胰岛素治疗幻灯(滨洲031011)

1、1糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗2胰岛素发明前，对胰岛素发明前，对1型糖尿病束手无策，病人听天由型糖尿病束手无策，病人听天由命。命。1921年，年，Fredrick G. Banting（18911941）和）和Charles H. Best（18991978）发明了胰岛素，）发明了胰岛素，1923年年获得了诺贝尔医学和生理学奖，是糖尿病治疗史上的获得了诺贝尔医学和生理学奖，是糖尿病治疗史上的重要里程碑。重要里程碑。迄今，任何药物都不能替代胰岛素在糖尿病中的治迄今，任何药物都不能替代胰岛素在糖尿病中的治疗地位。疗地位。 有专家家提出，胰岛素的用量的多少是一个国家糖有专家家提出，胰岛素的用

2、量的多少是一个国家糖尿病治疗水平高低的标志。尿病治疗水平高低的标志。34 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间午餐午餐早餐早餐晚餐晚餐5血糖依靠两部分胰岛素分泌调控血糖依靠两部分胰岛素分泌调控u基础胰岛素分泌基础胰岛素分泌 维持基础非进食状态血糖正常维持基础非进食状态血糖正

3、常u餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌 维持餐后血糖正常维持餐后血糖正常 1hPG8.9mmol/L 2hPG接近空腹血糖接近空腹血糖6生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌u基础状态：基础状态：1U/h，维持血糖，维持血糖3.96.1 mmol/Lu高血糖刺激：可达高血糖刺激：可达5U/hu低血糖状态低血糖状态（ 1.67mmol/L）：分泌基本停止：分泌基本停止7内源性胰岛素和外源性胰岛素内源性胰岛素和外源性胰岛素u内源性内源性 先经肝脏代谢，先经肝脏代谢，5060%被清除，再进入血循环被清除，再进入血循环发挥作用发挥作用 门静脉浓度比外周动脉高门静脉浓度比外周动脉高23倍，静脉血倍，静脉血34倍倍 静脉

4、中半衰期静脉中半衰期510minu外源性外源性 直接进入血循环直接进入血循环 静脉注射半衰期最长可达静脉注射半衰期最长可达20min8C肽为反映胰岛功能的较好指标肽为反映胰岛功能的较好指标u与胰岛素等分子释放与胰岛素等分子释放u肝脏代谢少，仅肝脏代谢少，仅5%左右，外周血浓度为胰岛左右，外周血浓度为胰岛素的素的5倍倍u半衰期半衰期11.1minu外源胰岛素注射时仍能反映内生胰岛功能外源胰岛素注射时仍能反映内生胰岛功能9胰岛素治疗的目的胰岛素治疗的目的u模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌以满足能量代谢的需要以满足能量代谢的需要 补充餐后胰岛素的不足补充餐后胰岛素的不足 补充基础胰岛素的不足

5、补充基础胰岛素的不足10模拟生理胰岛素分泌模拟生理胰岛素分泌11u1921年年Banting & Best发现胰岛素发现胰岛素(In)，并成功用于，并成功用于1型糖尿病型糖尿病 (DMI1)伴伴DKA的治疗，开辟了以的治疗，开辟了以In治疗治疗DMI的历的历史新纪元。但此种史新纪元。但此种In为为Ethanol 提取的粗提取的粗制剂，所致副反应多。制剂，所致副反应多。u重结晶重结晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相继问世。等相继问世。u单峰单峰(Single peak )Inu高纯高纯/ MC u人人In (Novolin /

6、 Humulin)u人人In类似物类似物 AspartAspart（诺和锐）（诺和锐）, , Lyspro12胰岛素的种类13胰岛素u纯度不断提高纯度不断提高u免疫原性不断降低免疫原性不断降低u由动物胰脏提取到生化合成由动物胰脏提取到生化合成 人工半合成人工半合成 基因工程基因工程人工生物合成人工生物合成u从短效制剂到中从短效制剂到中 长效长效 预混制剂预混制剂u给药方法不断改进给药方法不断改进u* *注射剂：普通注射器注射剂：普通注射器BDBD胰岛素笔胰岛素笔无针注无针注射器射器 胰岛素泵胰岛素泵u* *喷雾剂喷雾剂u* *栓剂栓剂u* *口服剂口服剂14DCCT的结果和意义的结果和意义强化

7、的血糖控制使强化的血糖控制使1型糖尿病的并发症的危险性型糖尿病的并发症的危险性显著降低：显著降低： 视网膜病变视网膜病变 76% 肾病肾病 54% 神经病变神经病变 60%152型糖尿病中严格的血糖控制的临床益处型糖尿病中严格的血糖控制的临床益处 Kumamoto UKPDS 视网膜病变视网膜病变 69% 17-21%肾病肾病 70% 24-33%神经病变神经病变 大血管疾病大血管疾病 16%HbA1c 9-7% 8-7%UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.Ohkubo Y, Kishich

8、ikawa H, Araki E, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117.16适应症适应症 1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（包括素（包括LADALADA） 2 2型糖尿病在许多情况下也应使用胰岛素（型糖尿病在许多情况下也应使用胰岛素（见后）见后） 各种继发性糖尿病应使用胰岛素（如胰腺手各种继发性糖尿病应使用胰岛素（如胰腺手术和外分泌疾病术和外分泌疾病, ,皮质醇增多症等）皮质醇增多症等）172 2型糖尿病在下列情况下应用胰岛素型糖尿病在下列情况下应用胰岛素 经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口

9、服降经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服降糖糖药物无效或失败者药物无效或失败者，可换用或加用胰岛素，待病，可换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺脲类过磺脲类过敏敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者。，又不宜用双胍类或难以保证服药者。 处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急性心肌梗塞及急性脑血管病，宜暂时应用。性心肌梗塞及急性脑血管病，宜暂时应用。 妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病。 182 2型糖尿病在下列情况下应用胰岛素型糖尿病在下列情况下应用胰岛素 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性伴

10、严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症。并发症。 伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代谢紊乱，宜暂用中毒等急性代谢紊乱，宜暂用 伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。 老年明显消瘦或营养不良者。老年明显消瘦或营养不良者。 胰岛功能衰竭者。胰岛功能衰竭者。19Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment

11、Hasan Ilkova, MD1997. Hebrew University Hadassah Medical Center , Jerusalem , IsraelDiabetes Care 1997;20:1353-1356 用胰岛素泵用胰岛素泵CSIICSII治疗两周治疗两周20短期的胰岛素强化治疗后短期的胰岛素强化治疗后u长期高血糖引起长期高血糖引起细胞细胞分泌衰减和胰岛素抵抗分泌衰减和胰岛素抵抗发生逆转发生逆转。u相当比例的对饮食控制失效的相当比例的对饮食控制失效的2 2型糖尿病人可型糖尿病人可以在以在较长的一段时间里在不用药的状态下保持较长的一段时间里在不用药的状态下保持血糖稳定

12、血糖稳定u短期胰岛素治疗可以较长时间的血糖平稳控制短期胰岛素治疗可以较长时间的血糖平稳控制，重建重建“蜜月期蜜月期”. .21 分类（一） 按来源分类按来源分类：动物胰腺提取胰岛素动物胰腺提取胰岛素：100Kg100Kg胰腺可获得胰腺可获得1g1g胰岛素，胰岛素，4040头牛或头牛或5050头猪可获头猪可获1 1人人1 1年使用年使用的胰岛素，而猪胰岛素有的胰岛素，而猪胰岛素有1 1个氨基酸、牛胰个氨基酸、牛胰岛素有岛素有3 3个氨基酸与人胰岛素不同。牛胰岛个氨基酸与人胰岛素不同。牛胰岛素的免疫原性大于猪胰岛素。素的免疫原性大于猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的采用基因工

13、程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同。丹麦的组成与人胰岛素完全相同。丹麦的NOVONOVO公公司和美国的司和美国的LillyLilly公司均生产人胰岛素。公司均生产人胰岛素。229.923分类（二）分类（二）按作用时间分按作用时间分 超短效胰岛素超短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素长效胰岛素长效胰岛素24超短效胰岛素超短效胰岛素：AspartAspart（诺和锐）、（诺和锐）、LisproLispro、HumalogHumalog AspartAspart（诺和锐）是将胰岛素（诺和锐）是将胰岛素B B链链2828位的脯氨酸被位的脯氨酸被天冬氨酸残基替换，天

14、冬氨酸残基替换，6 6聚体、聚体、2 2聚体解离快，吸收迅速聚体解离快，吸收迅速。 LisproLispro是是将胰岛素将胰岛素B B链链2828位的脯氨酸与位的脯氨酸与2929位赖氨酸位赖氨酸对换对换lyslys（B B2828）和）和propro（B B2929） ，重组成一种人胰岛素，重组成一种人胰岛素类似物。类似物。皮下注射后吸收快，皮下注射后吸收快，10102020分钟起作用，分钟起作用，1h1h达血峰达血峰值，与餐后血糖高峰相接近，持续值，与餐后血糖高峰相接近，持续4h4h，可更好的模拟，可更好的模拟生理性分泌模式。生理性分泌模式。皮下注射后可随即进餐。皮下注射后可随即进餐。无免疫

15、源性。低血糖发生率低。无免疫源性。低血糖发生率低。25短效胰岛素短效胰岛素作用强而快，持续时间短作用强而快，持续时间短外观清亮透明外观清亮透明可供皮下、肌肉、静脉注射可供皮下、肌肉、静脉注射皮下注射后皮下注射后3030分钟起作用，最大作用时间在分钟起作用，最大作用时间在2 24小时，持续时间小时，持续时间68小时小时主要控制主要控制1餐后高血糖餐后高血糖26中效胰岛素中效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩余的锌胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放出胰岛素而和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放出胰岛素而被吸收。被吸收。外观浑浊。外观浑浊。 单独或与短效混合皮下注

16、射，不能静脉注射。单独或与短效混合皮下注射，不能静脉注射。起效时间和作用时间较短起效时间和作用时间较短, ,效长。效长。 皮下注射后皮下注射后2 2小时起作用，最大作用时间在小时起作用，最大作用时间在8 812小时，持续时间可达小时，持续时间可达24小时，主要控制小时，主要控制2餐餐后高血糖，以第后高血糖，以第2餐后为主。餐后为主。27预混胰岛素预混胰岛素即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。有有2 2种制剂种制剂：短效：短效/ /中效中效,30/70,30/70和和50/5050/50。可满。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的足临床对餐后血糖良好控制及

17、减少注射次数的需要需要可每日早、晚餐前可每日早、晚餐前2 2次注射次注射对每日对每日3 3次注射胰岛素的病人次注射胰岛素的病人: : 早晚餐前注射短效早晚餐前注射短效, ,晚餐前注射预混制剂晚餐前注射预混制剂28长效胰岛素长效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩余的锌胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛素混合时可使部分短效胰岛和鱼精蛋白，与短效胰岛素混合时可使部分短效胰岛素变成长效素变成长效外观浑浊外观浑浊 单独或与短效混合皮下注射单独或与短效混合皮下注射, ,不能肌肉或静脉注射不能肌肉或静脉注射皮下注射后皮下注射后3 34 4小时起作用，最大作用时间在小

18、时起作用，最大作用时间在101020小时，持续时间小时，持续时间2436小时小时 主要提供基础水平胰岛素主要提供基础水平胰岛素29短效胰岛素短效胰岛素 作作 用用 时时 间（间（h h）制制 剂剂 名名 称称 来来 源源 起起 始始 最最 强强 持持 续续正规胰岛素（正规胰岛素（RIRI）动）动 物物 0.5 20.5 24 64 68 8因苏林因苏林 动动 物物 0.5 10.5 13 53 57 7诺和灵诺和灵R R 基因合成基因合成 0.5 10.5 13 63 68 8优泌林优泌林R R 基因合成基因合成 0.5 10.5 13 53 57 730中效胰岛素中效胰岛素 作作 用用 时时

19、 间间 (h) (h)制制 剂剂 名名 称称 来来 源源 起起 始始 最最 强强 持持 续续 中性低鱼精蛋白锌中性低鱼精蛋白锌 动动 物物 2 24 84 812 812 82424胰岛素胰岛素(NPH)(NPH)（万苏林）（万苏林）诺和灵诺和灵N N 基因合成基因合成 2.5 4 2.5 412 1612 162424优泌林优泌林N N 基因合成基因合成 2.5 4 2.5 412 1612 16242431预混制剂预混制剂 作作 用用 时时 间（间（h h）制制 剂名称剂名称 来来 源源 起起 始始 最最 强强 持持 续续 诺和灵诺和灵30R 30R 基因合成基因合成 0.5 20.5 2

20、8 248 24（70% N,30%R70% N,30%R） 优泌林优泌林70/3070/30 基因合成基因合成 0.5 20.5 28 24 8 24 （70% N, 30%R70% N, 30%R） 诺和灵诺和灵50R 50R 基因合成基因合成 0.5 20.5 28 8 24 24 （R R和和N N各各50% 50% ） 32长效胰岛素长效胰岛素 作作 用用 时时 间（间（h h）制制 剂剂 名名 称称 来源来源 起起 始始 最最 强强 持持 续续 鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌 动物动物 3 34 144 1420 2420 243636胰岛素（胰岛素（PZIPZI） 特慢胰岛素悬液特慢胰岛素

21、悬液 动物动物 1.5 161.5 1618 2418 243636长效胰岛素类似物（长效胰岛素类似物（DetemirDetemir、GlarginGlargin）33胰岛素的用量及调整（皮下注射）胰岛素的用量及调整（皮下注射）第一阶段第一阶段初试量期初试量期一般先选用短效胰岛素摸索剂量，便于剂量的一般先选用短效胰岛素摸索剂量，便于剂量的调整。每个病人所需胰岛素的量因人而异，很调整。每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位，可选用以下方法估计初始用量。难一步到位，可选用以下方法估计初始用量。34初始用量估计（一）初始用量估计（一）成成 人：人：1 1型型0.50.8U/Kg.d ，2 2型

22、型0.30.8U/Kg.d 儿儿 童：童： 3岁：岁：0.250.5U/Kg.d “24“24小时尿糖定量（克）小时尿糖定量（克）2”2”计算每日计算每日用量（用量（U U）。（注意肾糖阈）。（注意肾糖阈）按每次餐前尿糖定性的按每次餐前尿糖定性的“+”+”号数粗略估号数粗略估用量，一般每一个用量，一般每一个“+”+”号给号给4U4U胰岛素。如胰岛素。如： 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 尿尿 糖糖 + + + + + 胰岛素用量胰岛素用量 12U 8U 8U12U 8U 8U35初始用量估计（二）初始用量估计（二）对肾糖阈改变者，尿糖不能反映血糖水平对肾糖阈改变者，尿糖不能反映血糖水

23、平，不能用尿糖估算胰岛素的初始用量，可，不能用尿糖估算胰岛素的初始用量，可根据空腹血糖计算，公式为：根据空腹血糖计算，公式为： 每日胰岛素用量（每日胰岛素用量（U U）= = 空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）-5.6-5.6体重（公斤）体重（公斤）0.60.6 11.1 11.1 5.65.6为正常空腹血糖；为正常空腹血糖；0.60.6为体液占体重的比例；为体液占体重的比例；11.111.1为每用为每用1U1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。36初始用量估计初始用量估计（三） 经验法经验法, ,从小量开始从小量开始FPG FPG 11.1mml/L 11.1

24、mml/L，PG2h PG2h 11.1mml/L 11.1mml/L、PG2hPG2h 16.7mmol/L 16.7mmol/L，每日胰岛素用量为每日胰岛素用量为303040U40U。37初始量的分配初始量的分配u三餐前和睡前胰岛素量的分配三餐前和睡前胰岛素量的分配 早早 晚晚 午午 睡前睡前 ( (餐前短效餐前短效, ,睡前中效睡前中效) )u3 3次分配次分配设胰岛素用量为设胰岛素用量为3x3x（U U），）， 则早为则早为x+2x+2、午为、午为x-2x-2、晚为、晚为x x。u4 4次分配次分配 设胰岛素用量为设胰岛素用量为4x4x（U U），）， 则早为则早为x+4x+4、午为、

25、午为x-2x-2、晚为、晚为x+2 x+2 、睡前、睡前 x-4 x-4 。38胰岛素的用量及调整（皮下注射）胰岛素的用量及调整（皮下注射）第二阶段第二阶段调量期调量期：根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。用量。病人自己监测病人自己监测血糖血糖、尿糖、尿糖( (? ?) )并做好记录，有助并做好记录，有助于帮助医生观察病情、调整胰岛素用量。于帮助医生观察病情、调整胰岛素用量。一般从注射胰岛素的第一般从注射胰岛素的第3 3天开始，根据前天开始，根据前2 2天血天血、尿糖水平调整胰岛素的用量、尿糖水平调整胰岛素的用量. .39调量的原则是调量的原则

26、是分段检测，分别调整分段检测，分别调整( (测测4 4次或次或7 7次血糖次血糖) )加量宜小步快跑，不一步到位加量宜小步快跑，不一步到位减量亦缓，不操之过急减量亦缓，不操之过急40胰岛素的用量及调整（皮下注射）胰岛素的用量及调整（皮下注射）第三阶段第三阶段定型维持期定型维持期： 经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善胰岛功能得到改善，尿，尿糖转阴糖转阴, ,血糖达标血糖达标 进一步缓慢减量，以进一步缓慢减量，以最小量维持达标

27、血糖最小量维持达标血糖, ,或或直到尿糖再转阳性之前，此时胰岛功能大致处直到尿糖再转阳性之前，此时胰岛功能大致处于稳定状态于稳定状态, ,也也大致反映病人胰岛功能。大致反映病人胰岛功能。41胰岛素的用量及调整（皮下注射）胰岛素的用量及调整（皮下注射） 第四阶段第四阶段应急调整期应急调整期在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予剂量调整。当然调整多少，如生，应临时给予剂量调整。当然调整多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖何补充，应根据病情需要，依然以血

28、糖、尿糖为依据。为依据。42注意影响血糖的因素注意影响血糖的因素u饮食和体重饮食和体重：饮食应配合正常体重的维持。血糖失：饮食应配合正常体重的维持。血糖失控的原因中，控的原因中，50%以上的是饮食因素。以上的是饮食因素。u合理的运动合理的运动：可增加胰岛素的敏感性和糖的去路。：可增加胰岛素的敏感性和糖的去路。u各种应激各种应激： 精神、心理因素：喜、怒、哀、乐、惊等。精神、心理因素：喜、怒、哀、乐、惊等。 体力应激：长时间的紧张劳动和短时间的剧烈运动可升高体力应激：长时间的紧张劳动和短时间的剧烈运动可升高血糖。血糖。 疾病：感染、肿瘤等疾病以及对疾病的反应疾病：感染、肿瘤等疾病以及对疾病的反应

29、43u内源胰岛素、外源降糖药物（包括胰岛素）和内源胰岛素、外源降糖药物（包括胰岛素）和机体对胰岛素的敏感性是主要的降糖因素机体对胰岛素的敏感性是主要的降糖因素u必须必须先分析饮食、运动、和应激因素先分析饮食、运动、和应激因素后再调整后再调整降糖药物降糖药物u避免避免和面式和面式的降糖药物调整方法的降糖药物调整方法44糖尿病代谢控制目标糖尿病代谢控制目标 血浆葡萄糖血浆葡萄糖HbAlc*血压血压体块指数体块指数(BMI)总胆固醇总胆固醇HDL-C甘油三酯甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式计算公式计算空腹空腹: :非空腹非空腹:理理 想想4

30、.4-6.1 4.4-8.06.5130/80M25 F241.11.5130/80 140/90M27 F264.51.1-0.97.0 10.07.5140/90M27 F266.04.0IDFWPR 2002 *：非糖尿病个体该值6.2452型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案胰岛素的注射次数和用量因胰岛功能状态和胰岛素敏胰岛素的注射次数和用量因胰岛功能状态和胰岛素敏感状态而异。感状态而异。只要是血糖控制满意，不一定都要每日只要是血糖控制满意，不一定都要每日2 2次或更多次次或更多次的胰岛素的注射。的胰岛素的注射。推荐联合应用双胍类、增敏剂及糖苷酶抑制剂中的推荐联合应用双胍类、增敏剂及糖

31、苷酶抑制剂中的1 1种或种或2 2种或种或3 3种种, ,以减少胰岛素的用量。以减少胰岛素的用量。高胰岛素也有不利的一面高胰岛素也有不利的一面。462型糖尿病胰岛素的治疗型糖尿病胰岛素的治疗u补充治疗补充治疗 在饮食和口服药物基础上联合胰岛素治疗在饮食和口服药物基础上联合胰岛素治疗u替代治疗替代治疗 胰岛素治疗为主且需要接近生理需要量的胰岛素胰岛素治疗为主且需要接近生理需要量的胰岛素472 2型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案（一）短期胰岛素治疗方案：短期胰岛素治疗方案：1.1.停用原来的口服降糖药，每日停用原来的口服降糖药，每日3 3次注射胰岛素次注射胰岛素，待胰岛，待胰岛细胞功能

32、明显改善后，对口服降糖细胞功能明显改善后，对口服降糖药的作用恢复，或应激状态消除，可再改为口药的作用恢复，或应激状态消除，可再改为口服降糖药治疗。服降糖药治疗。2.2.也可仅停用磺脲类，联合应用双胍类、增敏也可仅停用磺脲类，联合应用双胍类、增敏剂及糖苷酶抑制剂中的剂及糖苷酶抑制剂中的1 1种或种或2 2、3 3种。种。482 2型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案（一）短期胰岛素治疗方案：短期胰岛素治疗方案： 3.用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。效者。FPGFPG较高，较高，2hPG2hPG不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐不甚高：仍用

33、口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素；前注射一次中效胰岛素；2hPG2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或3 3餐前）。餐前）。49BIDS治疗方案u继续使用口服降糖药物u晚10PM注射中效或长效胰岛素u初始剂量为0.1U/Kgu3日后调整剂量，24Uu空腹血糖维持在48mmol/l5006001200180024000600BIDS治疗方案 Holman, et al. Diabet Med. 1987;4:457-462.磺脲类降糖药磺脲类降糖药正常对照正常对照 磺脲

34、类降糖药睡前胰岛素磺脲类降糖药睡前胰岛素血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平 (mg/dL)360270180900BLS51BIDS治疗方案的依据治疗方案的依据u能减少夜间肝糖产生，降低空腹血糖，空腹血糖下能减少夜间肝糖产生，降低空腹血糖，空腹血糖下降后，白天血糖可以得到明显下降。降后，白天血糖可以得到明显下降。 空腹血糖升高的原因：空腹血糖升高的原因： 夜间肝糖产生过多夜间肝糖产生过多 夜间药物作用减弱夜间药物作用减弱u睡前睡前NPH注射的达峰时间（注射后注射的达峰时间（注射后58h）与夜间（）与夜间（黎明黎明46AM）血糖升高的高峰阶段相一致）血糖升高的高峰阶段相一致u最低血糖出现在醒来（最低血

35、糖出现在醒来（7AM），易于监测，避免低），易于监测，避免低血糖血糖u病人依从性好病人依从性好52磺脲磺脲/胰岛素联合用药的汇萃分析胰岛素联合用药的汇萃分析:Johnson JL, et al. Arch Intern Med. 1996;156:259-264.* P 0.05 vs. baseline value1.4-0.6-0.250.8-2.5*-1.1*-3-2-1012Fasting Serum GlucoseHbA1c (%)Weight (kg)Change From Baseline ValuesSulfonylurea + InsulinInsulin Only53胰岛素

36、 + 双胍:Effect on HbA1cBergenstal, et al. Diabetes. 1998;47(suppl 1):A89. Abstract 347.HbA1c (%)8.68.48.28.07.87.67.47.27.06.86.6026Treatment (mo)Combination TherapyInsulinInsulin + metforminInsulin + placebo54胰岛素 + 双胍:Effect on Insulin DoseBergenstal, et al. Diabetes. 1998;47(suppl 1):A89. Abstract 3

37、47.Insulin (U/kg)1.31.2P.0011.11.00.90.80.7026Treatment (mo)Insulin + metforminInsulin + placeboCombination TherapyInsulin55重新恢复口服药物的指征u血糖达标血糖达标u胰岛素用量胰岛素用量30U/duC肽：空腹肽：空腹0.4mmol/l，餐后，餐后 0.81.0mmol/lu应激已消除应激已消除562 2型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案（二）长期治疗方案：长期补充治疗长期补充治疗，用于口服降糖药有禁忌症，出，用于口服降糖药有禁忌症，出现慢性并发症，胰岛现慢性并发

38、症，胰岛细胞有一定功能，椐病细胞有一定功能，椐病情选择胰岛素的用量和次数；情选择胰岛素的用量和次数；长期替代治疗长期替代治疗，用于胰岛功能的衰竭的，用于胰岛功能的衰竭的2 2型糖尿型糖尿病，同病，同1 1型糖尿病。型糖尿病。如果没有禁忌，可同时口服双胍类、增敏剂及如果没有禁忌，可同时口服双胍类、增敏剂及糖苷酶抑制剂中的糖苷酶抑制剂中的1 1种或种或2 2、3 3种。种。57胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点u内生胰岛功能极差u口服药有禁忌症58胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点u模拟基础胰岛素分泌的中、长效制剂应覆盖模拟基础胰岛素分泌的中、长效制剂应覆盖24h； 中效一次注

39、射不能覆盖中效一次注射不能覆盖24h，且有胰岛素峰，且有胰岛素峰 长效一次注射能覆盖长效一次注射能覆盖24h，且没有胰岛素峰，且没有胰岛素峰u模拟餐后胰岛素分泌的制剂应作用快，模拟餐后胰岛素分泌的制剂应作用快，23h回落到回落到基础状态。基础状态。u内生胰岛功能较差时，符合生理模式。内生胰岛功能较差时，符合生理模式。 基础：基础：24U/d（ 1U/h ）占总量的）占总量的4050%-无胰岛素抵抗无胰岛素抵抗状态。状态。 餐前大剂量：餐前大剂量：68U/餐前餐前-饮食合理和胰岛素敏感性好饮食合理和胰岛素敏感性好59胰岛素抵抗状态下胰岛素替代治疗u固定合理的剂量，加用增敏剂或/和糖苷酶抑制剂u合

40、理饮食控制、适量的运动，减轻体重u胰岛素用量估计： 2型糖尿病：1U/Kgd 1型糖尿病：0.70.8U/Kgd60胰岛素治疗常见方案胰岛素治疗常见方案 类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RIUL方案方案3 RIUL RI RIUL方案方案4 RI RI RI UL方案方案5 RINPH /RI RI NPH方案方案6 RINPH RI NPHCSII RI RI RI 61每天二次胰岛素方案正规胰岛素正规胰岛素NPHBSLHS胰岛素的作用B62每天二次胰岛素治疗方案Henry, et a

41、l. Diabetes Care. 1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200单独饮食控制每天二次胰岛素治疗6个月血浆葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30预混胰岛素血胰岛素水平70/30预混胰岛素63每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH64每天多次胰岛素治疗方案每天多次胰岛素治疗方案（三短一中）（三短一中）Lindstrm, et al. Diabetes Care. 1

42、992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血浆葡萄糖血胰岛素水平RNRR0300200100正常对照OHA治疗三短一中胰岛素治疗8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS65胰岛素治疗中常见不妥u夜间基础胰岛素不补充或补充不足（NPH）FPG 三餐后血糖 三餐前R用量过大u一般睡前NPH用量 肥胖1015U 非肥胖510U血糖波动血糖波动很难控制很难控制下餐前低血糖下餐前低血糖低血糖后高血糖低血糖后高血糖66 1 1型糖尿病胰岛素治疗方案（一）型糖尿病

43、胰岛素治疗方案（一）传统方案：传统方案：每日每日2 2次法次法，使用中效胰岛素或短中效混合或预，使用中效胰岛素或短中效混合或预混胰岛素，早餐前用混胰岛素，早餐前用2/32/3，晚餐前用，晚餐前用1/31/3，根据，根据病情调整短中效比例和早晚餐前的用量。病情调整短中效比例和早晚餐前的用量。每日每日3 3次法次法，早、午餐前用短效胰岛素，晚餐前，早、午餐前用短效胰岛素，晚餐前用中效胰岛素（或短中效混合或预混胰岛素）用中效胰岛素（或短中效混合或预混胰岛素）。67 1 1型糖尿病胰岛素治疗方案（二）型糖尿病胰岛素治疗方案（二）强化治疗方案强化治疗方案：即模拟正常人即模拟正常人2424小时的胰岛素节律

44、分泌水平，实现一小时的胰岛素节律分泌水平，实现一日内在不同时相血糖水平达到或接近正常水平。日内在不同时相血糖水平达到或接近正常水平。2 2岁以下幼儿、老年患者、以及有晚期并发症者不要采岁以下幼儿、老年患者、以及有晚期并发症者不要采用强化胰岛素治疗。用强化胰岛素治疗。采用强化治疗时低血糖的发生率可增加，应注意避免采用强化治疗时低血糖的发生率可增加，应注意避免、及早识别和处理。、及早识别和处理。681 1型糖尿病型糖尿病强化治疗强化治疗方案方案1 1多次多成份皮下注射胰岛素：早餐前注射中效和短效胰岛素，晚餐前注射早餐前注射中效和短效胰岛素，晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。短效胰岛素，夜

45、宵前注射中效胰岛素。早、中、晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注早、中、晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。射中效胰岛素。早、中、晚餐前注射短效胰岛素，早餐前同早、中、晚餐前注射短效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分早晚餐时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分早晚餐前注射，全日剂量不变。前注射，全日剂量不变。69 1 1型糖尿病型糖尿病强化治疗方案强化治疗方案2 2胰岛素泵持续皮下胰岛素注射(CSII)放置胰岛素的容器通过导管分别与针头和泵相连，可放置胰岛素的容器通过导管分别与针头和泵相连，可用调整程序的微型计算机控制胰岛素的输注，模拟胰用调整程序的微型计算机控制胰岛素的输注，模

46、拟胰岛素的基础分泌（通常为每小时岛素的基础分泌（通常为每小时0.50.52U2U）和进餐时脉）和进餐时脉冲式释放。冲式释放。针头置于腹部皮下组织，隔日更换针头置于腹部皮下组织，隔日更换1 1次注射部位以避免次注射部位以避免感染及针头堵塞。感染及针头堵塞。严格的无菌技术、密切的自我监测血糖、及时正确程严格的无菌技术、密切的自我监测血糖、及时正确程序调整是保证良好血糖控制的必备条件。序调整是保证良好血糖控制的必备条件。 泵治疗的基础模拟正常胰腺的胰岛素释放71胰岛素泵治疗的好处胰岛素泵治疗的好处u血糖控制更好血糖控制更好u低血糖发生更少低血糖发生更少u生活质量更高生活质量更高72胰岛素泵的适应症u

47、1型糖尿病型糖尿病u磺脲类继发失效的磺脲类继发失效的2型糖尿病型糖尿病u有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖u妊娠糖尿病妊娠糖尿病u对胰岛素非常敏感的糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病 （小于（小于20u/天或天或0.4u/kg）u有糖尿病早期并发症有糖尿病早期并发症u黎明现象严重者黎明现象严重者u新诊断的新诊断的2型糖尿病（？）型糖尿病（？）u需要更多社会活动者需要更多社会活动者73胰岛素剂量选择和分配胰岛素剂量选择和分配u胰岛素泵治疗全日剂量胰岛素泵治疗全日剂量 =泵治疗前全日剂量泵治疗前全日剂量80%u基础量基础量= 三餐前总剂量三餐前总剂量=胰岛素泵治疗

48、全日剂量胰岛素泵治疗全日剂量50%u每餐前剂量每餐前剂量=三餐前总剂量三餐前总剂量/3u依据血糖监测情况调整用量依据血糖监测情况调整用量74强化治疗方案的适应症强化治疗方案的适应症u1型糖尿病型糖尿病u妊娠性糖尿病妊娠性糖尿病u2型糖尿病：简单的胰岛素方案不能达到目的型糖尿病：简单的胰岛素方案不能达到目的时时 短期短期 新诊断的病人新诊断的病人 口服药物失效口服药物失效 长期长期75强化治疗方案的禁忌症强化治疗方案的禁忌症u严重危险增加的患者，对低血糖无感知者严重危险增加的患者，对低血糖无感知者 Addison病，病，受体阻滞剂治疗者，垂体功能低下者受体阻滞剂治疗者，垂体功能低下者u幼年或高龄

49、患者幼年或高龄患者u糖尿病晚期并发症（肾移植的患者除外）糖尿病晚期并发症（肾移植的患者除外）u有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者u酒精中毒或有药物成瘾者酒精中毒或有药物成瘾者u精神疾病或精神迟缓精神疾病或精神迟缓u多数多数2型糖尿病不需要型糖尿病不需要76小剂量静脉连续滴注法小剂量静脉连续滴注法 加入生理盐水内或葡萄糖液内（按加入生理盐水内或葡萄糖液内（按In / G比例比例）静脉输入。）静脉输入。 用于急症时，如用于急症时，如DKA 、高渗昏迷、手术等。、高渗昏迷、手术等。77u最严重者为严重最严重者为严重 低血糖反应低血糖反应(HGR )， 老年非感知性低血糖反应最危险。老年非感知性低血糖反应最危险。 DCCT示严格示严格 BG控制组控制组HGR 3倍。倍。 但但HGR非非In固有缺点，乃由于固有缺点，乃由于 医师使用不适当所医师使用不适当所致，致，(主要是过量主要是过量)，病人方面，病人方面 饮食、运动未配合饮食、运动未配合(漏餐、运动量漏餐、运动量)亦可致发；亦可致发；u过敏反应过