重症患者压疮的防护

1、重症患者压疮的防护压疮现多采用压迫性溃疡或压疮，从病因、病理生理学角度，更准确概括本病的实质，反映出受压而引起的病理学变化。褥疮这一名词近年逐渐被废弃。压疮发生的病理衍变局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。外外内内压疮发生的病理衍变也有学者动物实验发现，随着压力的增加和时间的延长，由深而浅的发展，损害从深部肌肉经皮下脂肪至真皮浅层皮肤及毛发。发现肌肉及脂肪组织比皮肤压力更敏感，最早出现坏死。长时间压迫，2天

2、深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。内内外外压疮发生的病理演变提示评估时不能只看外表，要注意闭合性压疮的存在（在表皮密合下的隧道和连同）应慎用外科清创术压疮的分期期淤血红润期皮肤完整没有破损，有持续不退皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。不会消退。 软组织受压变红是正常保护性反应，软组织受压变红是正常保护性反应， 如持续发红表明软组织损伤。如持续发红表明软组织损伤。 局部按摩？局部按摩？期炎性浸润期皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破损，真皮层部分破损

3、；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。有时在表皮有水泡形成。期浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛。 期深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉（如图.4a），甚至深及骨头（如图.4b）。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。伤口基部不痛。Shea分期1级- 皮肤完整出现指压不会变白的红印2级- 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层3级- 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层4级- 全皮层损害，涉及肌肉，骨头压疮的分期压疮的原因外源性因素内源性因素外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿

4、压力与压力强度、持续时间有关；萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。压力毛细血管压力为32mmHg，超过即引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响血供。长期超过20mmHg的压力即可造成组织缺血性损伤而导致压疮。表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。预防压力的误区1Maklebust(1991)，AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜

5、使用。预防压力的误区2Maklebust(1991)，AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力提示ICU要特别关注：电极片造成的皮肤破损血压袖带形成皮肤受损引流管、导联线的压迫性溃疡气管插管导致的压疮性口炎 剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力提示正确固定、撤除敷料技术正确固定、

6、撤除敷料技术 减少过度牵拉皮肤减少过度牵拉皮肤摩擦力机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮得敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。预防摩擦力的误区频繁、过度清洁皮肤热水或酒精擦拭皮肤独自搬动危重患者垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力危重病人应警惕合力的危害！潮湿大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。已成为现阶段临床上十分突出的问题。预防潮

7、湿的误区1使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。应用碘酊等消毒剂化学性刺激，细胞损害，继发不良反应预防潮湿的误区2涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑制厌氧菌的生长局部生理异常，形成潮湿区域，增加需氧菌感染。外源性因素内源性因素循环、呼吸不稳定运动功能减退和感觉功能障碍低蛋白血症 皮肤生理异常循环、呼吸不稳定对皮肤本身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍，会引起糖、蛋白质、脂质、电解质等代谢的紊乱。使皮肤的屏障作用下降。易导致体内血管活性物质、

8、趋化性介质、神经肽的释放和聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态。皮下组织血管减少，增加受压部位的危险。警惕低血压导致的皮肤损害！警惕低血压导致的皮肤损害！运动功能减退和感觉功能障碍有学者提出:危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要原因。健康成人每晚睡眠约翻身2030次，平均1h翻身1次，活动是对压疮的天然防御。运动是最有效的预防！低蛋白血症 皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增为3倍。當白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍。 當白蛋白值小于2.5g/L時压疮的死亡率增为6倍。

9、 警惕潜在营养不良的存在！皮肤生理 皮肤是人体最大的皮肤是人体最大的器官器官，也是人体最大的屏障组织，起着保护机体免，也是人体最大的屏障组织，起着保护机体免受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。皮肤生理异常理想的皮肤酸碱度皮肤的PH值呈弱酸性，也就是在4.56.5是最理想的，此时，皮肤的各种功能都能正常的运作。由于许多霉菌喜欢在偏碱的环境中生长，所以保持弱酸性的皮脂膜有抑制霉菌繁殖的作用。但有些情况会影响皮脂膜的弱酸性状态，如：汗水、紫外线、碱性的洁肤品等，而造成皮肤偏碱性、易敏感。让皮肤自我防御，要让皮肤自我防御功能健全，首先要保持皮肤在弱酸

10、性状态。皮肤生理异常角质细胞占皮肤表面积的99，而细胞间隙仅占1。皮肤限制体内外物质交流的主要屏障作用来自于角质层的紧密结构。危重病人皮肤角质层受损，再生能力减退，导致生理屏障功能减退，出现器官功能不全。皮肤生理异常创伤等刺激，使皮肤的生理代谢发生一系列变化，炎症反应和交感神经功能失调引起多汗症，在皮肤受压和皱折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。另外，术后高热，使皮温升高，皮肤充血，血流增速，外界物质易于透入，故皮肤的屏障作用减弱。干燥导致脆性和鳞状皮肤发生压疮的机率较高，皮肤角质层水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力。压疮的防范措施各级压疮的处理原则1级处理原则：解除局部作用力、改

11、善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展2级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染 3级处理原则：保持局部清洁、促进湿性愈合4级处理原则：清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长 各级压疮的处理原则1级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展1级压疮处理侧卧位时最好倾斜侧卧位时最好倾斜3030度度，对预防压疮较理想。，对预防压疮较理想。可增大受压面积，消除局部压力并使身体稳定。可增大受压面积，消除局部压力并使身体稳定。1级压疮处理取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋要

12、在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋3030，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。 1级压疮处理使用提式床单帮助病人在床上移动： 它使皮肤与床单之间无移动，而通过床单与褥子之间的移动变换病人体位，这是避免护士移动病人过程中发生皮肤擦伤的一个有效办法。 1级压疮处理减少诱发因素改善局部血运各级压疮的处理原则2级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染2级压疮处理保护泡皮 周围皮肤消毒2级压疮处理保护泡皮覆盖水胶体油纱2级压疮处理保护泡皮 2级压疮处理保护泡皮消毒透明敷料消毒透明敷料1ml1ml注射器对角线抽吸泡液，注射器对角线抽吸泡液，可重复进行，可重复进行，直至敷料吸收渗液变白再换直至敷料吸收渗液变白再换药药保护创面、预防感染各级压疮的处理原则3级处理原则：保持局部清洁、促进湿性愈合3级压疮处理湿式愈合理论愈合时间拖得越久，胶原蛋白堆积越多，瘢痕增生和挛缩的机会越大，这不仅影响美观，更主要的是影响功能！810天愈合无瘢痕1014天愈合15%产生瘢痕1421天愈合85%产生瘢痕21天愈合100%产生瘢痕湿式愈合理论湿式愈合理论湿式愈合理论适度的湿度！区域清洁