新产程(助产培训)-2016

1、第一、第二产程与新产程图 北京妇产医院产科 邹丽颖 临产临产: 有规律且逐渐增强的子宫收缩有规律且逐渐增强的子宫收缩, 同时伴随宫颈同时伴随宫颈管进行性消失管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。宫口扩张和胎先露下降。 用镇静药物不能抑制宫缩。用镇静药物不能抑制宫缩。 宫缩：宫缩：30秒秒/5-6分分,强度（强度（） 1分分/2分，强度（分，强度（ +） 假临产与原发宫缩乏力的鉴别：假临产与原发宫缩乏力的鉴别： 产程产程分娩： 胎儿及附属物自母体排出的过程 第一产程：宫口扩张期 潜伏期 加速期 活跃期 最大加速期 减速期 第二产程：胎儿娩出期 第三产程：胎盘娩出期早在1954年，美国学者Fried

2、man报道了500例美国单胎足月初产妇产程时限的特点，并根此提出了“Friedman产程曲线”的概念 1972年Philpott和Castle推荐在产程图上增加警戒线及处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工具。2010年Zhang 等对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示： 不论初产妇还是经产妇，宫口开大6cm前产程均呈现缓慢的进展， 宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上， 从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上。 2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出“新产程标准及处理的专家共识新产程标准及处理的专家共

3、识”产产 程程总产程：规律宫缩 胎儿胎盘娩出 第一产程：潜伏期 活跃期 第二产程： 第三产程：以往产程观点新产程新产程更新标准新产程更新标准 宫口扩张6cm作为活跃期起点。 宫口从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上，活跃期后，宫颈扩张速度可以低至0.5cmh。 第二产程时限：硬脊膜外阻滞下,初产妇不超过4h，经产妇不超过3h。潜伏期 大于16小时为潜伏期延长。 潜伏期异常原因：潜伏期异常原因： 宫缩不协调，原发宫缩乏力宫缩不协调，原发宫缩乏力 宫颈因素宫颈因素 前驱期长前驱期长 情绪不安情绪不安 睡眠欠佳睡眠欠佳 新产程图新产程图 潜伏期延长 初产妇20h，经产妇

4、14h 是难产最早的信号，但不作为剖宫产指征。 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218h，方可诊断引产失败。新产程图新产程图 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。新产程新产程处理处理潜伏期每隔4h进行一次阴道检查 严密消毒下 宫口4 cm，以8 h无进展作为处理时限； 宫口46 cm，以4 h无进展作为处理时限。 产妇疲劳者可给予哌替啶100mg肌注。 宫缩欠佳者，可给予缩宫素加强宫缩。处理处理1、镇静休息：杜冷丁100mg肌注2、阴道检查： 人工破膜 宫颈封闭3、破水后胎心监护，并观察宫缩情况，宫缩欠佳者予催产素点

5、滴加强宫缩。处理处理内诊检查内容 宫颈容受情况、薄厚、有无水肿 宫口扩张程度 先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向 骨盆情况催产素点滴催产素点滴 0.5%浓度（2.5u催产素加入5%葡萄糖或乳酸林格氏液500ml），8滴/分开始，根据宫缩情况，增加滴数及浓度。 专人守护 严密观察 活跃期 以往观点： 大于8小时为活跃期延长宫颈扩张延缓或停滞： 延缓：宫口开大1cm/小时 停滞：宫颈停止扩张2小时胎头下降延缓或阻滞： 延缓：急速阶段下降1cm/小时 停滞：下降停止1小时以上活跃期活跃期 以宫口扩张 6 cm 作为活跃期的标志 活跃期停滞的诊断标准： 如宫缩正常，而宫口停止扩张4

6、h，可诊断活跃期停滞。 如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h可诊断活跃期停滞。 活跃期停滞可作为剖宫产的指征新产程新产程处理处理阴道检查： 人工破膜：观察羊水性状、量 内诊： 宫颈扩张情况、有无水肿 先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、枕位 明确有无头盆不称 处理处理 宫颈封闭： 镇静休息：安定10mg静推 活跃期胎心监护，除外胎儿宫内窘迫 观察宫缩情况，宫缩欠佳者予催产素点滴加 强宫缩活跃期处理注意事项活跃期处理注意事项 活跃期每隔2 h 在严密消毒下进行一次阴道检查，如2h无进展为处理时限。 新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。活跃期处理注意事项活跃期处理注意事项

7、 须根据孕妇情况进行全面评估，补充营养，排空膀胱，积极寻找原因，给予处理，包括人工破膜、宫颈封闭、缩宫素加强宫缩、体位调整等。第二产程异常第二产程异常 对于初产妇 如行硬脊膜外阻滞，超过4h，产程无进展 如无硬脊膜外阻滞，超过3h，产程无进展 对于经产妇 如行硬脊膜外阻滞，超过3h，产程无进展 如无硬脊膜外阻滞，超过2h，产程无进展第二产程第二产程 指导产妇屏气用力。 加强胎心监测，警惕胎儿宫内窘迫。 查清枕位，如枕横位或枕后位，手转胎头。 观察宫缩，必要时加强宫缩。 有合并症者必要时产钳助娩，缩短二程 警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产

8、程异常，特别是活跃期或第二产程异常。 第二产程应评估枕位及胎头骨质部分的下降及旋转，如枕位异常，在排除头盆不称后，可排空膀胱后手转儿头、加强宫缩、改变体位 监测胎儿情况 给予充分观察时间，避免盲目助产或剖宫产手术。难产 母体方面的表现一般情况一般情况:烦躁不安、体力衰竭，有时伴严重失水、口干，皮烦躁不安、体力衰竭，有时伴严重失水、口干，皮 肤失去弹性，甚至体温升高，严重者电解质紊乱、肤失去弹性，甚至体温升高，严重者电解质紊乱、 酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。宫颈阴道水肿宫颈阴道水肿：胎头长时间压迫，引起血循环障碍。胎头长时间压迫，引起血循环障碍。肠胀气和尿潴留肠胀气和尿潴留：产程延长后宫缩乏力，导致神经反射性：产程延长后宫缩乏力，导致神经反射性 肠蠕动减弱及膀胱张力减低。肠蠕动减弱及膀胱张力减低。难产 母体方面的表现先兆子宫破裂先兆子宫破裂 病理性缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点。病理性缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点。子宫破裂子宫破裂：难产 胎儿方面的表现胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫： 胎心监护胎心监护 羊水三度污染羊水三度污染 胎儿头皮血胎儿头皮血PH7.27.2胎头颅骨过度重叠：胎头颅骨过度重叠：胎头严重水肿：胎头严重水肿： 新产程适用于无合并症新产程适用于无合并症