AECOPD的治疗河北医科大学第二医院呼吸内科阎锡新

1、 一些研究认为急性发作时细菌负荷增加（阈值）一些研究认为急性发作时细菌负荷增加（阈值） 近来的研究显示急性加重最常见菌株包括流感嗜血近来的研究显示急性加重最常见菌株包括流感嗜血 杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌等杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌等 在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变（质谱）在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变（质谱）分组分组定义定义病原微生物病原微生物A A轻度轻度COPDCOPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体肺炎支原体B B没有绿脓假单胞菌感没有绿脓假单胞菌感染高危因素的中染高危因素的中-

2、-重度重度COPDCOPDA A组组+ +肠杆菌科，肺炎克雷伯杆肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等杆菌属等C C有绿脓假单胞菌感染有绿脓假单胞菌感染高危因素的中高危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B组组+ +绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C组）可能为难治性病原菌感染组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4 4次，次，F

3、EV130%FEV1 50 mm Hg with a pH 7.3, low PaO2 normal P(A-a)O2 CNS depression, pump failure, neuromuscular disease, obstructive disease（不能咳痰、神经肌肉病变、气道阻塞贾楠译） hypopnea, somnolence (start to sleep), coma, severe dyspnea（浅漫呼吸、嗜睡、昏迷、呼吸困难贾楠译） Often accompanied by hypoxemia caused by hypoventilation and/or lo

4、w V/Q（低通气量和/或低通气血流比引发的顽固性血氧不足贾楠译）Airway Access（气道通路贾楠译） NIPPV: Mask（面罩） Intubation 8.0 mm tube 22 cm at incisors(门齿） 6.0kPa6.0kPa，45mm Hg45mm Hg）- -个体化个体化 呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分适应症：适应症： 呼吸停止呼吸停止 循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞） 嗜睡，精神损害，不合作的病人嗜睡，精神损害，不合作的病人 高误吸风险，分泌物多而粘稠高误吸风险，分泌物多而粘稠 近期曾行面部或胃肠道手

5、术近期曾行面部或胃肠道手术 头面部外伤，固有鼻咽部异常头面部外伤，固有鼻咽部异常 面部烧伤面部烧伤 极度肥胖极度肥胖禁忌证：禁忌证：无创通气效果评价 通常来说，无创通气最适合那些中等酸中毒的通常来说，无创通气最适合那些中等酸中毒的COPD患者，即指患者，即指pH值在值在7.25-7.35范围内。范围内。 尽管对于该数值还未达成共识。其他的并发症会尽管对于该数值还未达成共识。其他的并发症会限制无创通气的效果和成功率。影响无创通气疗限制无创通气的效果和成功率。影响无创通气疗效的因素包括：效的因素包括： 重症患者反应迟钝，对于面罩和通气机使用不能重症患者反应迟钝，对于面罩和通气机使用不能配合，血流动

6、力学不稳定，分泌物过多，消化道配合，血流动力学不稳定，分泌物过多，消化道出血，和癫痫发作等。应当及早选择气管插管以出血，和癫痫发作等。应当及早选择气管插管以免拖延。免拖延。 无创通气效果评价 无创通气成功，避免插管率可从50%到90%，平均成功率接近75%。在减少住院时间和院内感染肺炎病死率方面有效。在不适合或不愿气管插管的患者也能取得成功。在需要插管的患者中也有作用（甚至肺脑有效报道） 使用无创-有创序贯通气是COPD早期脱机拔管的有益方法.患者无创通气的成功治疗降低了一年病死率。 总之，无创通气对于进行性的高碳酸血症和呼吸衰竭的COPD患者是一种合理的一线干预手段，但是对病人的选择和医护人

7、员的经验对成功应用至关重要。认识无创支持的限度很重要，这样才不至于拖延插管和机械通气。Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation. The early failure group had different characteristics and, owing to more severe conditions, the value of pH, of Glasgow Coma Score, and Apach

8、e II Score were the best predictors of the failure; The study confirms that NIV may be useful to avoid intubation in approximately 80% of patients with COPD complicated by moderate-severe hypercapnic respiratory failure. Eur J Clin Invest. 2005 Jun;35(6):404-9. 在积极药物和在积极药物和NIPPVNIPPV治疗条件下治疗条件下, ,患者呼

9、吸衰竭仍进行性恶化患者呼吸衰竭仍进行性恶化, ,呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多, ,出现危及生命的酸碱异常和出现危及生命的酸碱异常和/ /或神志改变或神志改变时宜用有创机械通气治疗时宜用有创机械通气治疗. . 在决定终末期在决定终末期COPDCOPD患者是否使用机械通气时患者是否使用机械通气时, ,应应充分考虑到充分考虑到病情好转的可能性病情好转的可能性, ,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许等件是否允许等. . 严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动运动 呼吸频率呼吸频率3535次次/ /

10、分（或低于分（或低于1010次次/min/min） 危机生命的低氧血症（危机生命的低氧血症（PaOPaO2 25.3kPa,40mm Hg5.3kPa,40mm Hg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mm Hg200mm Hg） 严重酸中毒（严重酸中毒（pH7.25pH8.0kPaPaCO28.0kPa，60mm Hg60mm Hg） 呼吸停止呼吸停止 嗜睡，精神损害嗜睡，精神损害 循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞，其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞， 气压伤，大量胸腔积液）

11、气压伤，大量胸腔积液） 无创双正压通气失败（或属于排除标准）无创双正压通气失败（或属于排除标准）Ventilator Settings Mode (full vs. partial ventilatory support) usually start in normal rate SIMV Mandatory tidal volume or inspiratory pressure depends on pathology 6-8 mL/kg in ARDS (25% fewer deaths)* 8-10 mL/kg in COPD (helps control auto-PEEP) 12

12、mL/kg in normal lungs 12-14mL/kg (Adults with Neuromuscular Disorders) keep PIP 40 cm H2O, Palv 35 cm H2O if PIP exceeds 40 cm H2O, switch to PCV (lung protective strategy)尤其对ARDS患者适用。 Minute Volume = Tidal Volume x RateConditions recommended VT recommended RRNormal lung 10-12mL/kg 8-12/min innitial

13、Adults ARDS 6-8mL/kg 8-12 /min innitialCOPD 8-10mL/kg 8-10 /min innitialAdults withNeuromuscularDisorders 12-14mL/kg 8-12/min innitialAuto-PEEP Increases with Minute volume Respiratory rate Obstructive disease Secretions bronchospasm Impairs physiology: Flattens diaphragms Impairs muscle function In

14、creases WOB Impairs synchrony Increases PCWPPEEP/CPAP Up to 5 cm H2O in most patients to keep airways open and prevent atelectasis Increased in ARDS beyond LIP (低位拐点) to restore FRC(尤其适于ARDS) Control PaO2 in low V/Q with FiO2 Control PaO2 in shunt with FiO2 and PEEP Contraindicated in untreated pneu

15、mothorax and hypovolemic shock; Minimizing auto-PEEP Decrease obstruction Bronchodilation Suctioning Larger ETT Decrease Ti/T tot Decrease rate, Vt Increase flow Low compressed volume circuit Low rate IMV Permissive hypercapnia Apply PEEPAssessment data Cough effort Breath sounds Sputum: color, quan

16、tity, consistency Heart rate Blood pressure Evidence of respiratory distress 对慢性残疾的文化态度对慢性残疾的文化态度( (伦理学与卫生经济学伦理学与卫生经济学) ) 对治疗的预期性对治疗的预期性 经济因素（特别时经济因素（特别时ICUICU设备的提供）设备的提供） 康复可能性的评估康复可能性的评估 惯用的医学处理方法惯用的医学处理方法 病人的意愿，如果可以获知病人的意愿，如果可以获知COPD患者机械通气撤机困难的因素 严重肺气肿、胸壁破坏和膈肌萎缩及营养不良是主要原因。 吸气肌训练有益于这些患者。不管是否使用阻力训练

17、或压力阈值装置，提高呼吸肌的力量的原理已被阐明。这种方法需要数月或数周来达到成功，到目前还没有和普通的脱机方法比较。 外科介入可能成为促进机械通气脱机的必要的手段。有报道bullectomy病人或肺减容手术帮助他们脱机。 肺移植不太常用，但是有报告，可以选择。Predictors of extubation failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Extubation failure occurred in 35% of studied patients. Predictors: 1) Simplified

18、Acute Physiology Score II at ICU admission 2) home noninvasive MV 3) isolated pathogens on quantitative cultures of tracheobronchial secretions within 72 hours preceding extubation were predictors of extubation failure in the study population. J Crit Care. 2006 Jun;21(2):185-90. J Crit Care. 2006 Ju

19、n;21(2):190-2. Prolonged invasive ventilation following acute ventilatory failure in COPD: weaning results, survival, and the role of noninvasive ventilation.Median survival was 2.5 years (interquartile range, 0.7 to 4.6 years). One-year, 2-year, and 5-year survival rates were 68%, 54%, and 25%, respectively. In COPD patients with advanced hypercapnic acute respiratory