股骨粗隆间骨折治疗进展

1、股骨粗隆间骨折治疗进展 056306 杭如群 张建华 邯郸矿业集团康城社区管理中心医院外科550004 尹培荣 贵阳医学院附属医院骨科关键词 股骨粗隆间骨折；骨折内固定术；骨折外固定术；关节置换股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，多发于老年人，约占全身骨折的3-4 %1，约占髋部骨折的50，其中不稳定型粗隆间骨折占50-60。随着人口老龄化加速，发病率逐年上升，发病年龄逐渐增高，女性多于男性。股骨粗隆部血运丰富，骨折少见不愈合。近年内固定器械迅速发展，粗隆间骨折术后的早期功能康复已趋于普遍，治疗效果明显提高，但髋内翻、下肢短缩畸形及长期卧床并发症发生率仍然较高。粗隆间骨折治疗

2、的目的是恢复骨折部位的解剖，尽早恢复肢体功能，减少并发症及死亡率。本文综合国内外文献，对粗隆间骨折治疗做一简要阐述。1 保守治疗 20世纪50-70年代以前，粗隆间骨折主要以骨牵引保守治疗为主。长期卧床牵引易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、心血管病等并发证，死亡率较高。保守治疗复位不稳固，髋内翻及内收、外旋、下肢短缩畸形发生率高，肢体功能恢复困难，因此目前手术治疗为首选2。保守治疗仅用于术前制动和辅助治疗以及某些特殊情况，如长期卧床不能活动、全身严重感染、罹患严重疾病不能耐受手术者。 2 手术治疗 随着骨科医学技术不断提高，手术治疗粗隆间骨折已经成为首选。手术治疗方法包括外固定支架固定、复位

3、内固定和髋关节人工假体置换。内固定器材包括髓外钉板系统、髓内钉系统。髓外钉板系统有Jewett钉板、动力髋螺钉（DHS）、Medoff滑动加压钢板（MSP）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端解剖钢板AP，股骨近端锁定解剖钢板（LPFP）等。髓内固定系统包括Ender钉、Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉（PFN）、股骨重建钉（RN），股骨近端防旋交锁髓内钉(PFNA)等。2.1 外固定支架 外固定支架治疗粗隆间骨折是通过向股骨颈内与颈长轴平行拧入两枚半螺纹针、骨折远端的股骨干垂直固定两枚半螺纹针，然后通过连接杆进行四枚螺纹针固定，从而达到骨折部位的矫形及稳定固定。它适用于具有高手术风险的粗隆间及粗

4、隆下骨折，如合并严重内科疾病、严重骨质疏松等。它是一种微创操作方法，有手术简单、切口小、出血少、手术时间短等优点。Devgan等3、Christodoulou等4采用外固定支架固定粗隆间骨折都收到了较好的治疗效果，认为它是一种操作便捷、损伤小、并发症少的固定方式。但是外固定支架体积大携带不便、钢针外露影响穿衣、针道护理不便易感染、不适宜早期下床活动锻炼是其缺点，因此临床应用并不广泛。2.2 钉板系统 Jewett钉板是一种固定角度的角钢板，无滑动加压装置，1939年美国开始用于临床，在稳定型和不稳定型骨折中均产生较多的并发症，主要是钉或板的弯曲和断裂、钉切出股骨头或股骨颈入髋臼、骨折塌陷内翻畸

5、形，在不稳型骨折中可产生高达51的并发症,现已经淘汰。以 Richard钉为代表的加压髋螺钉由波兰Pohl1951年设计，1955年Schumpelic开始应用，1970年以来在全世界普遍开展。后由瑞士内固定学会(AO/ASIF)改进，称为动力髋螺钉(DHS)。 到80年代美国已经把DHS应用作为粗隆间骨折固定的金标准5，至今DHS在粗隆间骨折治疗中仍应用最广泛。DHS由较粗的拉力螺钉及带套筒的方钢板构成，具有加压和滑动双重功能，结构坚固，可有效防止髋内翻；钉可沿套筒滑动，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定，骨折间隙减少，利于骨折愈合。这种动力化的特性也存在潜在的问题:严重粉碎

6、和骨质疏松患者，轴向滑动压缩过多将使钉头穿出股骨头，且使股骨颈变短，外展肌力臂变小，同时远侧骨干向内移位，导致肢体短缩、影响功能恢复；滑动同时也意味着固定系统的相对不稳定，不仅是轴向的也包括横向和旋转方面的不稳定；对于反粗隆间骨折，远折端由于内收肌牵拉以及骨折线几乎平行于载荷力线，股骨干有向内侧移位的倾向，这种移位的倾向没有任何骨性阻挡，加压作用可使近侧端向外远侧端移位，导致骨折端分离。Madsen等6报告DHS治疗稳定型粗隆间骨折失败率低于5%。但对于不稳定骨折，后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达

7、6%-19%7；也有报道8,9用于不稳定型粗隆间骨折失败率在10-20之间,甚至其失败率高达24-5610。1991年Medoff等11在DHS基础上，设计了一种新型钢板治疗不稳定粗隆间骨折，称为Medoff滑动加压钢板（MSP），它增加了侧方滑动加压功能，能提供较高的稳定性。MSP拉力螺钉部分与DHS相同，侧钢板部分却为一滑动钢板样装置，允许沿股骨干和股骨颈双轴加压。Miedel等12研究表明：对稳定粗隆间骨折，MSP与DHS相比无明显优势，而且MSP显露广泛、出血多、手术时间长；对不稳定粗隆间骨折，MSP固定的失败率明显低于DHS。国外仍有应用。但过分的压力传导使患者肢体比其它内固定有进一

8、步缩短畸形的趋势13。DCS初始设计主要用于股骨远端髁部骨折，随着多次改进而发展、普及并由AO学派首先倡导用于髋部骨折，主要用于骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎严重、进针点位于骨折线时可考虑使用DCS，DCS入钉位置较高可避开骨折线，但DCS也不是适应于所有粗隆部粉碎的髋部骨折。Haidukewych等10实践证明主要用于反粗隆间骨折，可起到牢固的固定作用,作用优于DHS。但Sandowski1通过对比研究用于反粗隆间骨折时DCS不如PFN更具优势。90年代中期有人用股骨近端解剖钢板治疗粗隆间骨折，它是根据股骨近端外侧形状设计的一种解剖型钢板，钢板近端呈勺状，可以很好的包容股骨大粗隆部骨折块，钢

9、板近端有3个三角状排列的松质骨螺钉孔，允许螺钉在不同方向固定于股骨颈，早期能对股骨颈起到很好的防旋固定作用。而且对于涉及大小粗隆的骨折块可以很方便地用螺钉进行固定。但是由于螺钉在螺孔内有一定的活动范围，起不到稳定支撑作用，晚期固定的牢固性较差。用于稳定型粗隆间骨折效果尚可，用于不稳定型粗隆间骨折髋关节内翻畸形率很高14，而且由于普通钢板对骨折的牢固固定是靠钢板与骨面之间摩擦力实现的，所以解剖钢板固定粗隆间骨折卧床时间长，需较长时间牵引患肢或穿防旋鞋，不能早期下地，不能早期进行肢体功能锻炼，容易产生卧床并发症，现较少应用。21世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原理基础上，根据股骨近

10、端解剖形态而设计的15，靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系，螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈，可以很好地防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定,允许关节早期活动，最适合用于股骨近端粉碎骨折及骨质疏松病人。操作简便，其近期效果好，国内外均有应用。由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又处于颈干受力转接区、容易造成应力集中，近年不断出现近端螺钉和钢板断裂现象，其应用的优势得不到体现。2.3 髓内钉系统 髓内钉固定手术属于半开放半闭合手术，切口小、软组织损伤少。1970年Ender首次应用Ender钉，其后Ender钉曾经在美国得到广泛的应用，因其位于髓

11、腔内所具有的力学优势，内固定的弯矩减小，失血少、手术操作简单、可早期活动，延迟愈合和不愈合率较Jewett钉板明显降低16，但用于不稳定型粗隆间骨折并发症发生率较高，如内固定力量不足、钉的移位脱出、感染、髋内翻发生率较高、股骨短缩外旋位畸形愈合、远端钉致膝关节疼痛等，二次手术率较高。有报道Ender钉固定不稳型粗隆间骨折64发生再移位，42需要手术 ，故临床应用仅限于稳定型粗隆间骨折,而且应用范围有限。目前较常用于治疗股骨粗隆间骨折的髓内钉是Gamma钉、PFN、RN、PFNA。1990年Grosse等17首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折。该钉是DHS与带锁髓内钉结合的产物，理论上有

12、明显的力学优势:髓内固定符合生理载荷的传递，力臂短弯矩小，能有效防止髋内翻，通过远端自锁钉锁定髓内主钉可有效防止旋转和短缩。可早期下地，对骨质疏松和不稳定粗隆间骨折有明显的优势。而且为半开放式手术，剥离少，对骨折部血运影响小，符合微创原则。Gamma钉存在诸多的术中术后并发症。Albareda等18认为有8%一15%的并发症发生率。Brink等19认为Gamma钉外翻角度过大形成三点固定，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中现象，可造成术后发生远端股骨干骨折的趋势。Grespo Hernandez20回顾了1478例Gamma钉固定的粗隆间骨折病人，发现有8例主钉断裂，11例远端锁钉断裂，标准G

13、amma钉失败率15，而加长的为3.4。拉力螺钉从股骨头颈切出是Gamma钉固定的另一主要并发症。其最大缺点是术中术后钉尖附近的股骨干骨折，随机对照试验表明Gamma钉固定存在较高的股骨干骨折发生率21-24。基于Gamma钉设计上的不足，1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN。PFN的髓内钉外翻角度减小至6，远端交锁钉与主钉远端距离增长至58mm，主钉末端的双凹槽可屈性设计，可有效减少股骨干应力集中，因此大大减少了股骨干骨折发生率。主钉直径变细，减少了术中股骨近端骨折。不但继承了Gamma钉力臂短、弯距小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，增强了骨折端的防

14、旋、抗拉及抗压能力。Simmermacher等25随访了191例PFN治疗的不稳定股骨粗隆周围骨折患者，并发症发生率为4.6%，无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头的发生率仅为0.6%。但是国人身材矮小、股骨颈短细，髋螺钉直径粗达11mm经常出现两枚螺钉置入困难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱出的潜在风险。实际应用中仍见到了主钉近端断裂和钉尖端的股骨干骨折26。同时90年代初期也正是基于Gamma钉的所有这些缺点而开发出了RN，其长度可达整个股骨全长，主钉较细，近端两枚拉力螺钉直径均为6.5mm，具有拉力、滑动、防旋

15、三重功能。主钉较长，使远端锁钉接近膝关节，通过膨大的股骨髁以缓冲分散应力，避免了应力集中，从而降低了股骨干发生骨折的危险27，28。因重建钉主钉较细，避免了术中股骨近端骨折。其手术创伤小，轴心型固定，对骨折愈合干扰小，控制头颈旋转性强，固定方式更符合生物力学原理。基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端防旋交锁髓内钉（PFN-A），近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉，减少了手术时间，避免了股骨颈短细造成的螺钉置入困难；螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失，并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻畸形能力与两枚螺钉作用相似。广大的学者认为PFN-A这种内固

16、定最适合于老年骨质疏松性粗隆间骨折，而且适合于各种类型粗隆间骨折。临床上使用的便利和优势得到广泛公认，但缺乏长期大批量临床效果随访 ，而且费用太高，对手术人员的技术要求较高，应用并不普及。2.4 髋关节置换 它为股骨粗隆间骨折的治疗提供了另一种选择。1973年Vidal及Goalard首先采用人工关节置换治疗高龄性股骨粗隆间骨折，随后国内外很多学者对人工关节置换治疗高龄不稳定型粗隆间骨折进行了大量基础和临床研究，认为这种疗法有很多优点，可早期负重、缩短高龄病人的卧床期，减少并发症，提高生存率和生存期，改善生活质量等。Haentjiens 和 Lamraski29通过对文献的回顾和复习认为对于严

17、重骨质疏松、粉碎骨折老年粗隆间骨折病人施行髋关节置换相比内固定来说是有优势的，它可减少卧床时间、减少并发症、减少不愈合、减少畸形愈合、早期负重。并且对其他内固定失败者也是一种挽救措施。目前，国外己将人工股骨头置换的适应症放宽到股骨粗隆下骨折及类风湿性关节炎患者的稳定型粗隆间骨折。高雁卿等30认为手术适应症应参考以下几点:高龄粗隆间骨折，伴有严重骨质疏松者；伤前生活自理，独立行走或可持拐行走；内科疾患可调整至接近正常水平；非稳定型骨折，小粗隆游离内侧不稳或伴有矢状位骨折者。髋置换术后并发症可有深静脉血栓形成、股骨骨折及劈裂、骨水泥不良反应、坐骨神经损伤及术后感染、假体松动、假体脱位、髋臼磨损穿透

18、和关节疼痛等。长期随访研究较少。随着技术成熟和假体材料质量的提高，髋置换效果也在逐步改善。3 结语总之治疗老年粗隆间骨折的方法较多，综合国内外文献，髓内固定系统和髓外固定系统相比，在治疗稳定型粗隆间骨折时效果上差异不大，但在治疗不稳型粗隆间骨折时髓内固定系统有较突出的优势。髓内系统中股骨重建钉（RN）、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉(PFN-A)又较其它髓内固定系统有较明显的优势。髋置换和内固定相比有一定优势，它能提供早期负重下地、低并发症等优点，但对手术医师技术要求较高，且费用相对较高、不能保留原来的髋关节，并有可能产生置入假体的一些并发症，是其缺点。髋关节置换并没有成为粗隆间

19、骨折治疗的主流。大多数学者认为髋关节置换比较适用于年龄较大（80岁）、骨质疏松明显、骨折粉碎严重的患者，而且以双极头半髋置换为宜。每一种内固定物都有其优缺点，具体应用应根据骨折的类型、骨质疏松程度、病人全身情况、医生的技术熟练程度、患者经济情况等多种因素决定。到底哪一种内固定、哪一种手术方式更绝对适合于哪一种骨折，至今国内外仍尚有争议，还有待于广大的医务工作者继续长期探讨。参考文献：1. Sandowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric frac

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