ACS合并出血高风险抗栓治疗.ppt1111

1、急性冠脉综合征合并出血高风急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗险患者的抗栓治疗于连慧心血管事件风险下降心血管事件风险下降25%25%大出血风险上升大出血风险上升4%4%支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%内内 容容 1 出血风险及危害出血风险及危害 2 出血危险因素及出血评分 3 预防和处理出血并发症 4 住院期间出血患者的抗栓治疗Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;28:1193-1204GRACEGRACE研究结果：不同类型研究结果：不同类型CHDCHD严重出血发生率严重出血发生率3.9%不同抗栓方案的严重出血发生率不

2、同抗栓方案的严重出血发生率GRACEGRACE结果：出血部位结果：出血部位 90.5%仅为一个部位出血最常见的出血并发症胃肠道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%血管穿刺部位：63.0% 胃肠道出血： 11.0%腹膜后出血： 6.0%脑出血： 2.5%其中需输血的患者 5.4%PCIPCIMajor Bleeding, Ischemic Endpoints, MortalityP0.0001 for allManoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.ACUITYACUITY研究中研究中PCIP

3、CI患者患者 (N=7,789)(N=7,789)中发生严重出血事件者中发生严重出血事件者死亡、死亡、MIMI和急诊再血管化率增高和急诊再血管化率增高*p0.001Moscucci M et, Eur Heart J 2003;24:1815-1823N=24045ACSACS患者并发出血增加医疗支出患者并发出血增加医疗支出无出血无出血轻度出血轻度出血中度出血中度出血严重出血严重出血低血压低血压停用抗凝抗血停用抗凝抗血小板药物小板药物输血输血缺血缺血支架血栓支架血栓炎症反应炎症反应死亡死亡严重出血严重出血出血增加不良事件的机理出血增加不良事件的机理 时序检验时序检验 P70岁 介入创伤因素药物

4、因素（可变）：阿司匹林氯吡格雷（或其他）血小板IIb/IIIa受体拮抗剂肝素低分子肝素华法令（或其他）溶栓剂The ACUITY Trial (N=13,819)Major Bleeding and Baseline CharacteristicsMajor Bleeding(N=644, 4.7%)No Major Bleeding(N=13,175, 95.3%)P-valueAge (median range, yrs)69 37-9562 20-930.0001Female49.4%29.1%0.0001Weight (median IQR, kg)79.5 68-9284 73-95

5、0.0001Diabetes34.5%27.8%0.0002Hypertension73.3%66.7%0.0005CrCl 60 ml/min62.7%81.8%0.0001Current smoker24.7%29.3%0.0126Prior PCI29.0%37.8%0.0001High risk (ST / biomarkers)82.0%71.8%0.0001CK-MB / Troponin +68.1%59%0.0001Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8. Age 75 ye

6、ars1.64 (1.32-2.02)0.0001Female gender1.92 (1.61-2.29)0.0001Diabetes1.20 (1.00-1.44)0.06Hypertension1.24 (1.01-1.52)0.05No prior PCI1.32 (1.08-1.62)0.01Anemia*1.87 (1.54-2.28)0.0001Renal insufficiency1.53 (1.24-1.90)0.0001Baseline ST-segment deviation 1mm1.35 (1.13-1.61)0.001Baseline cardiac biomark

7、er elevation1.43 (1.19-1.74)0.001Heparin + GPI vs. Bivalirudin1.95 (1.56-2.44)0.0001*Anemia was defined as baseline hemoglobin 13 g/dL in men and 12 g/dL in women. Renal insufficiency was defined as a creatinine clearance 1h2.0491.22, 3.450.007Time to Sheath Removal 6h1.6141.06, 2.450.024Intensive C

8、are Unit stay (days)1.251.18, 1.320.0001Intra-aortic Balloon Pump8.7053.43, 22.0750）正确评估肾功能正确评估肾功能HAS-BLED 评分1、高血压（H） 1分2、肝肾功能异常（A） 1分3、卒中史（S） 1分4、出血史（B） 1分5、不稳定的INR值（L） 1分6、65岁以上（E） 1分7、药物（抗栓药联用，非类固醇或酗酒 D) 各 1分总分为9分，3分以上为高危出血患者，主要用于房颤内内 容容 1 出血风险及危害 2 出血危险因素及出血评分 3 预防和处理出血并发症预防和处理出血并发症 4 住院期间出血患者的抗

9、栓治疗 PCI时：时： 减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间管留置时间 股动脉缝合器股动脉缝合器 桡动脉途径桡动脉途径 全面评估患者情况，选择合适支架类型全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS)预预 防防桡动脉途径明显减少出血并发症桡动脉途径明显减少出血并发症抗血小板抗凝治疗用药原则抗血小板抗凝治疗用药原则 个体化、精细治疗，如体重轻且发现有出血倾向时可选用50mg氯吡格雷 试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间 尽量避免单次大剂量负荷用药 尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用 尽量选用出血风险较小的药物抗凝治疗用药原则抗凝治疗用药原则 术

10、中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）术中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）代替肝素代替肝素 避免普通肝素与低分子肝素交叉用药避免普通肝素与低分子肝素交叉用药 术前术后考虑用戊糖代替低分子肝素术前术后考虑用戊糖代替低分子肝素 胃肠道出血风险较大者，合用胃粘膜保胃肠道出血风险较大者，合用胃粘膜保护剂及抑酸剂护剂及抑酸剂Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-303.1%2.1% = 1.0%P=0.0492.9% = 1.1%P=0.034.5%3.8% = 0.7%P=0.30Stone GW e

11、t al. NEJM 2008;358:2218-30如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2006; 118: 409-416FDA批准达肝素可安全用于老年患者批准达肝素可安全用于老年患者FDA Approves New Label informationSupporting Use of Fragmin in Geriatric Patients.2003消化道出血的高危患者消化道出血的

12、高危患者 监测血常规及便潜血 教育患者关注自己的大便性状 发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量 加强监测，积极治疗出血并发症的防治措施出血并发症的防治措施 氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基于CAPRIE研究) 输血治疗 停用抗栓药物 合理应用小剂量阿司匹林（合理应用小剂量阿司匹林（最佳剂量75-150mg/d）91例老年冠心病患者例老年冠心病患者阿司匹林组阿司匹林组(100mg/dx8w)泰嘉组泰嘉组 (50mg/dx8w)复方丹参滴丸组复方丹参滴丸组(10粒粒 3次次/dx8w)随机分为三组随机分为三组观察指标观察指标 试验前后血小板聚集率变化试验前后血小板聚集率变化 胃粘膜出血

13、（全部用胃镜检查）胃粘膜出血（全部用胃镜检查） 中性粒细胞及血小板影响中性粒细胞及血小板影响 凝血三项改变凝血三项改变中华老年心脑血管病杂志2006，Vol 8, No 4各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查）各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查）阿司匹林组阿司匹林组3例（例（9.7%)氯吡格雷组氯吡格雷组1例例 (3.3%)丹参滴丸组丹参滴丸组1例例 (3.3%)合并消化道出血时治疗原则合并消化道出血时治疗原则 停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物 禁食、胃肠减压、补液 输血（HCT25%或HGB8g/dl） 降低心肌耗氧量，稳定血流动力学 使用质子泵抑制剂、生长抑素等 内镜下止血（据全身状况决定） 血管造影局部栓塞止血小小 结结 强化抗栓治疗是强化抗栓治疗是PCI成功的重要