《高血压课件》ppt课件

1、1. 掌握高血压判别规范，原发性高血压高血压病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原那么2. 熟习较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和结合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗目的和要求人群血压分布概 述高血压的规范：高血压的规范： 收缩压收缩压Systolic pressure 140mmHg和和/或或 舒张压舒张压Diastolic pressure) 90mmHg95%以上高血压病因不明，称原发性高血以上高血压病因不明，称原发性高血压或高血压病。压或高血压病。 5%的病人，高血压是继的病人，高血压是继发于某种疾病，称继发性高血

2、压。发于某种疾病，称继发性高血压。血压丈量技术落后血压丈量技术落后 ，不规范的血压丈量错，不规范的血压丈量错误：误：1袖带大小不适宜袖带大小不适宜,如上肢粗大者运如上肢粗大者运用了普通袖带；用了普通袖带；2袖带置于有弹性阻力的袖带置于有弹性阻力的衣服外面；衣服外面；3放气速度过快；放气速度过快；4听诊器听诊器胸件置于袖带内；胸件置于袖带内；5在听诊器胸件上向下在听诊器胸件上向下用力较大。而丈量前未静坐、血压计袖带用力较大。而丈量前未静坐、血压计袖带过小是假性高血压中最常见的缘由。过小是假性高血压中最常见的缘由。 高血压是指以体循环收缩压高血压是指以体循环收缩压140mmHg 和和/或舒张压或舒

3、张压90mmHg为为主要临床表现的进展性的心血管综合主要临床表现的进展性的心血管综合征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改动的全身性疾病。官功能性或器质性改动的全身性疾病。发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况： 国家地域差别：工业化国家开展中国国家地域差别：工业化国家开展中国家家 种族差别：美国黑人白人种族差别：美国黑人白人 年龄差别：老年人最为常见年龄差别：老年人最为常见正常时血压下肢上肢；右左遗传要素：遗传要素： 能够存在主要基因显性遗传和多基因关联能够存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传遗传 环境要素：环境要素： 饮食饮食摄盐过多所致

4、高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；多数以为低钙与高血压发生有关；多数以为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于膂力劳动者；脑力劳动者发病率高于膂力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；噪声。噪声。其他要素：其他要素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高

5、小动脉阻力添加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过度灌注机体代偿小动脉阻力添加高血压肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮RAAS系统激活系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性加强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质

6、性疾病，病因发病机制不尽一样，一些细节问题尚须进一步研讨。小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。 心脏心脏 左心室肥厚扩展高血压心脏病，心衰。左心室肥厚扩展高血压心脏病，心衰。 脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑堵塞。性脑堵塞。 肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。头水肿。病

7、症病症 大多无明显病症；大多无明显病症； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。病症与血压增高程度不一致。病症与血压增高程度不一致。体征：体征：血压随季节、昼夜、心情等要素有较大动摇血压随季节、昼夜、心情等要素有较大动摇听诊时可有自动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有自动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音多数患者起病和病程进展缓慢，称缓进型高血压，多数患者起病和病程进展缓慢，称缓进型高血压，也有一部分患者表现为急进型高血压。也有一部分患者表现为急进型高血压。急进性高血压

8、急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤； 舒张压继续舒张压继续130mmHg； 肾脏损害突出；肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。脑损害：急性脑血管痉挛，血管通透性增高，脑损害：急性脑血管痉挛，血管通透性增高，脑水肿构成，颅内压增高。脑水肿构成，颅内压增高。 临床：头痛、恶心、呕吐，即为高血压脑病。临床：头痛、恶心、呕吐，即为高血压脑病。 脑小动脉粥样硬化，构成小动脉瘤，发生脑脑小动脉粥样硬化，构成小动脉瘤，发生脑出血或脑血栓构成。出血或脑血栓构成。 心脏：左室肥厚扩展，高心病：心尖抬举样搏动，心脏：左室肥厚扩展，高心病：心尖抬举样搏动

9、，心界向左下扩展，心界向左下扩展，A2亢进或呈金属音。亢进或呈金属音。当发生左心衰时：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、当发生左心衰时：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。高血压引起冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心梗。高血压引起冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心梗。 肾：部分肾小球纤维化、硬化，部分肾小球肾：部分肾小球纤维化、硬化，部分肾小球代偿肥大，构成颗粒固缩肾。导致多尿、代偿肥大，构成颗粒固缩肾。导致多尿、夜尿增多，最后少尿，肾衰。夜尿增多，最后少尿，肾衰。自动脉夹层：高血压是自动脉夹层的主要缘自动脉夹层：高血压是自动脉夹层的主要缘由。表现

10、为突发胸部剧痛，向上、向下传由。表现为突发胸部剧痛，向上、向下传导。导。恶性高血压：恶性高血压：青中年多见，起病、进展急骤。青中年多见，起病、进展急骤。舒张压继续舒张压继续130mmHg；乳头水肿，病理上以肾小动脉纤；乳头水肿，病理上以肾小动脉纤维素样坏死为特征维素样坏死为特征 ，肾脏损害突出；，肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。真题真题男，男，30岁，发现血压增高岁，发现血压增高3年。近年。近1年血压继续为年血压继续为170200130140mmHg，近，近1周头痛、视力模糊。眼底检查发周头痛、视力模糊。眼底检查发现视乳头水肿，最能够

11、的诊断为现视乳头水肿，最能够的诊断为A.急性视乳头病变急性视乳头病变B.脑出血脑出血C.恶性高血压恶性高血压D.脑梗死脑梗死E.高血压脑病高血压脑病中、青年，眼，肾+舒张压130 并发症并发症 1、高血压危象、高血压危象Crisis of hypertension 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力周阻力 忽然上升。忽然上升。 病症：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心病症：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。绞痛，左心衰或高血压脑病。 l 并发症并发症l 2、高血压脑病、高血压脑病Hypertensive br

12、ain diseasel 机制：血压忽然明显升高，突破脑血管的本身调机制：血压忽然明显升高，突破脑血管的本身调解机制，脑血流灌注过多，呵斥脑组织液构成过解机制，脑血流灌注过多，呵斥脑组织液构成过多而引起脑水肿。多而引起脑水肿。l 病症：出现颅内压增高的临床表现。病症：出现颅内压增高的临床表现。l 3.脑血管病：脑出血、脑血栓构成、腔隙性脑堵塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.自动脉夹层：血液渗入自动脉壁中层构成的夹层血肿，并沿着自动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一l 其他心血管病危险要素其他心血管病危险要素l 男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；l 吸烟；

13、血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；l 糖尿病；糖尿病；l 早发心血管疾病家族史发病年龄早发心血管疾病家族史发病年龄 女女65岁岁 男男55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史发病年龄女性糖尿病；早发心血管疾病家族史发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁岁 靶器官损害：左心室肥厚靶器官损害：左心室肥厚ECG或超声心动图；蛋白尿和或超声心动图；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高或血肌酐轻度升高106-177 mol/L；超声或；超声或X线证明有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证明有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭

14、窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变 真题 A.高血压病1级 B.高血压病2级 C.高血压病3期 D.高血压病危象E.高血压脑病 1.血压继续在21.3/12.6kPa160/95mmhg以上，眼底动脉普遍狭窄，属于 正确答案B 2.血压骤然升高，猛烈头痛，呕吐，认识模糊抽搐属于 正确答案E 3.血压继续升高，合并心脏扩展，心力衰竭 正确答案C 4.男，33岁，血压200mmHg，以下哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断根据 A.无高血压家族史 B.右上腹延续性高调血管杂音 C.近期

15、发生的高血压 D.血浆肾素程度增高 E.氮质血症常见继发高血压特点：常见继发高血压特点：肾本质病变：病史、肾功能损害、尿检查改动肾本质病变：病史、肾功能损害、尿检查改动肾动脉狭窄：血管杂音肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、 惨白、出汗等惨白、出汗等“头痛、心悸、出汗头痛、心悸、出汗三联三联征。尿征。尿 VMA 香草扁桃酸是肾上腺素与去甲香草扁桃酸是肾上腺素与去甲肾上腺素的最终代谢产物。肾上腺素的最终代谢产物。 CT或或MRI 原发性醛固酮增多症：低血钾原发性醛固酮增多症：低血钾库欣综合症：肥胖库欣综合症：肥胖自动脉缩窄：上肢血压高、下肢

16、不高、血自动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血 管杂音管杂音鉴别诊断：继发性高血压鉴别诊断：继发性高血压 重点小结重点小结 肾性高血压肾性高血压 肾血管：腹部杂音；肾血管：腹部杂音； 肾本质：尿检异常肾本质：尿检异常 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 阵发，心悸，阵发，心悸，VMA，酚妥拉明实验，酚妥拉明实验 原醛原醛 低钾，安体舒通低钾，安体舒通/螺内酯实验螺内酯实验 皮质醇增多皮质醇增多 特殊容貌，地塞米松抑制实验特殊容貌，地塞米松抑制实验检查病人及全面评价其总危险谱后检查病人及全面评价其总危险谱后:高危及很高危病人：必需立刻开场对高血压及并高危及很高危病人：必需立刻开场对高血压及并存的危险要素和临床情

17、况进展药物治疗；存的危险要素和临床情况进展药物治疗；中危病人：先察看患者的血压及其他危险要素数中危病人：先察看患者的血压及其他危险要素数周，进一步了解情况，然后决议能否开场药物周，进一步了解情况，然后决议能否开场药物治疗。治疗。低危病人：察看患者相当一段时间，然后决议能低危病人：察看患者相当一段时间，然后决议能否开场药物治疗。否开场药物治疗。 降压治疗的目的值降压治疗的目的值 普通普通 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，

18、但不低于，但不低于6570mmHg。 2021执业真题 21、糖尿病合并高血压的患者，血压控制目的值应小于： A. 130/80mmHg B. 150/90mmHg C. 140/80mmHg D. 130/90mmHg E. 140/90mmHg改善生活行为改善生活行为 适用于：一切高血压患者适用于：一切高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒； 添加运动。添加运动。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：高血压高血压2级及以上级及以上高血压合并糖尿病，或曾经有心、脑、肾靶器官高血压合并糖尿病，或

19、曾经有心、脑、肾靶器官损害和并发症损害和并发症血压继续升高血压继续升高6月以上，改善生活行为后血压仍月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制未获得有效控制高危和极高危患者高危和极高危患者l 降压药物降压药物5类一线药物类一线药物l 1、利尿剂、利尿剂l 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。阻力。l 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。l 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。l 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，

20、因此引荐小影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此引荐小剂量，痛风患者禁用剂量，痛风患者禁用l 利尿剂利尿剂 顺应证：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老顺应证：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。盐敏感型高血压；年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。功不全时。 忌讳证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与忌讳证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、合用、肾功不全者禁用。肾功不全

21、者禁用。 真题 男性，69岁，测血压经常为170/120mmHg，同时发现血糖为8.9mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜运用 A.阿替洛尔 B.卡托普利 C.哌唑嗪 D.甲基多巴 E.尼群地平 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。 分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 1 与与2受体阻滞剂、兼有受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂。剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 受体阻滞剂受体阻滞剂 顺应证：各种程度高血压

22、，尤其是心率快的中顺应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。压急剧升高。 忌讳证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦忌讳证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。尿病患者慎用。慢，喘，衰 真题 男性，39岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率95/分，降压治疗宜首选 A.受体阻滞剂 B.受体阻滞剂 C.利尿剂 D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 E.神经节阻断剂 3、钙通道阻滞剂 机理

23、：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反响；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 顺应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；顺应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并运用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和和并运用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。并糖尿病、冠心病、外周血管病。 忌讳证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和忌讳证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合传导性，禁

24、用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。征、心脏传导阻滞。 二氢吡啶类开场治疗阶段可反射性交感活性加强，二氢吡啶类开场治疗阶段可反射性交感活性加强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿头痛、下肢水肿 真题 合并冠状动脉变异型心绞痛的高血压患者宜首选 A.受体阻滞剂 B.利尿剂 C.血管紧张素转换酶抑制剂 D.钙通道阻滞剂 E.受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。生成减少；抑制激肽酶

25、，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。起效缓慢，起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或结周达最大作用，限制钠盐摄入或结合运用利尿剂可起效迅速和作用加强合运用利尿剂可起效迅速和作用加强不良反响：刺激性干咳和血管性水肿不良反响：刺激性干咳和血管性水肿 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 顺应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受顺应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭

26、、心肌堵塞后、糖耐量减低或用于伴有心力衰竭、心肌堵塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。糖尿病肾病的高血压患者。 忌讳证：高钾血症忌讳证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超越肌酐超越 3mg /dl者慎用。者慎用。肾，糖，衰记忆窍门：双侧肾动脉-血管紧张素、血管对应血管 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT1，充分阻，充分阻断血管紧张素断血管紧张素；阻滞；阻滞AT1 负反响引起血管紧张负反响引起血管紧张素素添加，可激活添加，可激活AT2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 AT1 的生的生

27、物学效应。物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 顺应证、忌讳证：同血管紧张素转换酶抑制剂，顺应证、忌讳证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。但不引起干咳。 真题 男性，65岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白+ + ，选择最正确降压药物为 A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEI D.受体阻滞剂 E.受体阻滞剂l 降压治疗方案及原那么降压治疗方案及原那么l 无合并症及并发症：单独或结合运用无合并症及并发症：单独或结合运用5类一线药类一线药物；物；l 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；l 由效剂量开场，逐渐递

28、增剂量；长期坚持；由效剂量开场，逐渐递增剂量；长期坚持；l 2级高血压开场时就可采用两种降压药物联用；级高血压开场时就可采用两种降压药物联用；l 最好运用一天一次给药而有继续最好运用一天一次给药而有继续24 小时作用的小时作用的药物；药物；l 较小的有效剂量以获得能够有的疗效而较小的有效剂量以获得能够有的疗效而 使不良使不良反响最小。反响最小。l 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ;利尿剂利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻受体阻滞剂滞剂 ；钙拮抗剂；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物

29、联用除非有忌讳证，否那么必需包含利尿剂；种降压药物联用除非有忌讳证，否那么必需包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药；血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。 老年高血压：多为纯收缩期高血压老年高血压：多为纯收缩期高血压用药剂量宜小，降压速度宜慢用药剂量宜小，降压速度宜慢选用药物：利尿剂，钙拮抗剂、选用药物：利尿剂，钙拮抗剂、ACEIu高血压并心绞痛：高血压并心绞痛：u选用选用受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂u高血压并既往心梗：高血压并既往心梗：u选用选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，醛固酮，醛

30、固酮u高血压并心衰：高血压并心衰：u宜用利尿剂、宜用利尿剂、ACEIACEI、ARBsARBsu可用可用受体阻滞剂心功能稳定时受体阻滞剂心功能稳定时u高血压并糖尿病高血压并糖尿病u选用选用ACEIACEI或或ARBsARBsu可用钙拮抗剂，可用钙拮抗剂，受体阻滞剂、利尿受体阻滞剂、利尿剂剂u高血压并高血脂症高血压并高血脂症: :u可用钙拮抗剂、可用钙拮抗剂、 ACEI ACEIu不用不用受体阻滞剂、利尿剂受体阻滞剂、利尿剂u高血压并肾功能不全：高血压并肾功能不全：u宜用钙拮抗剂、利尿剂宜用钙拮抗剂、利尿剂u可用可用ACEISACEIS，ARBsARBsu普通不用普通不用受体阻滞剂受体阻滞剂u高

31、血压并脑血管病：高血压并脑血管病：u宜用钙拮抗宜用钙拮抗u可用利尿剂、可用利尿剂、ACEIACEIu高血压并妊娠：高血压并妊娠：u拉贝洛尔、甲基多巴、拉贝洛尔、甲基多巴、CCBsCCBs顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：同时服用概念：同时服用3种不同作用机制的降压药种不同作用机制的降压药最好包括一种利尿剂，且一切药物应运用最最好包括一种利尿剂，且一切药物应运用最正确剂量，患者诊室血压仍不达标正确剂量，患者诊室血压仍不达标140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾病者，糖尿病或慢性肾病者130/80mmHg)；或者患者诊室血压到达目的程度或者患者诊室血压到达目的程度,但需服用但需服用4种降

32、种降压药物。压药物。 治疗原那么：寻觅缘由，更具病因详细治疗。治疗原那么：寻觅缘由，更具病因详细治疗。首选指南所引荐优化的结合降压方案，可加用盐首选指南所引荐优化的结合降压方案，可加用盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利等。皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利等。2021年年Lancet杂志发表了射频消融肾脏交感神经杂志发表了射频消融肾脏交感神经治疗顽固性高血压治疗顽固性高血压 常见缘由：常见缘由：血压丈量错误：血压丈量方法不规范；白大血压丈量错误：血压丈量方法不规范；白大衣效应等引起的假性高血压。衣效应等引起的假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；治疗方案不合理：不合理联

33、用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反响的药物，选用了对某些患者有明显不良反响的药物，导致剂量无法添加合不依从治疗。导致剂量无法添加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物NSAIDs；拟交感胺类药物；三环类抗；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；减肥药，促红素；避孕抑郁药；环孢素；减肥药，促红素；避孕药；糖皮质激素。临床运用甘草的景象较药；糖皮质激素。临床运用甘草的景象较普遍，可经过抑制皮质醇的代谢刺激盐皮普遍，可经过抑制皮质醇的代谢刺激盐皮质激素受体而致血压升高。质激素受体而致血压升高。 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利容量超负荷：

34、水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的结合用药。尿剂的结合用药。l 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停其他：阻塞性睡眠呼吸暂停OSA、过多饮酒和重度吸、过多饮酒和重度吸烟。烟。 焦虑、抑郁及惊慌等精精神心思要素焦虑、抑郁及惊慌等精精神心思要素 真题 A.卡托普利B.硝苯地平 C.氢氯噻嗪 D.氨甲蝶啶 E.美托洛尔 可引起心动过缓的降压药 【正确答案】E 常致反射性心动过速 【正确答案】B 常

35、见的副反响是干咳 【正确答案】A 可引起低血钾 【正确答案】C高血压急症高血压急症 概念：指短期内数小时或数天血压重度升概念：指短期内数小时或数天血压重度升高，舒张压高，舒张压130mmHg合或收缩压合或收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能妨碍或不可逆损害。动脉的严重功能妨碍或不可逆损害。 治疗原那么：治疗原那么：迅速降低血压迅速降低血压l 控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血小时内血压不低于压不低于160/100mmHg。l 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间到达最大作用，合理选用降压

36、药物：选用起效迅速，短时间到达最大作用，继续时间短，不良反响少的降压药物。继续时间短，不良反响少的降压药物。l 防止运用的药物：利血平、强力利尿剂。防止运用的药物：利血平、强力利尿剂。 降压药物选择与运用降压药物选择与运用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消逝。不良反响细微。效，停药作用迅速消逝。不良反响细微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。高血压急症。地尔硫卓地尔硫卓拉贝洛

37、尔拉贝洛尔硝普钠-扩动静脉-静脉滴注，避光。强效首选 几种常见高血压急症的处置原那么几种常见高血压急症的处置原那么脑出血：仅当血压极度升高脑出血：仅当血压极度升高200/130mmHg时才思索严密血压监测下进展降压治疗，目的时才思索严密血压监测下进展降压治疗，目的值不能低于值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：普通不做降压处置。脑梗死：普通不做降压处置。l 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI，血压控制目的是疼痛消逝，舒，血压控制目的是疼痛消逝，舒张压张压100mmHg。l 急性左心衰

38、：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静注袢利尿剂。静注袢利尿剂。 随诊间隔：根据病人的总危险分层及血压程度，由医随诊间隔：根据病人的总危险分层及血压程度，由医生视详细情况而定，详见图生视详细情况而定，详见图2 2。 假设病人血压升高仅属正常高值或假设病人血压升高仅属正常高值或1 1 级，危险分层属级，危险分层属低危者表低危者表5 5，仅服一种药物治疗，可安排每，仅服一种药物治疗，可安排每1-3 1-3 个个月随诊一次；月随诊一次； 假设为很高危或高危病人那么每个月至少一次。较复假设为很高危或高危病人那么每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应

39、较短。经治疗后，血压降低到达杂病例随诊的间隔应较短。经治疗后，血压降低到达目的，其他危险要素得到控制，可以减少随诊次数，目的，其他危险要素得到控制，可以减少随诊次数，可可 每每2-3 2-3 个月一次。个月一次。 假设治疗假设治疗6 6 个月，血压仍未达目的，应思索将病人转个月，血压仍未达目的，应思索将病人转至高血压专科门诊。至高血压专科门诊。1 1、对于高血压病人：、对于高血压病人： 第一：首先明确能否患有高血压第一：首先明确能否患有高血压 第二：查找高血压的缘由，除外继发第二：查找高血压的缘由，除外继发高血压高血压 第三：明确高血压的严重程度，有无第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官靶器

40、官 损害损害 第四：生活方式改动及药物治疗第四：生活方式改动及药物治疗第一：治疗疗程第一：治疗疗程第二：降压速度及目的值第二：降压速度及目的值第三：药物选择第三：药物选择第四：停药问题第四：停药问题第一：正确的丈量方法：体位、休憩、袖第一：正确的丈量方法：体位、休憩、袖 带、次数带、次数第二：血压计选择：优先运用水银柱血压第二：血压计选择：优先运用水银柱血压 计计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣第三：动态血压监测，有助于除外白大衣 高血压高血压 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高起的血压升高 。肾本质性高血压肾本质性高血压 病因：急、慢

41、性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丧失，导致水钠潴留和发病机制：肾单位大量丧失，导致水钠潴留和细胞外容量添加，以及细胞外容量添加，以及RAAS激活与排钠激素减激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，留意与原发性高血压伴肾脏检查作出相应诊断，留意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。损害相鉴别。 治疗：治疗：严厉控制钠盐摄

42、入，严厉控制钠盐摄入，3g /d；通常需求种以上降压药物联用，将血压控制在通常需求种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；结合治疗方案应包括结合治疗方案应包括ACEI或或ARB。肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。不良、动脉粥样硬化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：临床表现为迅速进展或忽然加重的高血诊断：临床表现为迅速进展或忽然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多部