第二十八章内分泌系统疾病的药物治疗学基础

1、药理学与药物治疗学基础药理学与药物治疗学基础第一节第一节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症的药物治疗的药物治疗第二节第二节 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗第二十八章第二十八章 内分泌系统疾病的药内分泌系统疾病的药物治疗学基础物治疗学基础学习目标学习目标熟悉甲亢和糖尿病的药物治疗原则、治疗方熟悉甲亢和糖尿病的药物治疗原则、治疗方案；学会指导患者正确用药，预防不良反应。案；学会指导患者正确用药，预防不良反应。 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(简称甲亢简称甲亢)是指由多是指由多种病因导致甲状腺激素种病因导致甲状腺激素(TH)，包括，包括T3、T4合成过多，释放入血所引起的氧化过合成过多，释放入血

2、所引起的氧化过程加快，代谢率增高的一组常见内分泌程加快，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。疾病。第一节第一节 甲状腺功能亢进症的甲状腺功能亢进症的药物治疗药物治疗Graves病病(GD) 又称又称毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿，是甲状腺功能，是甲状腺功能亢进最常见病因，主要是在遗传基础上因亢进最常见病因，主要是在遗传基础上因精神刺激等应激因素作用诱发的精神刺激等应激因素作用诱发的自身免疫自身免疫反应反应所致。所致。 临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿或指端粗厚等。突眼、胫前粘液性水肿或指端粗厚等。临床表现：三高症群临床表现：三高症群

3、高代谢症群高代谢症群 怕热多汗、糖耐量降低，体重锐减怕热多汗、糖耐量降低，体重锐减高神经应激症群高神经应激症群 神经过敏、多言好动、紧张焦躁、手舌震颤神经过敏、多言好动、紧张焦躁、手舌震颤高循环动力症群高循环动力症群 心动过速、心律失常（早博、房颤）、心脏心动过速、心律失常（早博、房颤）、心脏扩大及心力衰竭、脉压差增大周围血管征扩大及心力衰竭、脉压差增大周围血管征弥漫性对称性肿大弥漫性对称性肿大质软、无压痛质软、无压痛震颤及血管杂音震颤及血管杂音 重要体征重要体征甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征单纯性突眼单纯性突眼 突眼度突眼度18mm 瞬目减少瞬目减少 平视时角膜上缘外露平视时角膜上缘外露 下视时眼

4、睑下落滞后下视时眼睑下落滞后于眼球于眼球 上视时前额皮肤不能上视时前额皮肤不能皱起皱起 辐凑不良辐凑不良 浸润性突眼浸润性突眼 眼球突出眼球突出1830mm 两侧不对称两侧不对称 眼部刺激症状眼部刺激症状 眼睑肿胀、肥厚及结膜水肿充血眼睑肿胀、肥厚及结膜水肿充血 严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露形严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，甚至失明成溃疡，甚至失明 预后不良预后不良 局部粘液性水肿（胫前粘液性水肿）局部粘液性水肿（胫前粘液性水肿）早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现： 高热，体温高热，体温39； 心率快，心率快，140240次次/

5、分，可伴房颤或房扑；分，可伴房颤或房扑； 体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促； 大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；虚脱、休克、昏迷； 部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； 白细胞总数、中性粒常升高，白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。升高。治疗目的：控制甲亢症状，使血清中甲状腺治疗目的：控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫功能的正常化。激素水平降到正常，促进免疫功能的正常化。 药物治疗原则：药物治疗原则： 1、长期用药原则：至少、长期用药原

6、则：至少1.52年年 2、规则用药原则、规则用药原则:初治期、减量期、维持初治期、减量期、维持期期 3、安全用药原则：血象检查、安全用药原则：血象检查甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗 首选首选PTU(丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶)：抑制：抑制TH合成，抑制合成，抑制T4 T3 复方碘溶液口服复方碘溶液口服：抑制：抑制TH释放释放 心得安心得安：抑制：抑制T4 T3 氢化可的松氢化可的松：降低外周对：降低外周对TH的反应性，纠正危象时可的反应性，纠正危象时可能存在的相对肾上腺皮质功能不全的应激反应；能存在的相对肾上腺皮质功能不全的应激反应； 对症治疗对症治疗（降温及其它支持治疗）（降温及其它支持治疗

7、）第二节第二节 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症一、概一、概 述述 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状（甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。不足所致机体代谢降低的一种疾病。 按病因分为：原发性甲减、继发性甲减、按病因分为：原发性甲减、继发性甲减、促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合症。症。临床表现临床表现 成年型甲减：成年型甲减：多见于女性多见于女性一般表现：怕冷、少汗、一般表现：怕冷、少汗、乏力、少言懒动、食欲减乏力、少言懒动、食欲减退而体重增加退而体重增加粘液性水

8、肿：表情淡漠、粘液性水肿：表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿，唇面色苍白、眼睑浮肿，唇厚舌大等厚舌大等神经精神系统：记忆力减神经精神系统：记忆力减退，智力低下退，智力低下临床表现临床表现 成年型甲减：成年型甲减：肌肉、关节：肌软弱无力，关节病变，关节肌肉、关节：肌软弱无力，关节病变，关节腔积液腔积液心血管：窦性心动过缓心血管：窦性心动过缓消化系统：厌食、腹胀、便秘，严重者麻痹消化系统：厌食、腹胀、便秘，严重者麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠粘液性水肿昏迷：嗜睡，低温（粘液性水肿昏迷：嗜睡，低温（35），呼），呼吸徐缓，心动过缓、血压下降，甚至昏迷、吸徐缓，心动过缓、血压下降，

9、甚至昏迷、休克而危及生命。休克而危及生命。临床表现临床表现 呆小病呆小病初生时体重较重，不活初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶泼，不主动吸奶呆小呆小病，起病越早，病情越病，起病越早，病情越严重严重体格智力发育迟缓，表体格智力发育迟缓，表情呆钝，眼距增宽，鼻情呆钝，眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，囟门增大，关大外伸，囟门增大，关闭延迟，四肢粗短等闭延迟，四肢粗短等二、治疗药物选用二、治疗药物选用 甲状腺片甲状腺片家畜甲状腺的干燥粉末加工而成，含有家畜甲状腺的干燥粉末加工而成，含有T3,T4小剂量开始，应用时观察有无心脏方面的不小剂量开始，应用时观察有无心脏方面的不良反

10、应，尤其是老年人良反应，尤其是老年人缺点：口服后需先消化水解才能从肠道吸收，缺点：口服后需先消化水解才能从肠道吸收，T4，T3，且，且T3 、T4含量不够稳定，并含不含量不够稳定，并含不具活力的碘化合物。具活力的碘化合物。 左甲状腺素左甲状腺素作用较慢，持久，患者容易耐受，剂量易于作用较慢，持久，患者容易耐受，剂量易于掌握掌握半衰期长，血清浓度较稳定，适合于长期替半衰期长，血清浓度较稳定，适合于长期替代治疗代治疗 三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸人工合成的甲状腺制剂，半衰期短，需每日人工合成的甲状腺制剂，半衰期短，需每日多次口服多次口服适用于粘液性水肿昏迷患者的抢救适用于粘液性水肿昏迷患者的抢

11、救三、治疗原则三、治疗原则 1、终身替代治疗、终身替代治疗 终身性疾病，需甲状腺素维持治疗。小剂终身性疾病，需甲状腺素维持治疗。小剂量开始，缓慢增加，缓慢减量。量开始，缓慢增加，缓慢减量。 轻症口服甲状腺片，左甲状腺素轻症口服甲状腺片，左甲状腺素 2、对症治疗原则、对症治疗原则：重症患者除口服甲状：重症患者除口服甲状腺片，左甲状腺素外，需对症治疗。如腺片，左甲状腺素外，需对症治疗。如升压、给氧、输液、控制感染及心衰等。升压、给氧、输液、控制感染及心衰等。原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。：纠正代谢紊乱，防止和延

12、缓并发症。综合性的治疗综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。第二节第二节 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗短短 效效中中 效效长长 效效皮皮 下下静静 脉脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病类别类别制剂制剂注射注射途径途径作用时间作用时间(h)给药时间给药时间开始开始高峰高峰维持维持短效 正规胰岛素静注皮下立即0.510.524268急救酮症酸血症等饭前0.5h，34次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下246101218饭前0.5h，34次/日低精蛋白锌胰岛素皮下3481

13、21824饭前0.5h，34次/日长效精蛋白锌胰岛素皮下3614202436早饭前1h，1次/日1型糖尿病型糖尿病胰岛素泵胰岛素泵（insulin pump）又称又称持续皮下胰岛素输注疗法持续皮下胰岛素输注疗法（Continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 是目前最佳胰岛素治疗是目前最佳胰岛素治疗方式，方式， 是运用微电脑控制的螺旋泵持是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。微电脑控制的体外胰岛素泵

14、。2型糖尿病型糖尿病口服降口服降糖药服糖药服用时间用时间 磺磺 脲脲 类类饭前饭前30分钟服用分钟服用双双 胍胍 类类饭后服用饭后服用 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂饭前服用饭前服用噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类早餐前后均可服药早餐前后均可服药 2型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类

15、或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列

16、酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药* * *和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素* * * *胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；* * *肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；* * * *如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂2型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案