 （ASCOT主要研究者） 再次强化了络活喜在降压治疗中的基础地位Journal of Hypertension 2008, 26:2103211119,257 例例高血压患者高血压患者PROBE 设计设计*研究者主导研究者主导, 国际多中心参与，前瞻性、随机、开放、盲终点研究

37、国际多中心参与，前瞻性、随机、开放、盲终点研究安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg双盲双盲10,305 患者患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)络活喜络活喜 培哚普利培哚普利阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪19,257名高血压患者中，糖尿病患者名高血压患者中，糖尿病患者5,137例，例，2,565例随例随机入选络活喜组，机入选络活喜组，2,572例入选阿替洛尔组，例入选阿替洛尔组，Journal of Hypertension 2008, 26:21032111患者患者伴危险因素伴危险因素(%)高血压高血压年龄年龄 55岁岁男性男性微量白蛋白尿微量白蛋白尿/蛋白尿蛋

38、白尿吸烟吸烟家族家族CHD史史血清血清TC:HDL-C 62型糖尿病型糖尿病确认确认ECG异常异常左室肥厚左室肥厚先前发生脑血管事件先前发生脑血管事件外周血管病外周血管病8476623128242414131160102030405060708090100100入选患者中，微量蛋白尿入选患者中，微量蛋白尿/蛋白尿患者比例达蛋白尿患者比例达62%，2型糖尿病患者比例达型糖尿病患者比例达24%Journal of Hypertension 2008, 26:21032111Journal of Hypertension 2008, 26:21032111基线基线 0.5 1 1.5 2 2.5 3

39、 3.5 4 4.5 5 5.5 末次末次随访随访180160140120100 80 60血压血压(mmHg)时间时间(年年)收缩压收缩压舒张压舒张压137.2136.076.374.5在高血压合并在高血压合并2型糖尿病患者中，与阿替洛尔型糖尿病患者中，与阿替洛尔+利尿剂相比，络活喜利尿剂相比，络活喜+ACEI更有效降低收缩压和舒张压，平均差异为更有效降低收缩压和舒张压，平均差异为3.0/1.9mmHg阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂利尿剂络活喜络活喜+ACEI平均差异平均差异3.0mmHg平均差异平均差异1.9mmHgHR=0.86(0.76-0.98)P=0.02610.0 1.0 2.0 3.

40、0 4.0 5.0 20.015.010.05.0Journal of Hypertension 2008, 26:21032111患者人数患者人数络活喜组络活喜组阿替洛尔组阿替洛尔组 2565 2442 2341 2243 2162 1833 2572 2448 2347 2224 2113 1793时间时间(年年)阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂利尿剂络活喜络活喜+ACEI累积事件发生率累积事件发生率(%)危险降低危险降低14%0与与阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂利尿剂相比，相比，络活喜络活喜+ACEI显著降低总心血管事件及操作达显著降低总心血管事件及操作达14%，p=0.026非致死性非致死性MI(包

41、括无症状包括无症状MI)+致死性冠心病致死性冠心病 非致死性非致死性MI(除外无症状除外无症状MI)+ 致死性冠心病致死性冠心病总的冠心病终点事件总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作总的心血管病事件和操作总死亡率总死亡率 心血管病死亡率心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭致死性和非致死性心力衰竭 Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.92 (0.74-1.12)0.93 (0.73-1.17)0.97 (0.82-1.15)0.86 (0.76-0.98)0.98 (0.82-1.17)0.98 (0.74-1.30)0.75 (0.58-0.97)1.02 (0.72-1.43)0.89 (0.67-1.17)0.90 (0.57-1.42)1.50 (1.05-2.14)0.52 (0.34-0.82)1.00 (0.37-2.66)1.00