颈内动脉海绵窦瘘 ppt课件

1、 患者21于2月前摔伤头部，当时无认识不清，感头痛，曾于当地医院就诊，行颅脑CT未见明显异常，曾行输液治疗1周，病情逐渐好转，半月前开场出现右侧突眼，伴右眼视物模糊，伴右侧头痛，伴头晕，伴右侧耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体活动不灵，无言语不清，无口角歪斜及口角流涎，无肢体抽搐及大小便失禁，未行诊治，右侧突眼较前好转，右眼视力逐渐下降，为行系统诊治，来我院就诊，收入院查体：血压130/80mmHg，神志清，精神差，言语流利，回答切题，头颅无畸形，右眼球结膜充血，右侧轻度突眼，右眼视力4.8，左眼视力5.0，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼活动正常，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中,颈软，

2、双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，四肢肌张力正常，肌力级，双巴氏征-，双Hoffmann-，双侧膝反射+，双侧踝反射+。 颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间构成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘 (carotid cavernous fistula (carotid cavernous fistula，CCF )CCF )为颈内动脉海面窦段破裂呵斥的结果，多由为颈内动脉海面窦段破裂呵斥的结果，多由外伤引起。动脉破裂后，同时呵斥海绵窦内皮相继外伤引起。动脉破裂后，同时呵斥海绵

3、窦内皮相继破裂，动脉血涌入海绵窦呵斥海绵窦内压力增高，破裂，动脉血涌入海绵窦呵斥海绵窦内压力增高，导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流妨导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流妨碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏动性突眼碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏动性突眼眼静脉逆流、视力妨碍眼压升高、眼外肌麻眼静脉逆流、视力妨碍眼压升高、眼外肌麻木木IIIIII、IVIV、VIVI神经受累、面部觉得妨碍神经受累、面部觉得妨碍V V神神经受累经受累 人体内独一的一处动脉经过静脉的构造即是海绵窦，又由于高发几率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生动静脉瘘，其中TCCF占70以上。海绵窦段的颈内动脉损伤后，

4、动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，构成的异常动静脉沟通。有搏动性突眼，手指触摸眼球有“猫喘样震颤。眼睑外翻、复视，以及难以忍受的炸破样的血管杂音。脑血管造影可定性。行颈动脉结扎术，孤立术，栓塞术等。术后除察看生命体征外，特别要留意有脑缺血病症。眼球突出明显者应留意维护眼球。 复杂的病因因外伤引起者占75%以上，如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤；其他要素可发生自发性CCF，如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。不同的病因会导致治疗过程和效果的不同，如脑外伤颅底骨折引起者，容易呵斥球囊破裂，使栓塞失败或添加治疗难度，处理的方法如下：1准确地判别瘘口的位置；2充盈球囊

5、时不要用力过猛；3球囊充盈造影剂不要过量；4采用多枚球囊治疗。自发性的CCF，瘘口往往不止1个，称为复杂性CCF，有的颈外动脉也会参与，有的累及双侧颈内动脉，这样会给治疗带来难度，处理的方法如下：1造影要全面，以防脱漏；2先选择压颈实验病症减轻明显的一侧进展治疗，效果称心并坚持该侧颈内动脉通畅后再行对侧治疗；3先填塞离瘘口较远的海绵窦空间，必要时微弹簧圈辅助，这样会防止脱漏瘘口；4采用多球囊栓塞。 CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征，尤其是加上有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影加强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。典型的临床表现如下：1搏动性突眼文献95%

6、以上，由于海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流呵斥；2震颤与杂音，严重影响了患者的任务和休憩，这是患者就诊的主要缘由，所以治疗过程中以杂音消逝为规范；3球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限呵斥，是病人就诊的缘由之一；4眼球运动受限不多见，是由于经过海绵窦的颅神经受压所致；5视力减退；6神经功能妨碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；7致命性鼻出血，能够与假性动脉瘤有关。诊断脑血管造影能为血管内治疗提供全面信息。但应与其他缘由引起的突眼相鉴别：1突眼性甲状腺肿；2眶内肿瘤；3眶内血管性肿瘤；4海绵窦血栓构成；5脑膜膨出。有阅历的医生常能作出正确的判别。 CCF的治疗目的

7、：1维护视力；2消除杂音；3使眼球回缩；4防止脑缺血或出血。由于CCF的临床病症呈进展性加重，因此，必需采取有效的措施进展治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗依然是一个艰巨的义务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段19世纪初1930年：结扎患侧颈动脉，有效率30%40%，缺血加重且易复发；第二阶段19311960年：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%；第三阶段：放风筝填塞；开颅借穿刺针导入铜丝、马尾；个别报道开颅行直视下修补手术。自1974年Serbinenko初次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得胜利，随着医学

8、影像的飞速开展和栓塞资料的不断改良，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的苦楚，以及难以到达理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。CCF的栓塞治疗效果普通栓塞治疗后，颅内杂音立刻消逝，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又坚持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80。 1穿刺部位血肿：是由于部分加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，防止此类事情的发生；2脑神经瘫痪；3假性动脉瘤，CC

9、F治疗后定期造影复查是有必要的；4球囊早脱脑梗死。5脑过度灌注：病人表现为猛烈的头痛，经用脱水药后35天病症缓解。 解除焦虑和恐惧心思：患者忽然出现迸发性鼻出血两次，担忧再次出血而危及生命，表现为极度焦虑和恐惧。嘱亲人陪护，护士每1530min巡视病房1次，安排有阅历的护士进展各项操作，反复讲解疾病知识，使患者心情稳定，并产生平安感。安排单人房间，每晚肌注安定10mg，保证充足的睡眠。患者心情稳定后积极配合各项治疗和护理。亲密监测及控制血压：为防止血压升高引起瘘口出血，测上肢血压1次/h，给予硝普钠200mg参与5%GS50ml继续微泵注入0.52ml/h，严厉掌握硝普钠的剂量、泵入速度，运用

10、避光空针，每6h改换硝普钠药液1次，使血压维持在90100/6080mmHg之间。在控制血压的同时亲密察看神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、尿量等情况。防止感冒：坚持病房空气新颖流通及床单整洁，及时增减被褥，预防感冒，防止咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕。以免用力时引起瘘口出血。坚持呼吸道通畅：患者行后鼻腔填塞，感呼吸困难，给延续面罩吸氧4L/min。及时去除左侧鼻腔分泌物。 坚持大小便通畅：患者发病忽然，绝对卧床后，不习惯在床上大小便，采用各种诱导方法，让患者听流水声，热毛巾敷下腹部，协助患者床上排尿;经过指点合理饮食，按摩下腹部，给予果导0.2g每晚睡前口服，患者大小便正常。严密察看生命体征：术后安顿于监

11、护病房，严密监测瞳孔、血压、心率、呼吸、尿量等变化，1530min巡视病房1次并记录。患者术后认识清醒，生命体征平稳。预防血栓构成：因血管内膜损伤，有血栓构成的倾向。留意察看下肢动脉搏动、血运的情况。患者双下肢足背动脉搏动好，远端血运温度正常。防止出血：双侧股动脉穿刺处术后砂袋加压24h，严密察看切口处有无渗血，坚持敷料枯燥、清洁。嘱卧床休憩3天，1周内防止用力及猛烈活动。患者术后半小时发现右股动脉切口处有少量渗血，通知医生给予及时改换敷料，加压包扎。 预防感染：此手术是有创手术，侵入性置管。术后当日给予新菌必治1.5g静脉推注，2次/日，延续运用7天。术后换药严厉无菌操作，谢绝探视及陪护，病房定时通风。预防肢体活动妨