ibd诊治规范与维持问题ppt课件

1、IBD诊治本准与维持问题四川大学华中医院消化内科欧阳钦2021.12.雅安亚洲各国IBD患病率UC 11.6/105，CD 1.4/105UC 1.2/105，CD 1.0/105104,760UCCD28,86028,860Increasing number of IBD Cases from 1989-2007UCCD270 000例次Misdiagnosed Cases of IBDU CC DRate32.160.9Obstruction 26.7% Others 14.6%Intestinal TB 30.8%Appendicitis 27.9%病例数%SASP/5ASA202166

2、.8口服GCS79126.2静脉GCS49816.5抗生素168766.0免疫抑制剂622.1部分治疗98032.5中药1153.7手术943.03015例UC的主要治疗病例数%SASP/5ASA14628.3 激素11722.7 免疫抑制剂7013.6 手术17133.2 435例CD的主要治疗临床问题纷繁复杂，需求一致的诊治本准。内容一、 IBD诊治共识产生背景二、诊断规范共识三、治疗规范共识四、维持问题一、 IBD诊治本准共识产生的背景诊断规范： 严厉、准照执行诊治指南：方向道路、内容全面、详细明确、原那么执行 修订慎重、产生过程漫长、昂 贵共识意见：学术倾向与进展 共同观念与困惑 灵敏

3、、简便、快捷诊治本准=共识=指南我国IBD诊治本准的完善过程时间1978199320002007地点杭州太原成都济南场所第一届全国消化会全国慢性腹泻会第一届全国IBD学术会第七届全国消化会内容UC、CD诊断规范完善UC与CD诊断规范IBD诊治本准建议含治疗IBD诊治本准共识意见特点仿日本规范含协和阅历循证与专家阅历循证与专家阅历国际接轨篇幅字15002000600011000l 国内外研讨的进展，需求更为完善、与时俱进的诊治本准l 强调诊治本准应具有先进性、科学性、适用性和普及性l 以循证医学的观念进展修正补充、总结成文l IBD的诊治有章可循，起到规范作用l 近期修正补充、细化完善UC： 确

4、诊：腹泻或便血6周以上，伴有 结肠镜、钡剂检查、病理组织学特征。 疑诊：缺乏上述任一条件CD： 确诊：标本肉眼和组织学检查有典型表现。 疑诊：缺乏组织学典型表现。1. 改良的Mendeloff规范一国外IBD诊断规范简介UC： 强调排除诊断：排除感染性结肠炎等。CD： 强调排除诊断。 纳入规范：慢性肉芽肿损害,非延续性病变,穿壁性损害纤维化与非对称性、多灶性狭窄,淋巴样集聚或阿弗他溃疡,粘蛋白 mucin潴留。 肉芽肿加以上任一条，或无肉芽肿而具有三条可确诊； 无肉芽肿而仅有二条为疑诊。 2. Lennard-Jones规范的要旨 着重描画各种检查及其意义，但篇幅极小、组合不详、鉴别诊断未重点

5、涉及，主要强调UC和CD的鉴别。3. 西方国家现行诊断规范20012004200620212021ACGACGECCOECCOECCOCD实际指南UC实际指南CD处置共识UC处置共识CD处置共识诊断占1/4篇幅诊断占1/8篇幅诊断占1/4篇幅诊断占1/4篇幅重在处置进展UC： A：继续或反复血性腹泻; B：内镜典型改动; C：组织学检查示活动期、缓解期炎症表现。 确诊UC：A+B中任一条+C。CD： 主要特点：A：纵行溃疡；B：铺路石样外观；C：非干酪性肉芽肿。 次要特点：D：线样或阿弗他溃疡；E：上下消化道阿弗他样改动。 确诊CD：A和/或B； C伴D或E。 疑诊CD：A或B；C；D或E4.

6、 日本IBD诊断规范Major findingsMajor findingslongitudinal ulcer longitudinal ulcer (length 4(length 45cm)5cm)cobble stone appearancenon-caseating epithelioid cell granuloma二欧美炎症性肠病处置指南，内容详尽，根据循证原那么，定期修正，值得自创。 以2004年英国炎症性肠病处置指南摘要：1、指南中引荐搜索的资料文献的证据级别如下： A级：至少有一项随机对照的临床实验。 B级：对思索中的问题，具有未随机化的临床研讨 C级：证据来自专家的临床阅

7、历.。2、UC的药物治疗。取决于疾病活动度和范围1活动性UC治疗要点举例：A，美沙拉秦为轻-中度UC的一线治疗A级。C，泼尼松龙适用于需求快速见效的患者或5-ASA无效者B级。D，激素依赖者应运用Aza或6-MPA级。F，环孢素对重度、激素依赖的UC有效A级。3重度UC：C，皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危险性B级。E，静脉给氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d，给药710天者并无益处B级，更大剂量不添加疗效A级。I，强化治疗三天，腹泻8次/天，CRP45mg/L，85%的患者需手术B级J，最初3天治疗无改善，可思索手术或静脉环孢素2mg/kg/d诱导缓解B级。3、CD的药物治疗

8、举例。1活动性CD：B，口服5-ASA无效者，口服泼尼松龙40mg/dA级。D，布地奈德适用于中度回盲部病变A级。J，Aza作为辅助和激素免除治疗可用于活动性CD，起效缓慢，不宜单用A级。K，因夫利昔Infliximab 5mg/kg有效A级。4维持缓解：A，力荐戒烟A级。C，硫唑嘌呤维持有效，但因有潜在毒性，留作二线治疗A级。D，甲氨蝶呤1525mg/周，肌注维持缓解有效A级。E，Infliximab对治疗有反响者510mg/kg每8周一次维持缓解有效F，激素维持缓解无效A级。三美国IBD2004处置指南内容近似对贮袋炎癌变监测有详述普通描画 50%UC用5-ASA即足，5-ASA尚有预防癌

9、肿的作用，作为一线治疗无何改动。 有限的资料提示Aza可以诱导和维持临床缓解，以及黏膜愈合但无化学预防作用。 GCS为诱导缓解的主药，但无维持效果。 IFX可以诱导和维持UC临床缓解，促进黏膜愈合，对防癌作用不清。ACG UC实际指南2005引言UC丧失100万任务日，耗资5亿美金，其中住院费1.92亿，药费1.38亿。2021年引言丧失100万任务日，耗资40亿美金，其中住院费9.6亿，药费6.8亿。ACG UC实际指南2021新增诊断与评价细节：病史：运用isotretinoin异维生素A酸、NSAIDs、 Cd感染、疫苗注射史、女性PAP涂片。组织学改动的鉴别意义：分度：留意腹痛、夜间便

10、次、坠胀等。强调黏膜愈合程度：镜检为主强调生活质量UC的长期性、复杂性和治疗带来的新问题重症UC的处置2005住院静脉激素排除夹杂感染7-10天无效，有结肠切除指征C或CSAA6-MP维持长期缓解CTPN，但疗效未定内科治疗失败率近40%迸发性UC应禁食，巨结肠者应72小时内手术2021顽固性重症UC可用IFXA需住院者静脉激素C3-5天无效有结肠切除指征B或CSAA同左3(BIFX可保管结肠同左4内科治疗失败率20%-40%夹杂感染急剧添加对CSA失败的预告因子：继续发烧、心动过速、CRP，Alb结肠深溃疡CSA与IFX比较尚无定论同左62021 ECCO CD共识主要改动：中度活动回盲部C

11、D，运用激素同时早期运用Aza、6-MP或MTX激素顽固、依赖或不耐受的活动CD思索IFX重度活动回盲部CD，IFX单用或合并IS各种TNF单抗作用近似用Aza、6-MP复发的患者，应评价依从性和调整剂量，或改用MTX、TNF单抗外科对局限的CD应常思索黏膜愈合内镜是估计黏膜愈合的规范方法粪便Calprotectin、Lactoferrin检测无创、一致性好、阳性预测值90%，略优于CRP和CDAI高危CD的概念年轻患者、广泛病变、回盲病变、肛周损害、首发即需用激素缓解者属高危，多于5年内失用。两个以上预测要素存在时即应运用IS或IFXModified from Van Ascche et a

12、l WJG 2021,14;36 and Travis et al JCC 2021;2:24Crohns DiseaseSteroidsPrior AZAYesOR6 monthsBiologic monotherapyBiologic + AZAORBiologic + AZABiologicmonotherapyNoBiologic monotherapy一UC的诊断规范：包括诊断规范、诊断内容、鉴别诊断、诊断步骤、诊断举例和疗效规范六个部分二诊断规范：1.临床表现，2.结肠镜，3.影像学，4.活检病理，5.大体病理二、诊断规范共识正确掌握诊断规范，仔细作好鉴别诊断。1、病程46周以上2

13、、诊断规范：在排除诊断的根底上，按以下规范。具有上述典型临床表现者为临床疑诊。同时具备1和2或3 项中之任何一项，可拟诊为本病。如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。初发病例、临床表现和结肠镜不典型，须随访36 个月。结肠镜检查的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应仔细寻觅病因。诊断规范诊断内容五定一个完好的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症五定。表1 Sutherland DAI分值 0 1 2 3比平常增多的排便次数 0 1-2 3-4 5+大便带血情况 无 偶尔 经常 均有结肠镜下黏膜炎症 无 轻度 中度 重度 医生整体评价 好 轻度 中度 重

14、度总分2分病症缓解；35分轻度活动；610分中度活动；1112分重度活动。目的量化，客观评价。l 诊断规范的写法更符合诊断步骤与临床思想程序；l 诊断内容明确详细，细化量化，引入了DAI的概念和评分方法l 引入迸发型UC、顽固型UC、激素抵抗与依赖的定义；l 添加了鉴别诊断的详细内容。UC诊断内容与2000年诊治本准建议比较二CD的诊断规范包括与UC一样的六个部分，其主要内容如下：诊断规范 在排除诊断的根底上，可按以下规范诊断：1、具备上述临床表现者可临床疑诊；2、同时具备1和2或3特征者，临床可拟诊为本病；3、如再加上4或5项病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或 无肉芽肿而有3项典型组织

15、学改动者，可以确诊；4、引见WHO的诊断要点，但临床难以满足。5、初发病例难以确诊时，应随访察看3-个月。 如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效。诊断内容五定诊断内容应包括临床类型、严重程度活动性、严重度、病变范围、肠外表现和并发症。Best CDAI计算法注：各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。CDAI150为活动期；150220之间为轻度、220450为中度、450为重度。变量稀便次数1周腹痛天数1周普通情况1周肠外表现1项1分阿片类止泻药腹部包块红细胞压积降低值正常：男47，女421001-体重/规范体重总分=各分值之和权重25720301061写法

16、与UC平行，内容添加较多，主要有：诊断条件细化，添加影像检查和内镜新技术，诊断规范详细明确，便于掌握，强调临床拟诊与病理确诊的概念；参照日本1997年诊断规范，明确提出确诊的量化目的；淡化了WHO诊断规范；添加了鉴别诊断详细内容，强调与肠结核的鉴别；引入了Montreal分型、Best CDAI以利与国际接轨；引入未定型结肠炎、IBD类型待定的定义和疗效评定的新概念。CD诊断内容与2000年诊治本准建议比较 总之，与国内外诊断指南比较，为迄今最为完好、详尽、详细、明确的诊断规范，便于临床运用。 强调IBD诊断1、首先应严厉作好排除诊断2、正确运用诊断规范，3、全面评价患者病情，4、并按引荐的诊

17、断步骤行事 提高IBD的诊断程度！病例 1男性，16岁，反复腹泻半年，伴延续发烧，由云南转入。半年前饮食不洁致腹泻，粘液便，伴发热，T38-39，当地抗生素治疗5天好转，但腹泻时有发作，检查PPD+，胸片右下片状影，抗结核3月，仍时有腹泻及低热。结肠镜回盲部及末段回肠溃疡，诊断为CD，用5-ASA和Aza 3月无好转，回肠病变同前。PE：普通情况好，发育营养正常，心肺阴性，腹部仅右下腹轻压痛。结肠镜活检病理：慢性炎症，混合性炎细胞浸润化验：白细胞：11.3109/L，中性84%粪检：白细胞3-5个/HP，隐血阳性粪便培育：阴性结肠粘膜培育：亲水单胞菌生长治疗：反复抗生素轮替治疗3疗程痊愈CD1

18、02UC325我院运用诊断规范分析1997-2021根据我国2007年诊断共识意见。低度拟诊内镜疑心，组织学不典型内镜典型，组织学缺乏或不符 高度拟诊内镜疑心，组织学疑心内镜典型，组织学不典型根据诊断确定程度分低度与高度拟诊我院拟诊病例拟诊UC病例随访结果88例拟诊CD病例随访结果59例平均28.3月平均28.3月结论：正确的诊断建立在在排除诊断根底上，临床内镜与影像病理综合进展多数IBD病人属临床拟诊，病理诊断条件对确诊最为重要亲密随访察看有利确诊Who：治疗的对象，能否IBD？How and Where：病情如何？病变部位What：最恰当的方案When：治疗的时机三、治疗规范共识仔细领会规

19、范内容，作好分级、分期、分段治疗远段UC广泛UCCD轻度直肠或口服5-ASA直肠GCS口服5-ASA口服5-ASA、Metronid或口服Bud. Cipro中度直肠或口服5-ASA直肠GCS口服5-ASA口服GCSBud.Aza或6-MP重度口服或静脉GCS直肠GCS口服或静脉GCS静脉CsA口服或静脉GCS皮下或静脉MTX静脉infliximab顽固性口服或静脉GCS加Aza或6-MP口服或静脉GCS加Aza或6-MP静脉infliximab缓解期口服或直肠5-ASA口服Aza或6-MP口服5-ASA口服Aza或6-MP口服5-ASA、MetronidAza或6-MP肛周病变口服抗生素、A

20、za或6-MP、静脉infliximabUC与CD治疗方案 男性，33岁，大便带血3个月， 2-3次/天，无贫血发烧等在某医院肠镜检查后诊断UC，予以强的松40mg qd，SASP 1.0 bid 口服及锡类散、激素、甲硝唑等灌肠治疗好转，继续强的松10mg医生嘱之长期服用此剂量的强的松，1月后来我院治疗，患者大便正常，1次/天，成形，无血，肠镜提示：UC缓解期。 诱导缓解用药评价 维持治疗能否恰当？如何治疗？ 总之，治疗规范中处置的原那么性意见需求仔细领会，重点思索疾病的程期、严重程度和病变范围与部位，以采用不同的药物、治疗方法、运用不同的给药途径或结合、交换等方式进展治疗。 在给药方法逐渐

21、晋级Step up为主，对重症病例倡用逐渐降级Top down的措施。Therapeutic Pyramid for Active UCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemic CorticosteriodsOral SteroidsAminosalicylates治疗战略IV Steroids + CyclosporineAminosalicylates?SurgeryAza / 6-MPReversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis有效的控制和维持良好的临床过程减少并发

22、症减少药物的副作用减少外科手术率SevereModerateMildInfliximab*AZA/6-MP/MTX AntibioticsAminosalicylates (ASA)Corticosteroids-Budesonide*SurgeryBowel restInfliximab*CyclosporineCorticosteroidsCrohns DiseaseTraditional Pyramid Approach to Therapy (“Step-Up)*approved for treatment by the FDACrohns Disease:Inverting the

23、Pyramid(“Top Down) SevereSurgeryBowel restModerateCorticosteroidsMildInfliximabImmunomodulatorsAminosalicylates高出20%!加速的step-up治疗方案Amandeep K S,et al. World J Gastroenterol 2021 May 7; 14(17): 2670Hybrid treatment approach 5-ASA 2-4周4-8周for CDGCS诱导缓解时间察看期限为2-4周，4周无效为激素抵抗，静脉激素1周无效为激素抵抗；12周内不能撤停激素为激素依

24、赖 Aza的疗效察看期限为12-16周、FK-506为2-4周，超越此期限提示药物抵抗或无效，应别图良策。 由此确保治疗流程的进展和良好的治疗反响，临床处置上具有重要价值，运用药上心中有数，按部就班。 药物运用时限 男性，19岁，反复腹泻3+年，3+年前腹泻，3-5次/天，伴脐周隐痛，重庆某医院诊断为UC伴肛周脓肿，先后服“艾迪莎、激素治疗，病情略好转。以后反复发作，用激素维持6+月，6月前腹泻伴发热，就诊于我院，思索IBDU，予以激素等治疗无好转，后改用生物制剂类克300mg 按0周、2周、6周、8周、8周的规律治疗4次后，目前患者普通情况好，无腹痛、腹泻、发热等 。病例病例3有关IBD疗程

25、最新意见UEGW,2021,L.Beaugerieu1.IBD诱导缓解后应长期治疗2.UC即使深度缓解(无肉眼及镜下炎症)，维持治疗3年停用，复发率仍添加(50% VS 12%).3.Ardizzone察看，UC维持2年后停药，1年内复发率60%4.Aza维持应防止2年内停药，维持4年以上停药后复发率无明显降低，思索risk-benefit ratio可试行停用5.CD用IS维持能否并用IFX？IFX维持在深度缓解者复发率低四、IBD的维持治疗四、IBD的维持治疗UC维持治疗的循证观念1.激素无维持作用，长期运用致皮质抑制、骨质疏松等2.SASP与5-ASA都可降低复发率A3.部分治疗至关重要

26、，无固定疗程，可延续运用4.SASP剂量2-4g/d，1/4不能耐受，出现不良反响 5-ASA作用与SASP相当5.Aza可用于激素依赖者、撤停激素有效者及5-ASA无效者A6.IFX用于IFX诱导缓解后7.专家引荐永久性维持治疗，例外：初次轻症UC或不常发作的轻症，可随访而不用药8.IS免疫抑制剂可长期维持缓解获得中度疗效，用于5-ASA失败或不耐受者或需反复激素治疗者40年研讨，不良反响无添加，最近有队列研讨发现，淋巴瘤较对照添加10倍，缘由待查9.防止运用NSAIDs，留意早期复发征象10.常见错误：诱导缓解不全即停用，激素依赖误以为维持有效，过早停用维持治疗，病症复发认识错误：如感染、

27、抗生素、NSAIDs运用、停顿吸烟四、IBD的维持治疗 UC维持治疗的循证观念药物SASP5-ASA部分5-ASAAza/6-MP抚慰剂反响率(%)71-8854-8074-8050-6421-51评价剂量1-4g/d，6月缓解剂量800mg-4.8g/d，6-12月缓解给药间期较每日剂量更重要，12月缓解剂量100mg/d，留意5-ASA并用，12月缓解6-12月缓解顽固性UC Aza与5-ASA的比较Ardizzone S, et al. Gut. 2006;55:47.Percent of Patients (%)Intent to TreatPer Protocol*诱导临床内镜缓解，

28、防止激素依赖，Aza优于5-ASAAza和6-MP对UC维持缓解的荟萃分析Gisbert J, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2021; 30:126-37. Mean efficacy (pooled data) with AZA/MP was 60% (95% CI, 51-69%) and 37% (95% CI, 28-47%) in the control group (including both placebo and 5-ASA) The OR for this comparison was 2.56 (95% CI, 1.51-4.34), r

29、esults being statistically heterogeneous (test for heterogeneity 2 , p=0.22, I2 =29%) 61105101520258 weeks30 weeks15161705101520258 weeks30 weeks54 weeksPatients (%)ACT 1ACT 2PlaceboIFX 5 mg/kgIFX 10 mg/kg31300102030408 weeks30 weeks3425180102030408 weeks30 weeks54 weeksPatients (%)ACT 1ACT 2Placebo

30、IFX 5 mg/kgIFX 10 mg/kgCD维持治疗的循证观念 激素治疗后1年半数病例无效，年轻CD、结肠病变、吸烟者更易发生激素依赖 SASP与5-ASA不确切维持效果A CGS无维持作用A Bud 6月内有效，以后无维持效果 4. Aza/6-MP、MTX维持有效BAza剂量2-2.5mg/kg，6-MP1.5mg/kg，1-3月监测血象和肝功，ML添加与EB病毒感染有关 5. IFX单用或与Aza联用较单用Aza维持有效sonic 6. 术后维持治疗用Natalizumab那他珠有效A、甲硝唑B、ASAC、AzaB、IFXB 7. IFX缓解后维持：搭桥用Aza，结合运用应留意淋巴

31、瘤的危险SONICPrimary Endpoint30.644.456.8020406080100Proportion of Patients (%)AZA + placeboIFX + placeboIFX+ AZAp0.001p=0.009p=0.02252/17075/16996/16970Sandborn, WJ et al. ACG 2021.SONIC*p0.05 IFX+AZA vs AZA+PBO, IFX+PBO vs AZA+PBOp0.05 IFX+AZA vs IFX+PBOProportion of Patients (%)*71Sandborn, WJ et al.

32、 ACG 2021.72SONICPatients with CRP 0.8 mg/dL and Lesions on Baseline Endoscopy (n=204)Proportion of patients (%)p0.001p0.001p=0.16921/7537/6544/64Sandborn, WJ et al. ACG 2021.SONIC73All Randomized Patients (N=508)*p0.001p=0.028p=0.03541/17059/16978/169* Patients who did not enter the Study Extension were treated as non-respondersSandborn , WJ et al. Gastroenterology. 2021; (5):