高血压脑出血护理查房

1、概述诱因病理生理临床表现辅助检查诊断治疗病史护理问题护理措施出院指导老师讲评+ +高血压高血压脑出血脑出血概述概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，并发症之一，多见于多见于岁的病人，男性发病率岁的病人，男性发病率稍高于女性。稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至

2、意识障碍为其主要表现偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因诱因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等兴奋等 ,都可使其血压升高都可使其血压升高 ,尤其是患者尤其是患者情情绪过于激动绪过于激动时时 ,可使血压在可使血压在短时间内骤然短时间内骤然上升上升 ,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、

3、咳嗽、用力用力 ,可致使脑压一过性增高可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发也可能诱发脑出血脑出血换季换季病理生理： 高血压既是高血压既是动脉粥样硬化动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。 高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤微小动脉瘤（没有患高血压病（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪 玻璃样变、小动脉壁形成夹层

4、动脉瘤等，可在玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在 血压骤然升高时破裂出血血压骤然升高时破裂出血发病机制及病理变化：高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂7070脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压临床表现：多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者；以上有高血压病史者；发病时血压明显高于发病时血压明显高于平时血压平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病，多无

5、前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰上述症状体征可在数小时内发展至高峰辅助检查：头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）v 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。外观呈

6、血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化诊断要点诊断要点体力活体力活动，动，情绪激情绪激动，突动，突然发作然发作迅速出迅速出现局部现局部定位症定位症状和全状和全脑症状脑症状头颅头颅CTCT或或MRIMRI呈呈现高密现高密度影响度影响50岁，岁，高血压高血压患者患者防止再出血防止再出血 治疗治疗要点要点应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用凝血障碍性疾病所致必须应用防止再出血防止再出血常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘

7、露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用控制脑水肿控制脑水肿血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg时进行时进行降压处理常用的降压处理常用的硝普钠、尼莫硝普钠、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重控制血压控制血压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等降低颅内压降低颅内压治疗原则：

8、防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。手术治疗手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。性循环。手术时机：手术时机：早期或超早期（早期或超早期（6小时内小时内）手术，对）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的提高治愈率及生存质量是非常重要的分级分级 意识状态意识状

9、态 主要体征主要体征级级 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级 浅昏迷浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大级级 昏迷昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等偏瘫、瞳孔等大或不等级级 深昏迷深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大散大脑出血后意识状况的分级脑出血后意识状况的分级病史：马菊莲，女，马菊莲，女，4141岁，于岁，于20152015年年4 4月月9 9日因日因突发言语不突发言语不 清，右侧肢体偏瘫清，右侧肢体偏瘫4小时小时。入我院急诊科入我院急诊科。急诊测

10、急诊测BP200/120mmHg,行头颅行头颅CT示左侧外囊区脑出血，示左侧外囊区脑出血， 考虑脑血管意外：脑出血，遂请我科会诊以考虑脑血管意外：脑出血，遂请我科会诊以1.脑出脑出 血血 2.高血压高血压3级级 极高危收住我科。极高危收住我科。患者入院时行患者入院时行CTCT示：示：左侧外囊区脑出血左侧外囊区脑出血血常规示血常规示WBC9.82*109/L,N89.71%,L8.92%,血生化示血生化示TG2.06mmol/L，余未见明显异常，凝血全套未见异，余未见明显异常，凝血全套未见异常，尿常规示常，尿常规示RBC389/ul,BLD+2,PRO+2 患者入院时无意识障碍，无呕吐，无大小便

11、失禁。患者入院时无意识障碍，无呕吐，无大小便失禁。 入院查体：T：36.5，P：70次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：168/100mmHg神志清楚，神志清楚，言语含糊不清，言语含糊不清，双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反对光反射灵敏射灵敏口唇无青紫，口角无偏斜，右侧鼻唇沟浅，伸口唇无青紫，口角无偏斜，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率舌不合作，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率89次次/分，律齐，腹软，无压痛，分，律齐，腹软，无压痛，右上肢肌力右上肢肌力1级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，双侧肌级，左侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，双侧

12、腱反射对称，右侧共济运动不能，右侧巴氏征张力正常，双侧腱反射对称，右侧共济运动不能，右侧巴氏征，Chaddock征（征（+）。）。既往史：既往史：高血压病史四年高血压病史四年过敏史：过敏史：磺胺类药物磺胺类药物 体格检查：体格检查：T36.3 P85次次/分分 R16次次/分分 BP170/114mmhg 发育正常，发育正常，营养良好，平车推入病房，神清，言语含糊不清，查体合作。全身皮肤粘膜无营养良好，平车推入病房，神清，言语含糊不清，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双侧眼睑无水肿，结黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双侧眼睑无水肿，结

13、膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双，对光反射灵敏。双耳听力正常，轮廓外形无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻骨无塌耳听力正常，轮廓外形无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻骨无塌陷，鼻孔通气正常，无异常分泌物。口唇无青紫，口角无偏斜，右侧鼻唇沟浅陷，鼻孔通气正常，无异常分泌物。口唇无青紫，口角无偏斜，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，咽无红肿，双扁桃体不大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动，伸舌不合作，咽无红肿，双扁桃体不大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。右侧耸肩不能，胸廓对称

14、无畸形，胸脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。右侧耸肩不能，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，骨无压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起、凹陷，心尖搏动未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起、凹陷，心尖搏动位与左锁骨中线，第五肋间向内位与左锁骨中线，第五肋间向内0.5cm处处，触诊无震颤，心界叩诊不大，心率触诊无震颤，心界叩诊不大，心率85次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，未见分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包

15、摩擦音。腹平软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未触及肿块胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未触及肿块，叩诊呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音，叩诊呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音4次次/分。脊柱呈生理弯曲，无叩痛分。脊柱呈生理弯曲，无叩痛，四肢关节活动无受限、畸形，各肢感觉、运动无障碍，右上肢肌力，四肢关节活动无受限、畸形，各肢感觉、运动无障碍，右上肢肌力1级，右级，右下肢肌力下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，双侧腱反射对疲级，左侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，双侧腱反射对疲也喙也喙布迷硕布迷硕荒埽荒埽也喟褪险鳎也喟褪险鳎Chad

16、dock征（征（+）。）。 辅助检查：头颅辅助检查：头颅CT示左侧外囊区出血示左侧外囊区出血住院治疗： 1.积极完善相关入院检查（血、尿、粪常积极完善相关入院检查（血、尿、粪常规、生化常规、胸片、心脏彩超，头颅规、生化常规、胸片、心脏彩超，头颅CT等），告病危，给予吸氧，心电监护。等），告病危，给予吸氧，心电监护。 2 .给予甘露醇，呋塞米脱水、降颅压，奥给予甘露醇，呋塞米脱水、降颅压，奥拉西坦修复脑损伤，奥美拉唑预防应激性溃拉西坦修复脑损伤，奥美拉唑预防应激性溃疡，补液，预防电解质紊乱，营养支持等对疡，补液，预防电解质紊乱，营养支持等对症治疗。症治疗。转科：患者于患者于1月月14日日3：30

17、分转入我科分转入我科转科诊断：转科诊断：1、 2、高血压病、高血压病3级极高危级极高危转入时患者呈昏迷状，转入时患者呈昏迷状，GCS评分评分8分，双侧瞳孔等大等圆分，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射迟钝，四肢肌力肌张力增高，双侧病理征阳性对光反射迟钝，四肢肌力肌张力增高，双侧病理征阳性。立即准备在全麻下行。立即准备在全麻下行“右侧脑室外引流术右侧脑室外引流术”+气管切开术气管切开术” v目前情况：患者血压平稳，精神好，饮食、睡眠可，偶有咳嗽，咳少量白痰，四肢活动良好，右侧肢体做精细动作欠佳，言语尚清晰，对答流利，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。查体：BP130/70mmHg，双肺呼吸音稍粗，未

18、闻及干啰音，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧上肢肌力、肌张力正常，右侧下肢肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称，右侧巴氏征，Chaddock征+-。v目前诊断：1.脑出血2.高血压3级 极高危3.支气管炎4.高脂血症5.脂肪肝v转科目的及注意事项：现患者病情平稳，血压在120-135/75-88mmHg之间，精神好，饮食，睡睡眠可，症状改善，言语尚清晰，对答如流，四肢活动可，患者及家属要求转入普通病房继续治疗，经上级医师查房查看患者后准予转入普通病房治疗，嘱1）建议继续给予脱水，降颅压，改善脑循返榷灾瘟?2）监测血压，嘱患者规律服药，保持血压稳定，避

19、免情绪激动.3）预防电解质紊乱，鼓励患者适当功能锻炼。护理问题： P1: 有再出血的危险有再出血的危险 P2: 有感染的危险有感染的危险 P3： 有窒息的危险有窒息的危险 P4: 电解质紊乱电解质紊乱 P5： 有便秘的可能有便秘的可能 P6: 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 P7： 肢体活动能力受限肢体活动能力受限 P8： 焦虑恐惧焦虑恐惧 P1:P1:有再出血的危险有再出血的危险 与血压升高有关与血压升高有关 I I1 1： 避免情绪波动避免情绪波动 2 2： 安排在安静安排在安静、光线柔和的病房、光线柔和的病房 3 3： 密切观察患者意识密切观察患者意识、瞳孔、瞳孔、 生命体征的变化。生命体

20、征的变化。 4 4： 遵医嘱泵人硝酸甘油，保持血压平稳。遵医嘱泵人硝酸甘油，保持血压平稳。 O1:患者患者2月月3日日CT提示：提示：1.左侧小脑出血吸收期，右侧额叶出血，脑室积血。左侧小脑出血吸收期，右侧额叶出血，脑室积血。 2.左侧基底节区软化灶左侧基底节区软化灶 3.脑室引流管拔除术后脑室引流管拔除术后 P2:有感染的危险有感染的危险 与手术与手术, ,侵入性管道及长期卧床有关侵入性管道及长期卧床有关 I I 1： 严格无菌操作和消毒隔离原则严格无菌操作和消毒隔离原则 2： 做好管道护理做好管道护理. （尿管，胃管）（尿管，胃管） 3: 减少探视，空气消毒减少探视，空气消毒 4： 勤翻身

21、拍背勤翻身拍背 5： 合理使用抗生素合理使用抗生素 6: 清洁尿道口每日两次清洁尿道口每日两次 O2: 住院期间有间断低热，未出现感染住院期间有间断低热，未出现感染P3:有窒息的危险有窒息的危险 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 I I 及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 O3: 患者呼吸道通畅，于患者呼吸道通畅，于 2012年年1月月22日日16：00拔出气管套管拔出气管套管. P4:I I 1: 1: 监测患者电解质结果监测患者电解质结果 2 2：合理饮食：合理饮食 3 3：遵医嘱静脉输液，补充电解质：遵医嘱静脉输液，补充电解质 4 4：胃管鼻饲：胃管鼻饲

22、 电解质紊乱电解质紊乱 与进食少有关与进食少有关O4: 20122012年年1 1月月2929日查电解质结果正常日查电解质结果正常 P5:有便秘的可能有便秘的可能 长期卧床致肠蠕动减弱长期卧床致肠蠕动减弱I I 1:1:多吃含纤维素丰富的饮食多吃含纤维素丰富的饮食 2 2：三天未解大便，可给予开塞露：三天未解大便，可给予开塞露 3 3：按摩腹部，鼓励病人多活动：按摩腹部，鼓励病人多活动 O5: 患者除手术后前患者除手术后前3 3天未解大便，后未出现便秘天未解大便，后未出现便秘 O6:皮肤完整性受损的可能皮肤完整性受损的可能 I I 1: 1: 应用翻身枕头翻身应用翻身枕头翻身Q2H.Q2H. 2 2：受压处：受压处皮肤涂抹皮肤涂抹赛肤润赛肤润 3 3：保持床单位清洁：保持床单位清洁、干燥干燥、平整无渣屑平整无渣屑 4：注意观察约束带处皮肤，勿长时间使用约束带：注意观察约束带处皮肤，勿长时间使用约束带