足部反射区按压在癌症爆发痛中的作用

1、 临床护理科研申报书项目名称： 足部反射区按压在癌症患者爆发痛中的作用 承担科室： 肿瘤科 项目负责人： 李惠玲 电话：职务、职称： 主任护师、副教授 电子信箱： 申报日期：2011 年08月10日苏州大学附属第一医院二一一年制一、立项依据：包括所需研究问题产生的背景，项目的研究目的和意义，国内外的研究状况等。在2010年第21届世界抗癌大会上，国际抗癌联盟发布的数据表明，2008年全球有1270人患癌，我国每年癌症发病人数约260万，如果不采取有效措施，预计到2030年，每年将出现2600万新增癌症病例。癌症患者经常遭受两种类型的疼痛：持续性疼痛（back-gr

2、ound pain）和爆发痛（breakthrough pain）。早在2004年国际疼痛学会（International association for the study of pain, IASP）的特别工作小组就开展了一项针对多国癌症患者疼痛现状的调查，结果显示2：65%需要采用阿片类药物止痛的癌症患者经受着爆发痛；爆发痛是自发的或是由特定的可预见或不可预见的诱发因素导致的疼痛急性短暂加剧，尽管此时持续性疼痛已经得到较好的控制3；Dominique A. Lossignol等学者4研究发现50-95%的癌痛患者遭受爆发痛的折磨，而持续性疼痛可因强烈的爆发痛的发作而加重；故近年来爆发痛的

3、管理受到越来越多的关注。以爆发痛为主题词在中国期刊全文数据库中共检索出11篇文章，其中关于爆发痛研究的文章共7篇，分别探讨了氨酚羟考酮不同给药模式、羟考酮口服片剂、布托啡诺鼻喷剂、舒芬太尼、芬太尼口腔泡腾片治疗爆发痛的临床疗效，其中一篇有关爆发痛护理的文章主要集中在心理护理和止痛药物（吗啡）的护理。以breakthrough pain 为主题词在Ovid-Medline中共检索出148篇文献，近十年的参考文献共109篇：其中综述39篇，药物研究的文章共62篇（研究芬太尼36篇，即释吗啡14篇，其他药物12篇），有关爆发痛的发病率和流行病学特征研究的文章共18篇，有关分娩爆发痛的文章为3篇，有关

4、爆发痛意念方面干预的研究1篇，有关爆发痛的护理方面的文章2篇（一篇为英国某医院住院部姑息病房15名护士的访谈结果分析，另一篇为个案报道）。本课题组自2008年9月至2010年7月对90例癌痛患者的临床研究明确了足部反射区按压对癌痛的缓解作用：接受足部反射区按压疗法的患者在疼痛评分、日常活动、情绪、行动能力、睡眠、生活乐趣等方面的改善情况与常规治疗组比较具有统计学差异。足底反射区按压疗法最早起源于中国，上世纪80年代起国内外学者开始关注足底反射区按摩疗法在临床实践中的作用5-10，但有关其缓解疼痛的试验性研究始于近十年。2000年Stephenson等研究发现足底反射区按摩能显著降低住院部乳癌患

5、者的疼痛评分（n=11,p=0.048）11。2001年12Byers提出足底反射区按摩疗法通过松弛作用、增加器官及身体各部位的血供和神经营养作用使机体重新恢复内稳态。2003年Stephenson和 Dalton13提出足底反射区按摩疗法影响大脑皮层疼痛知觉、疼痛情绪和疼痛认知信息编码、加工和调节的神经回路活动。也有学者认为足底反射区按摩疗法的疼痛缓解作用是基于1999年Loeser和Melzack提出的神经矩阵理论（neuromatrix theory）14-15 ；这个理论是对门控理论（Gate Control Theory）的扩充，门控理论提出疼痛具有多维属性，包括感觉-识别、动机-情

6、绪、认知-评价等3个心理维度。神经矩阵理论提出疼痛是由多个大脑皮层和皮层下种树结构间相互联系的神经基质参与编码、加工和调节的，痛觉的三个维度重叠15， 机体的痛觉完全来源于大脑。在国外，足底反射区按摩作为补充和替代疗法（complementary and alternative therapies，CAM）11，16-21用于缓解癌痛已经被越来越多的人接受；在国内足底反射区按摩疗法主要用于非癌性疼痛的干预22-23，用于癌痛管理的研究较少。而其在疼痛缓解过程中对机体神经内分泌及免疫方面的影响迄今国内外鲜有报道，目前研究显示24-26，大量的细胞和细胞因子参与了癌性疼痛的发生和维持。通过前期研究

7、我们发现足部反射区按压可促进机体外周血中-内啡肽的分泌，同时在一定程度上减少外周血中肾上腺素、前列腺素E2的内分泌。-内啡肽是一种内源性阿片肽类神经递质，存在于外周和中枢神经系统的由31个氨基酸组成的多肽。-内啡肽是阿片类受体的激动剂，是-阿片类受体的内源性配体。-内啡肽的镇痛作用约为吗啡的80倍，-内啡肽的镇痛机制是其可以与痛觉敏感神经元的阿片受体相结合，抑制P物质在脊髓水平上的释放，抑制初级感觉神经元的痛觉传导，激活中枢神经系统的内源性镇痛系统，从而产生吗啡样止痛作用。PGS是一组含有20个碳原子的多氧不饱和脂肪酸衍生物，是炎症反应的重要介质，多在生理需要时合成，释放后在局部起作用，不在组

8、织内储存也不转运到其他部位。局部积聚的PGS通过激活某些代谢过程，使神经末梢感受器敏感性增强，感觉阈值降低，组织处于痛敏状态，增强和延长组胺、5-羟色胺(5-HT)、缓激肽等致痛因子对神经末梢的致痛作用。试验证明，PGS在炎症部位能引起血管扩张、红斑、疼痛及水肿，其致炎作用比等量的组胺、缓激肽约大10倍。一般认为，在炎症过程中，前列腺素E2(PGE2)作用最强。抑郁症的内分泌研究发现抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能亢进。Mitchell27的研究发现，抑郁症患者脑脊液中只有促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）含量高于正常者。相关的研究资料和成果表明：应激可造成下丘脑-垂体-肾上腺素轴

9、功能亢进，导致促肾上腺皮质素释放激素CRH分泌增多，并抑制HPA轴的负反馈环路，进一步增加了HPA轴的活性，结果使海马区神经元受到损害，从而促发抑郁症。而CRH分泌增多可促进肾上腺素分泌的增加，故外周血中肾上腺素的含量可在一定程度上反映患者的应激状态。Glajchen M28等学者的研究发现抑郁心境与慢性癌痛之间有显著的关联性，患者的抑郁水平越高则主诉的疼痛水平也就越高。本研究拟在前期研究的基础上通过对入选的癌痛患者实施足部反射区按压疗法，观察记录患者的疼痛评分（长海痛尺）、爆发痛的次数、服用的解救药物及剂量、不良反应发生的频率和严重程度（包括便秘、恶心、睡眠障碍、腹泻、呕吐、眩晕、皮疹/瘙痒

10、、出汗、呼吸困难等；并根据毒性评分标准CTC1对毒性进行分级评分）、生命体征变化、抑郁状态评分（汉密尔顿抑郁量表）、Karnofsky生活质量状态评分等方面，探讨足部反射区按压疗法在癌痛患者爆发痛干预中的作用。参考文献1 Michael I. Bennett, Kate Flemming, S. José Closs. Education in cancer pain management J. Curr Opin Support Palliat Care, 2011, 5: 20-24.2Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al. Working

11、Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med 2004; 18:177-183.3 Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group o

12、f the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2008. doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.014.4 Kuzeyli, Yildirim Y, Uyar M , et al . Cancer pain and its influence on quality of life J. A gri, 2005, 17 (4): 17-22.5Ashkenazi, R. Multidimensional r

13、eflexology. International Journal of Alternative and Complementary Medicine, 1993, 11(6):812.6Crowther, D. Complementary therapy in practice. Nursing Standard, 1991,5(23): 2527.7Dobbs, B.Z. Oncology nursing. 6 Alternative health approaches. Nursing Mirror, 1985, 160(9): 4142.8Frankel, B.S.M. The eff

14、ect of reflexology on baroreceptor reflex sensitivity, blood pressure and sinus arrhythmia. Complementary Therapies in Medicine, 1997, 5, 8084.9Liang, W. An exploration of the clinical indicators of foot refl exology: A retrospective of its clinical application to 8,096 cases. In 1996 China reflexol

15、ogy symposium report (pp. 140143). Beijing, China: China Reflexology Association.10Tiran, D. The use of complementary therapies in midwifery practice: A focus on refl- exology. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 1996, 2, 3237.11Nancy L. N. Stephenson, Sally P. Weinrich, Abbas S. Tavak

16、oli. The effects of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and lung cancer. ONF. 2000, 27(1), 67-72.12Byers, D.C. Better health with foot reflexology: The Ingham method of reflexology (Rev. ed.). Saint Petersburg, 2001, FL: Ingham.13Stephenson, N.L., & Dalton, J.A. Using re

17、flexology for pain management. A review. Journal of Holistic Nursing, 2003, 21, 179-191.14Loeser, J.D., & Melzack, R. Pain: An overview. Lancet, 353, 1999, 16071609.15 Melzack, R. Pain and stress: A new perspective. In R.J. Gatchel & D.C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical p

18、erspectives (pp.89106), 1999. New York: Guilford Press.16 Andrew J Vickers, Barrie R Cassileth. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms. The lancet oncology. 2001, 2, 226-232.17 Nancy Stephenson, Jo Ann Dalton, and John Carlson. The effect of foot reexology on pain in patient

19、s with metastatic cancer. Applied Nursing Research.2003, 16(4), 284-286.18 Barrie R. Cassileth, Andrew J. Vickers. Massage Therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management.2004, 28(3), 244-249.19 Michael Baum, Edzard Ernst, Stephane Lejeune,

20、 Markus Horneber. Role of complementary and alternative medicine in the care of patients with breast cancer: Report of the European Society of Mastology (EUSOMA) Workshop, Florence, Italy, December 2004. European journal of cancer. 2006, 42, 1702-1710.20 Nancy L.N. Stephenson, Melvin Swanson, Joann

21、Dalton, Frances J. Keefe, Martha Engelke. Partner-delivered reexology: effects on cancer pain and anxiety. Oncology nursing forum, 2007, 34(1), 127-132.21 Shih-Tzu Huang, Marion Good, Jaclene A. Zauszniewski. The effectiveness of music in relieving pain in cancer patients: a randomized controlled tr

22、ial. International journal of nursing studies.2010, 47, 1354-1362.22田惠林，赵斌，孙佐枫. 足反射区按摩保健作用的研究. 中国康复医学杂志.2005,20(7): 517-519.23钟美琴，张淑娟. 足底反射区按摩疗法减轻腹部术后疼痛的效果观察. 中国全科医学. 2005, 8(14): 1191-1192.24 Nelson JB, Carducci MA. The role of endothelin-1 and endothelin receptor antagonists in prostate cancer. BJ

23、U Int, 2000, 85(Suppl 2):45-48.25 Pomonis JD, Rogers SD, Peters CM, et al. Expression and localization of endothelin receptors：implications for the involvement of peripheral glia in nociception. J Neurosci, 2001, 21(3):999-1006.26 Honore P, Luger NM, Sabino MA, et al. Osteoprotegerin blocks bone can

24、cer-induced skeletal destruction, skeletal pain and pain-related neurochemical reorganization of the spinal cord. Nature Med, 2000, 6(5): 521-528.27 Mitchell AJ. The role of corticotrophin releasing factor in depressive illness: critical review.Neurosci Biobehav Rev J.1998, 22(5):635.28 Glajchen M,

25、Fitzmartin RD, Blum D, Swanton R. Psychosocial barriers to cancer pain relief. Cancer Pract. 1995, 3, 7682.二、研究内容：包括主要研究内容，研究目标，特色和创新之处，重点和难点分析等。不超过1000字。1 研究内容：1.1 观察记录并统计足部反射区按压过程中患者疼痛评分变化情况、爆发痛发生次数、抑郁状态评分和生活质量评分的变化，明确足部反射区按压在爆发痛干预中的作用；1.2 探讨单次足部反射区按压在癌痛干预中的作用时间，及用于爆发痛干预中的最为合理的干预间隔时间；2 研究目标 明确足部反射

26、区按压在癌症患者爆发痛发作过程中的作用，建立科学可行的反射区按压疗法实施方案。3 特色和创新之处 本课题为国内首次将足部反射区按压疗法用于癌症患者爆发痛干预的临床试验性护理研究，采用随机分组设计，提高了试验结果的可信度。4 重点和难点4.1 在整个试验过程中患者接受同等水平的护理，减少人员因素对试验结果的影响；可在前期研究中培训课程基础上进行细化和完善，制定科学可行的足底反射区按摩及音乐疗法的培训课程及考核标准；对于护理的薄弱环节进行强化。4.2 护理人力资源紧张和床位周转率高对整个试验的影响，可通过增加护理研究生和本科生的人数，并对其进行强化培训，并安排她们对短期住院患者（3天)进行家庭访视

27、，达到院内院外的无缝衔接，进而达到整个试验的质控目的。三、研究试验方法和技术路线：包括采用的研究方法，遵循的主要思想，观点和理论方法，采用的技术路线等。1 研究方法1.1 护理人员培训： 在前期研究的基础上细化、完善培训课程以及考核标准，对参加试验的护理人员（包括研究生和本科生）进行培训、考核；1.2 选择病例患者入选条件：患者年龄在2570岁之间；确诊癌症患者；需要接受阿片类药物缓解持续性疼痛（background pain）；同意接受足部反射区按压疗法；有爆发痛发作史；已签订知情同意书患者排除条件：六周内接过足部手术或有足部外伤；患足部肿瘤或肿瘤足部转移；接受足部放射治疗或疼痛部位放射治疗

28、；足部因神经疾病至50以上部位失去知觉；有深静脉血栓临床症状1.3 试验分组干预： 将入选的患者按照入院顺序随机分为常规治疗组和足部反射区按压组进行护理干预，常规疗法组采用药物解救方式控制爆发痛的发作。1. 4 观察指标 患者的疼痛状态：爆发痛发作的次数、持续时间、强度（长海痛尺）、诱因、服用的解救药物及剂量； 患者的抑郁状态：采用汉密尔顿抑郁量表评价； 患者的生活质量状态：Karnofsky评分；不良反应发生的频率和严重程度：包括便秘、恶心、睡眠障碍、腹泻、呕吐、眩晕、皮疹/瘙痒、出汗、呼吸困难等；并根据毒性评分标准CTC1对毒性进行分级评分。1. 5 统计方法采用SPSS 10.0统计学软

29、件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，计数资料采用描述性统计，爆发痛发作的次数、持续时间、强度、抑郁状态评分、Karnofsky评分采用方差分析和t检验，人口学资料采用2检验。2 技术路线细化、完善培训课程，对护理人员进行为期一月的强化培训、考核将符合入选条件的患者按入院顺序随机分为常规疗法组和足部反射区按压组观察记录两组患者的爆发痛发作的次数、持续时间、强度、诱因、服用的解救药物及剂量采用汉密尔顿抑郁量表评价记录两组患者的抑郁状态采用Karnofsk评价记录两组患者的生活质量观察记录两组患者不良反应发生的频率和严重程度统计分析比较两组患者之间爆发痛发作情况、抑郁状态和生活质量

30、变化之间的差异性、不良反应发生情况之间的差异明确足部反射区按压疗法在癌痛患者爆发痛发作干预中的作用四、现有研究条件和工作基础：包括人才队伍和研究工作条件、近几年承担的与本项目有关的重要研究项目、发表的论文和专著等。研究项目要写明名称、编号、任务来源、起止年月、负责或参加的情况以及与本项目的关系;论文要写明作者、题目、刊名、年份、卷、期和页码；专著要写明作者、书名出版社、年份。本课题组2003年-2005年先前已完成一项有关晚期癌症患者对疼痛的感知体验的质性研究（与香港理工大学合作），之后又于2006年-2008年完成了对恶性肿瘤患者姑息护理的研究（苏州大学医学发展基金）。2008-2010年开

31、展松弛疗法对恶性肿瘤患者疼痛干预的研究（苏州市科委立项资助）。已发表国家级权威核心期刊论文共17篇，其中有关癌痛研究的文章共9篇，如下：1. 李惠玲, 田利, 朱霞明等. 肿瘤病人心理干预模式的探讨与实践. 护士进修杂志, 2008, 23(19)：1734- 1736.2. 田利, 曹娟妹, 周群英等. 松弛疗法在癌症病人疼痛管理中的效果评价.护士进修杂志,2010,25(21):1928-1929.(通讯作者：李惠玲)3. 田利,曹娟妹, 周群英等. 足底反射区按摩及音乐疗法在癌痛干预中的作用及可能机制. 中华现代护理杂志，拟于2011年11月刊出。(通讯作者：李惠玲)4. 曹娟妹, 田利

32、, 黄丽艳等. 足底按摩加音乐疗法对癌痛干预的研究. 实用临床医药杂志，拟于2011年12期护理版刊出。(通讯作者：李惠玲)5. 黄丽艳, 周群英, 曹娟妹等. 足底按摩疗法干预癌痛中工具改进的体会. 齐齐哈尔医学院学报，拟于2011年7月刊出。 6. Min tao, Deliang Ma, Yan Li, et al. Clinical significance of circulating tumor cells in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat, available at DOI 10.1007/s10549-011-

33、1512-4. 7. Silan liu, Jianping Yang, Lina Wang, et al. Tibia tumor-induced cancer pain involves spinal p38 mitogen-activated protein kinase activation via TLR4-dependent mechanisms. Brain research, 2010, 1346: 213-223.8. Silan liu, Jianping Yang, Lina Wang, et al. Down-regulation of Toll-like receptor 4 gene expression by short interfering RNA attenuates bone cancer pain in a