门静脉高压综合介入治疗的临床应用体会

1、门静脉高压综合介入治疗的临床应用一一. 定义定义v门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张，呕血、黑便和腹水等症状。v门脉压力门脉压力2.35KPa（24cmH2O）v 正常门脉压力正常门脉压力 1.272.35KPa(1324cmH2O)v 正常门脉平均压力正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O)v正常肝静脉压力正常肝静脉压力 0.490.88KPa(59cmH2O)二二. 病因病因 （一）（一）肝前性肝前性： 1、门脉血栓、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌、门脉肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿胰腺假

2、性囊肿 3、先天性畸形先天性畸形 ：门脉海绵样变：门脉海绵样变 （二）（二）肝脏疾病肝脏疾病： 1、乙肝后肝硬化：占、乙肝后肝硬化：占90%以上以上 我国乙肝发病率我国乙肝发病率 1020% 2、酒精性肝硬化：欧美多见、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等、肝脏先天性疾病：糖原累积症等 （三）（三）肝后性肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、严重右心衰竭、严重右心衰竭v肝前性病因肝前性病因v肝脏疾病肝脏疾病 门脉血流淤滞门脉血流淤滞v肝后性病因肝后性病因一、一、门静脉系统解剖概要 Anatomy

3、of portal vein system 1. 脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。2. 门静脉系统位于两个毛细血管网之间。3. 门静脉内无静脉瓣，血 液可发生逆流。4. 门静脉系与腔静脉系之 间存在有四个交通支。了解内容了解内容1.胃冠状静脉、胃短静脉 胃底、食道下段交通支 奇静脉、半奇静脉 上腔静脉 2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉 3.脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉 4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉 四四 病理病理 1 肝硬化肝硬化-肝小叶结构改建肝小叶结构改建-假小叶假小叶 2 血吸虫

4、卵沉积血吸虫卵沉积-小叶前门静脉阻塞小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍- Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞门静脉阻塞-门脉血栓门脉血栓,门脉压迫门脉压迫 病理分型病理分型: : 肝前型肝前型: : 肝外门静脉阻塞肝外门静脉阻塞 肝内型肝内型: : 窦前型窦前型 血吸虫病血吸虫病 窦内型窦内型 肝炎肝炎 窦后型窦后型 肝炎肝炎 肝后型肝后型: : 肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍五五 病理生理：病理生理： 1 脾肿大脾肿大,脾亢脾亢: 脾脏瘀血及组织增生脾脏瘀血及组织增生 脾肿大脾肿大 脾网状内皮系统功能亢进脾网状内皮系统功能亢进 脾亢脾亢 2 交通支扩张交通

5、支扩张: 胃底食道下段静脉曲张胃底食道下段静脉曲张 继发性痔继发性痔3 腹水：腹水：白蛋白合成减少，使血浆胶渗白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低；压降低；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；门静脉系毛细血管床滤过压增加门静脉系毛细血管床滤过压增加;继发性醛固酮、抗利尿激素增继发性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水钠潴留。多，引起水钠潴留。六、六、 临床表现：临床表现： 多见于多见于3050岁中年男性，病岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。吸虫病史。 主要临床表现为脾肿大、主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。脾亢、呕血和腹水。临床

6、及病理生理联系？临床及病理生理联系？ 、脾肿大和脾功能亢进：、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾起者常为巨脾. . 脾亢脾亢: 白细胞白细胞3x103x109 9/L/L 血小板血小板70-80 x1070-80 x109 9 贫血贫血、呕血及黑便：呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。样便，可引起休克和贫血。 食道胃

7、底静脉曲张发生率食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中其中5060%可并发大出血可并发大出血、腹水：腹水： 是肝功能损害的表现，腹是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。脏损害，使腹水加重。、其它表现：其它表现： 慢性肝病表现；慢性肝病表现； 脐周静脉曲张；脐周静脉曲张； 痔核发生或加重；痔核发生或加重； 腹水并感染；腹水并感染； 肝性脑病；肝性脑病； (6)(6)门脉高压性胃粘膜病变门脉高压性胃粘膜病变。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌 七、七、 诊断：诊断： 1 病史（肝炎病史（肝炎,血吸虫病等）血吸

8、虫病等） 2 临床表现临床表现: 脾大脾亢脾大脾亢 呕血呕血,黑便黑便 腹水腹水 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：WBCWBC3 310109 9/L /L PLC PLC7070808010109 9/L /L RBC RBC、 HbHb、及红细胞压积、及红细胞压积 出血监测出血监测 肝功能：血清白蛋白、胆红素、肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPTGPT等。等。 凝血功能：凝血功能：PTPT延长，可反映肝功能障碍程度。延长，可反映肝功能障碍程度。 肝功能肝功能Child Child 分级分级脾脾亢亢影像学检查：影像学检查： 线食管胃钡剂造影线食管胃钡剂造影: 可显示

9、静脉曲可显示静脉曲张；张； 胃镜胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部可见食管胃底静脉曲张及出血部位；位； 超超: 可显示肝、脾大小、门静脉直可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。径、腹水等。 八、八、 鉴别诊断：鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血鉴别上消化道大出血 1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状 九、九、 治疗治疗: 针对门静脉高压症的并发症针对门静脉高压症的并发症 (一一)内科治疗：内科治疗：1 防治休克：监测防治休克：监测Bp、P、尿尿量量、RBC、Hb、RBC比积、输比积、输液输血、补

10、充、维持血容量。液输血、补充、维持血容量。2 滴注滴注血管加压素血管加压素 0.200.4u/min,出血停止后出血停止后减至减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门静使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压脉血流，暂时降低门静脉压(压压力下降力下降35%).3 局部血管硬化或栓塞：局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜经内窥镜-曲张静脉硬化曲张静脉硬化 剂注射或套扎剂注射或套扎 经皮肝穿刺经皮肝穿刺-胃冠状静脉胃冠状静脉 注入栓塞剂注入栓塞剂 4 三腔二囊管压迫止血：三腔二囊管压迫止血： a. 插管插管 b. 胃囊充气胃囊充气150200ml 250500g重力牵引重力牵引 c. 向食

11、管囊充气向食管囊充气100150ml d. 每每1224小时排气观察小时排气观察 一般一般 需天方可止血。需天方可止血。5 局部低温及药物止血：局部低温及药物止血： 经胃管注入经胃管注入10左右含去左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或或10%孟氏液（硫酸高铁）、孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。三七粉等。6 经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)： 介入放射方法，适用于食管胃底曲张介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（肝功能失代偿（Child C级）不宜行急级）不宜行急诊手

12、术的病人。诊手术的病人。 (二)手术治疗：手术治疗： 原则：原则： 急诊控制出血或预防再出血急诊控制出血或预防再出血. 1、 门体分流术：门体分流术： 目的目的: 使门脉系血流直接进入使门脉系血流直接进入 体循环体循环,降低门脉压力降低门脉压力. 术式术式: 门腔静脉吻合、门腔静脉吻合、 肠系膜上下腔静脉吻合、肠系膜上下腔静脉吻合、 脾肾静脉吻合脾肾静脉吻合.门体分流术优缺点门体分流术优缺点v优点优点: (1) 降压较迅速降压较迅速; (2) 止血效果较好止血效果较好; (3) 腹水控制较好腹水控制较好.v缺点缺点: (1) 肝性脑病肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞分流吻合口阻塞; (3)

13、再出血再出血. 2. 门奇静脉断流术：门奇静脉断流术： 目的目的: 阻断胃底食道静脉与奇阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。静脉间的反常血流以止血。 术式术式: 贲门周围血管离端术贲门周围血管离端术门奇静脉断流术优缺点门奇静脉断流术优缺点v优点优点: (1) 止血效果明确止血效果明确; (2) 门脉压力增高门脉压力增高,增加肝脏灌流增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏切除脾脏,控制脾亢控制脾亢; (5)手术创伤较小手术创伤较小.v缺点缺点: (1) 再出血再出血; (2) 腹水可能加重腹水可能加重.3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理肝移植术：治疗

14、终末期肝病的理想方法。想方法。4. 脾切除术脾切除术: 减少门静脉血流量减少门静脉血流量(约约40%,巨脾时巨脾时)，缓解脾亢所致，缓解脾亢所致WBC、PC减少。减少。5. 腹水内转流术：治疗顽固性腹水腹水内转流术：治疗顽固性腹水介入治疗病例门脉高压上消化道出血（一）v检查日期 2011年03月01日 v姓名姓名杨某某性别性别 男男 年龄年龄46岁住院号住院号 271430科室科室 肝病二区 床号床号 47床v临床印象：临床印象： 上消化道出血、肝硬化合并门静脉高压；脾功能亢进。v造影及治疗方法：造影及治疗方法： 经皮穿脾穿刺门脉造影+胃冠状静脉及食道、胃底静脉栓塞术联合脾动脉IADSA+栓塞

15、术 造影及治疗经过：（一）造影及治疗经过：（一）v经左腋中线第10肋间处穿刺进针，在超声引导下将穿刺针缓慢指向距脾门区1.0cm处的门静脉一级属支，退出针芯，并回抽可见暗黑色血液流出，注入对比剂造影确认为脾门静脉后引入导丝，退穿刺针，引入扩张管进行预扩张，引入超硬导丝后交换成5F动脉鞘组，后引入猪尾巴导管并分别在脾静脉及门静脉处造影。退出猪尾巴导管，交换5F Cobra导管至门静脉分支之胃冠状静脉近端处，先用10cm15mm弹簧圈2枚，8cm12mm弹簧圈2枚进行栓塞，后将导管头越过弹簧圈超选至胃冠状静脉更深处，用泡沫硬化剂（聚桂醇注射液20ml+80ml空气制成）对胃冠状静脉和食道、胃底静脉

16、进行栓塞，稍退出导管至弹簧圈近端，加用5cm10mm弹簧圈4枚继续进行栓塞。 造影及治疗经过：（二）造影及治疗经过：（二）v胃冠状静脉及食道、胃底静脉栓塞术后即行腹股沟区消毒铺巾，局麻下经右侧股动脉穿刺插入5F动脉鞘，在导丝指引下引入5F-Cobra导管并将导管头端选择性置于脾动脉开口内注入对比剂行脾动脉IADSA。后将导管头端超选至脾动脉更深处，并用海藻酸钠颗粒（KMG）0.9g 对脾脏进行部分栓塞（主要为外带），最后造影复查了解脾栓塞情况，满意后拔管，穿刺点压迫止血、加压包扎。术中予地塞米松10mg+胃复安30mg推注预防呕吐，术中予甲硝唑100ml+头孢呋辛钠1.5g稀释液灌注脾脏预防感

17、染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血压。手术经过顺利，患者安返病房。术前MR检查：食道周围静脉曲张和巨脾术前MR检查：食道周围静脉曲张和巨脾B超引导下穿刺脾静脉行门静脉造影超选胃底食道冠状静脉造影用10cm15mm，8cm12mm弹簧圈各2枚进行栓塞，后将导管头越过弹簧圈超选至更深处，用泡沫硬化剂（聚桂醇注射液20ml+80ml空气制成）进行硬化栓塞，加用5cm10mm弹簧圈4枚继续进行栓塞。用海藻酸钠颗粒（KMG）0.9g 对脾脏进行部分栓塞（面积约65%）术后一个月CT复查门脉高压上消化道出血（二）v检查日期 2012年06月19日 v姓名姓名陈某某性别性别 男男 年

18、龄年龄50岁住院号住院号 320549科室科室 肝病一区 床号床号 66床v临床印象：临床印象： 肝硬化合并门静脉高压、食道胃底静脉曲张反复出血；脾切除术后。v造影及治疗方法：造影及治疗方法： 经颈静脉穿刺门-体静脉分流术（TIPS） 造影及治疗经过：造影及治疗经过：v患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局麻下经右颈内静脉穿刺，使用Seldinger技术穿刺，置入5F鞘组，后置换成9F长鞘并送至下腔静脉和肝右静脉处，造影确认并测压后使用TIPS穿刺套件从肝右静脉处向门脉回合区处穿刺，造影确认为门静脉后引入导丝，退穿刺针，引入导管至门静脉处行门静脉造影并测压为28cm水柱。后再次使用TIPS穿刺套件从肝右静脉处沿导丝向门脉主干（左右支分叉处）穿刺成功，并再次造影确认。后引入加硬交换导丝，引入一球囊（8mm4cm大小）对开通肝段通道进行预扩张。后分别置换引入一覆膜支架及一裸支架（BARD，大小分别为10mm60mm和10mm60mm）于上述肝右静脉至门脉主干通道段进行释放。再次测压下