非心脏手术围手术期抗栓治疗策略PPT学习教案

1、会计学1非心脏手术围手术期抗栓治疗策略非心脏手术围手术期抗栓治疗策略老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板药物患者增多抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的安全择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？第1页/共45页第2页/共45页1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S第3页/共45页1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S第4页/共45页第5页/共45页第6页/共45页1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手

2、术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3第7页/共45页接受抗凝治疗接受抗凝治疗1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S不停不停1停药停药桥接抗凝桥接抗凝术后恢复抗凝术后恢复抗凝32第8页/共45页术前术前5 5天天停用华法林术后术后12-24h12-24h恢复使用（在有效止血的前提下）术前术前手术手术术后术后术前一天监测术前一天监测 INR：若发现INR仍延长（1.5），口服小剂量维生素K （1-2mg）2术后24小时内复用华法林重新获得INR2.0时间平均为5.1 1.

3、1天1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3； 4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82；2第9页/共45页3第10页/共45页血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓中危患者，建议治疗剂量或预防剂量血栓中危患者，建议治疗剂量或预防剂量31.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S4. 华法林抗凝治疗的中国专

4、家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-822012 ACCP 围手术期抗栓管理指南围手术期抗栓管理指南2013华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林抗凝治疗的中国专家共识血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓中危患者，建议血栓中危患者，建议预防预防剂量剂量第11页/共45页桥接抗凝可选择的给药剂量桥接抗凝可选择的给药剂量治疗剂量（高剂量）依诺肝素1 mg/kg，每日2 次，或1.5 mg/kg，每日1次UFH将aPTT延长至正常值的1.52.0 倍预防剂量（低剂量）依诺肝素 30 mg，每日2 次或40 mg，每日1 次UFH5000 IU，每日2 次31.

5、CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3第12页/共45页支持以上结论的研究结果：术前12或24小时停用LWMH桥接治疗没有明显增加出血发生率（与未采用桥接抗凝治疗患者相比）。但是，通过检测抗Xa因子活性，在术前12小时停用最后一剂LMWH者，90患者手术时可检测到抗凝效果，34患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗Xa0.50U/ml）31. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se35

6、0S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3第13页/共45页1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S支持以上结论的研究：支持以上结论的研究：一项观察性研究表明：所有类型外科手术患者在术后12-24h接受治疗剂量LMWH（1.5mg/kg）：大手术（手术时间1h）患者，大出血发生率为20%小手术（手术时间1h）患者，大出血发生率为0.7%其他观察性研究表明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药

7、时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率5%对于中-低出血风险的患者，在术后24采用治疗剂量的LMWH，总的出血发生率为3%（大出血和非大出血）3第14页/共45页支持以上结论的缘由：目前无研究评估术前中断UFH的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为90分钟（30-120分钟）建议术前4-6h停用。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S3第15页/共45页32014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessmen

8、t and management.第16页/共45页1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S32012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南第17页/共45页1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S32012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南第18页/共45页3术前术前5天天停用华法林依诺肝素术后恢复给药时间：高出血风险，术后4872h无高出血风险，术后24h；术前术前手术手术术后术后1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗

9、凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同3在停服华法林后第停服华法林后第2天天或INR2.0后4即开始依诺肝素桥接抗凝（1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，qd）；依诺肝素于术前术前24h停药停药继续使用治疗剂量的依诺肝素

10、12天天或直至INR达到治疗范围第19页/共45页接受抗凝治疗接受抗凝治疗不停不停1停药停药围术期桥接抗凝围术期桥接抗凝术后恢复抗凝术后恢复抗凝32外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）注意有效止血术前5天停用，注意术前INR监测(如INR1.5，口服1-2mg维生素K )术后12-24h恢复使用首选LMWH高血栓风险患者使用治疗剂量术前24h停用LMWH、术后恢复时间根据出血风险1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.201

11、3: 33(1):1-3；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82小型手术、出血风险低大型手术、出血风险高低血栓风险高血栓风险第20页/共45页BRIDGE 研究结果于2015年6月发布于新英格兰杂志研究设计简介：随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入1800多例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为两组：桥接抗凝治疗组（低分子量肝素100 IU/kg）以及对照组，评估桥接抗凝和不采取桥接抗凝的疗效。5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulatio

12、n in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035第21页/共45页0.41.30.33.200.511.522.533.5动脉血栓大出血发生率（发生率（%）无桥接组（n=950）因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险P=0.01，符合非劣效标符合非劣效标准准P=0.005，符合优越性标符

13、合优越性标准准5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035第22页/共45页该研究中纳入的患者中至少95%的患者均属于血栓中低危患者，因此也许对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗。低危低危中危中危高危高危血栓风险血栓风险5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulatio

14、n in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035第23页/共45页案）案）n正在接受其他抗血小板药物的围术期处理正在接受其他抗血小板药物的围术期处理n急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理第24页/共45页一般出血风险距离手术时间：23倍倍药物半衰期高出血风险距离手术时间：45倍倍药物半衰期3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and mana

15、gement.第25页/共45页3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.第26页/共45页6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-192根据患者肾功能在有创或手术操作前停用达比加群酯的时间出血风险出血风险肾功能（肾功能（CrCl, ml/min）CrCl8050CrCl8030CrCl50风险高或大手术2 天前23 天前4 天前风险低或小手术24 h前12天前23 天前第27页

16、/共45页3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.第28页/共45页2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；7. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014输注新鲜冰冻血浆输注

17、新鲜冰冻血浆（58mL/kg）或凝血酶原复合物凝血酶原复合物（因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50 U/kg）3或小剂量的口服维生素小剂量的口服维生素K 5(12 mg)不建议给予大剂量的维生素K，因为这影响的术后的抗凝达标（IIa）第29页/共45页用于特异性反转达比加群的抗凝作用）显示可以充分逆转达比加群的抗凝作用。今年idarucizumab已被递交给FDA，仍在审批过程中。第30页/共45页6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-1922014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床

18、应用建议指出：第31页/共45页案）案）n正在接受其他抗血小板药物的围术期处理正在接受其他抗血小板药物的围术期处理n急诊手术的紧急处理急诊手术的紧急处理第32页/共45页第33页/共45页按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血小板治疗方式：单用阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷第34页/共45页单用阿司匹林患者的围术期处理1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南正在服用正在服用阿司匹林阿司匹林的患者的患者小手术：小手术：不停用（不停用（2C）微小牙科、皮肤操作以及白内障手术心血管事件低危者：心血管事件低危者：术前术前

19、7-10天停用天停用*，术后，术后24h恢复（恢复（2C）心血管事件中心血管事件中-高危者：高危者：不停用（不停用（2C）*停用后血小板功能每天恢复约10-14，一般经7-10天的停药血小板功能全部将恢复接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等但需注意平衡血栓和出血风险第35页/共45页正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南正在接受正在接受双重抗血双重抗血小板治疗小板治疗推迟外科手术至裸金属支

20、架植入后至少推迟外科手术至裸金属支架植入后至少6周，周，药物洗脱支架植入术后至少药物洗脱支架植入术后至少6个月，个月，术前停用（术前停用（2C）术后术后24h恢复使用（恢复使用（2C）裸支架植入术后裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需个月内需要外科手术时，推荐在手术前要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗（继续双联抗血小板治疗（2C）第36页/共45页2014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南*ACCP指南则分别是6周和6个月3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: card

21、iovascular assessment and management.第37页/共45页1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization.P2Y12抑制剂抑制剂指南指南2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南2014 ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南

22、2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南氯吡格雷术前5天停5天5天替格瑞洛未提及5天5天普拉格雷术前5天停7天7天第38页/共45页2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularizationl对于血栓极高危情况下，例如在支架植入的头几周内，建议术前5天采用半衰期较短的抗血小板药物（如替罗非班或eptifibatide）替代氯吡格雷，并在术前4h停止输注。但以上建议仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。l在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一种静脉途径、可逆性的P2Y12血小板抑制剂作为CABG手术的桥接治疗（与安慰剂对照），术前48h停