培训资料--深圳市南山区脑卒中方案

1、.南山区脑卒中重点高危人群南山区脑卒中重点高危人群综合防治工作方案综合防治工作方案南山区慢性病防治院慢病科南山区慢性病防治院慢病科.第一部分第一部分 背景背景.南山区脑卒中流行现状南山区脑卒中流行现状n2003-20092003-2009年南山区新发脑卒中年南山区新发脑卒中65466546例，脑卒例，脑卒中全人口年发病率为中全人口年发病率为122/10122/10万，户籍脑卒中年万，户籍脑卒中年发病率为发病率为159/10159/10万；万；n缺血性脑梗占缺血性脑梗占71.671.6，脑内出血，脑内出血22.022.0；n67%67%脑卒中由高血压引起；脑卒中由高血压引起；n脑卒中高发生、高死

2、亡、高致残；脑卒中高发生、高死亡、高致残；n高经济费用高经济费用：脑卒中治疗、康复、间接损失费：脑卒中治疗、康复、间接损失费用巨大；用巨大；n脑卒中是南山区的公共卫生问题之一。脑卒中是南山区的公共卫生问题之一。.脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素n年龄年龄: :随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，5555岁以后每岁以后每1010年卒中的危险性增加年卒中的危险性增加1 1 倍。倍。n性别性别: :世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女

3、之比约为约为1.11.11.511.51。n种族种族n家族遗传性。家族遗传性。.n高血压高血压: :高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素, , 在在控制了其他危险因素后，收缩压每升高控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg10mmHg，脑卒中发，脑卒中发病的相对危险增加病的相对危险增加49%49%，舒张压每增加，舒张压每增加5mmHg5mmHg，脑卒中发病，脑卒中发病的相对危险增加的相对危险增加46%;46%;n糖尿病糖尿病: :糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿型糖尿病患者发生卒中的危险性增加病患者发生卒中

4、的危险性增加2 2 倍倍; ;n高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症: :根据美国第三次全国营养调查根据美国第三次全国营养调查, ,高同高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。n血脂异常血脂异常: :实血清总胆固醇（实血清总胆固醇（TCTC）、低密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（LDLLDL）升高，高密度脂蛋白（升高，高密度脂蛋白（HDLHDL）降低与心血管病有密切关系）降低与心血管病有密切关系n颈动脉狭窄颈动脉狭窄: :在狭窄程度为在狭窄程度为60%60%99%99%的人群中卒中年发病的人群中卒中年发病率为率为3.2%3.2%（经（经5 5 年以上观察）。

5、年以上观察）。n代谢综合征代谢综合征: :是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。n心脏病心脏病: :心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素.n吸烟吸烟: :吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如

6、：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 n肥胖肥胖: :超过标准体重超过标准体重2020以上的肥胖者患高血压、糖尿病以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对或冠心病的危险性明显增加。国内对10 10 个人群的前瞻性个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.22.2。腹部肥胖比体重指数（腹部肥胖比体重指数（BMIBMI）增高或均匀性肥胖与卒中的）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切关系更为

7、密切. .n缺乏体育活动缺乏体育活动: :规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。处。n饮食营养不合理饮食营养不合理: :每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危险度约为险度约为0.69,0.69,每天增加份（或盘）水果和蔬菜可以每天增加份（或盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低使卒中的危险性降低6 6。 .主要危险因素主要危险因素n导致脑卒中的可控因素中，高血压和高同型半胱氨酸血症导致脑卒中的可控因素中，高血压和高同型半胱氨酸血症排在前两位，二者在增加血管事件风险上具有显著协同作排在前两位，二者在增加血管事件风险上具有显著协同作

8、用，可使心脑血管事件发生风险增加十几到三十几倍。用，可使心脑血管事件发生风险增加十几到三十几倍。n同型半胱氨酸同型半胱氨酸 ，是甲硫氨酸的中间代谢产物，是甲硫氨酸的中间代谢产物 ，有两种去，有两种去路，一是路，一是HcyHcy可在胱硫醚缩合酶可在胱硫醚缩合酶(CBS)(CBS)和胱硫醚酶的催化下和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要维生素生成半胱氨酸，需要维生素B6B6的参与，或经巯基氧化结合的参与，或经巯基氧化结合生成高胱氨酸，另外生成高胱氨酸，另外HcyHcy还可在叶酸和维生素还可在叶酸和维生素B12B12的辅助作的辅助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。n大剂量联

9、合应用叶酸、维生素大剂量联合应用叶酸、维生素B6B6和维生素和维生素B12B12，能够有效，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、VitB6VitB6以及以及VitB12VitB12的推荐需要量。的推荐需要量。n国际上目前正在进行的国际上目前正在进行的VISP VISP 和和VITATOPS VITATOPS 项目，旨在进一项目，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素步评价联合应用叶酸、维生素B6B6和维生素和维生素B12B1

10、2预防脑卒中预防脑卒中复发的效果。复发的效果。.n识别和检测伴有同型半胱氨酸水平高的高血压患识别和检测伴有同型半胱氨酸水平高的高血压患者，是有效预防脑卒中的关键环节。根据美国和者，是有效预防脑卒中的关键环节。根据美国和欧洲的卒中指南，血浆同型半胱氨酸水平高于每欧洲的卒中指南，血浆同型半胱氨酸水平高于每升升1010微摩尔（微摩尔（10mol/L10mol/L），称为），称为H H型高血压。型高血压。n一般认为空腹血浆半胱氨酸水平在一般认为空腹血浆半胱氨酸水平在5 515mol/L15mol/L之间属于正常范围，之间属于正常范围，15mol/L 15mol/L 可定为高半胱可定为高半胱氨酸血症。氨

11、酸血症。n在资源有限的情况下，可首选最重要的危险因素，在资源有限的情况下，可首选最重要的危险因素，多重因素的筛查和综合干预，实现投入效果比的多重因素的筛查和综合干预，实现投入效果比的最大化。最大化。南山区卫生局拟通过降低南山区卫生局拟通过降低H H型高血压的同型高血压的同型半胱氨酸水平的干预措施，尝试开展重点人群型半胱氨酸水平的干预措施，尝试开展重点人群脑卒中的防治。脑卒中的防治。.项目步骤项目步骤n20102010年起，年起，H H型高血压综合防治试点工作先以型高血压综合防治试点工作先以蛇口医院为试点；蛇口医院为试点；n20112011年起，逐步将南山医院、西丽医院纳入项年起，逐步将南山医院

12、、西丽医院纳入项目工作；目工作；n20122012年起，项目将对年起，项目将对H H型高血压患者实施颈动型高血压患者实施颈动脉狭窄检查。脉狭窄检查。.第二部分第二部分 南山区脑卒中重点高危人群南山区脑卒中重点高危人群 综合防治工作方案介绍综合防治工作方案介绍.项目拟解决问题项目拟解决问题n建立南山区脑卒中防治网络体系；建立南山区脑卒中防治网络体系； n筛查监测，早期发现具有高血压、高同型半胱氨酸血筛查监测，早期发现具有高血压、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄和吸烟等不良生活方式的高风险居民，症、颈动脉狭窄和吸烟等不良生活方式的高风险居民，特别是特别是H H型高血压；型高血压；n对重点高危人群进行

13、健康生活方式指导；对重点高危人群进行健康生活方式指导；n指导指导重点人群脑卒中重点人群脑卒中患者规范合理用药，并进行长期患者规范合理用药，并进行长期持续的追踪随访；持续的追踪随访；n建立科学效果评介体系。建立科学效果评介体系。.项目实施原则与组织架构项目实施原则与组织架构1 1、实施原则、实施原则n政府行为的原则；政府行为的原则；n重点人群原则；重点人群原则；n全程管理的原则全程管理的原则 ；n医院医院/ /社康中心双向转诊的原则；社康中心双向转诊的原则；n项目效果的综合评估原则项目效果的综合评估原则2、组织机构及职责组织机构及职责 n南山区卫生局南山区卫生局 ：组织相关专家制定脑卒中综合防治

14、规划，：组织相关专家制定脑卒中综合防治规划，对社区项目进行宏观调控与全面管理；对社区项目进行宏观调控与全面管理；n南山区慢性病防治院南山区慢性病防治院 ：组织协调各医疗单位开展项目各：组织协调各医疗单位开展项目各项工作的实施，承担全区社区脑卒中防治项目实施的业务项工作的实施，承担全区社区脑卒中防治项目实施的业务指导和管理工作，同型半胱氨酸的检测指导和管理工作，同型半胱氨酸的检测 ；.n各级责任医院各级责任医院 ：承担临床确诊及制定个体化的临床治疗：承担临床确诊及制定个体化的临床治疗方案制定，开设高血压专科门诊，建立接诊病人的绿色通方案制定，开设高血压专科门诊，建立接诊病人的绿色通道，根据患者的

15、情况做出药物服用以及是否停药的决定，道，根据患者的情况做出药物服用以及是否停药的决定，负责社区医生临床培训，专家到社康中心巡诊负责社区医生临床培训，专家到社康中心巡诊 ；n社区健康服务中心：筛查脑卒中的重点高危人群，完成社社区健康服务中心：筛查脑卒中的重点高危人群，完成社区确诊高血压病人的登记、建档、管理随访以及健康教育区确诊高血压病人的登记、建档、管理随访以及健康教育工作。工作。.项目工作流程与责任单项目工作流程与责任单位位.项目工作内容项目工作内容n脑卒中重点高危人群的发现、登记、和建档脑卒中重点高危人群的发现、登记、和建档n转诊转诊n脑卒中重点高危人群临床治疗脑卒中重点高危人群临床治疗n

16、脑卒中重点高危人群随访管理脑卒中重点高危人群随访管理n脑卒中重点高危人群健康教育及自我管理脑卒中重点高危人群健康教育及自我管理n督导督导n考核与效果评价考核与效果评价.脑卒中重点高危人群的发现、登记、脑卒中重点高危人群的发现、登记、和建档和建档1 1、高血压的发现方式、高血压的发现方式n机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程；机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程；n高血压报病筛查：通过各责任医院的高血压报病系统，对高血压报病筛查：通过各责任医院的高血压报病系统，对已经确诊的高血压；已经确诊的高血压；n健康体检及主动检测：通过健康教育，免费体检，促使人健康体检及主动检测：通过健康教育，免费体检

17、，促使人群主动检测血压；群主动检测血压；n收集社区家庭的信息。收集社区家庭的信息。.2 2、登记、登记n对于首次确诊社区管理的高血压患者，首诊医生应进行登对于首次确诊社区管理的高血压患者，首诊医生应进行登记，登记内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、记，登记内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式和住址），患病信息（血压、血糖水平，并发症联系方式和住址），患病信息（血压、血糖水平，并发症情况等）以及是否接受社区随访管理等；情况等）以及是否接受社区随访管理等；n对于首诊的高血压患者，动员其进行同型半胱氨酸、颈动对于首诊的高血压患者，动员其进行同型半胱氨酸、颈动脉狭窄的检测，从而确认

18、是否为脑卒中的重点高危人群。脉狭窄的检测，从而确认是否为脑卒中的重点高危人群。3 3、重点高危人群、重点高危人群n同型半胱氨酸检测：血浆同型半胱氨酸检测：血浆Hcy15mol/L Hcy15mol/L ；n健康信息收集；健康信息收集；n超声颈动脉狭窄检查。超声颈动脉狭窄检查。 .4 4、管理对象确定、管理对象确定n管理对象必须具备以下两个条件：管理对象必须具备以下两个条件：n深圳市南山区常住居民（在深居住深圳市南山区常住居民（在深居住3 3个月以上）的原发性个月以上）的原发性高血压患者；高血压患者；n对具有以下三个特征的特殊管理对象之一者对具有以下三个特征的特殊管理对象之一者n血浆血浆Hcy1

19、0mol/L;Hcy10mol/L;n具有吸烟、酗酒等不良生活方式；具有吸烟、酗酒等不良生活方式；n颈动脉狭窄。颈动脉狭窄。5 5、建档、建档n对管理对象及时建立南山区脑卒中重点人群管理专案，首对管理对象及时建立南山区脑卒中重点人群管理专案，首次档案记录应包括以下的内容：一般情况次档案记录应包括以下的内容：一般情况 、现病史、现病史 、既、既往史往史 、家族史及个人史、家族史及个人史 、体格检查、体格检查 、辅助检查、辅助检查 、诊断、诊断及治疗计划及治疗计划 、非药物治疗措施的制定。、非药物治疗措施的制定。.脑卒中重点高危人群临床治疗原则脑卒中重点高危人群临床治疗原则n采用分级管理，个性化治

20、疗，所有患者都应采用非药物治采用分级管理，个性化治疗，所有患者都应采用非药物治疗措施，由专科医生确定治疗方案。疗措施，由专科医生确定治疗方案。n高危、很高危以及高危、很高危以及2 2级高血压、中危：立即开始药物治疗；级高血压、中危：立即开始药物治疗；n1 1级高血压、中危：先观察同时进行非药物治疗级高血压、中危：先观察同时进行非药物治疗3 3个月，无个月，无效开始药物治疗；效开始药物治疗；n1 1级高血压、低危：先观察同时进行非药物治疗级高血压、低危：先观察同时进行非药物治疗3-63-6个月，个月，无效开始药物治疗。无效开始药物治疗。nH H型高血压的治疗型高血压的治疗 ；n颈动脉狭窄的治疗颈

21、动脉狭窄的治疗。.脑卒中重点高危人群随访管理脑卒中重点高危人群随访管理n1 1、随访与管理的目的、随访与管理的目的n监测血压、同型半胱氨酸、颈动脉狭窄情况、吸烟等生活监测血压、同型半胱氨酸、颈动脉狭窄情况、吸烟等生活行为危险因素以及并存的相关心脑血管疾病的发生和变化行为危险因素以及并存的相关心脑血管疾病的发生和变化情况；情况；n监测管理对象不良生活方式的改变情况，评价药物和非药监测管理对象不良生活方式的改变情况，评价药物和非药物治疗的效果；物治疗的效果；n记录患者的并发症、不良事件的发生情况以及服药的不良记录患者的并发症、不良事件的发生情况以及服药的不良反应，根据个人情况及时调整治疗方案，使血

22、压、同型半反应，根据个人情况及时调整治疗方案，使血压、同型半胱氨酸、血糖、体重等指标长期稳定维持目标水平以下；胱氨酸、血糖、体重等指标长期稳定维持目标水平以下；n充分发挥综合医院和社区的优势，使不同情况的患者既可充分发挥综合医院和社区的优势，使不同情况的患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担；得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担；n预防、减少或延缓脑卒中以及高血压其他并发症的发生和预防、减少或延缓脑卒中以及高血压其他并发症的发生和发展，降低高血压、脑卒中的致残率和死亡率。发展，降低高血压、脑卒中的致残率和死亡率。.n2、方式方式n门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者

23、管理，并门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访要求进行记录；按照随访要求进行记录；n家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录；录；n电话随访：对能进行自我管理的患者且没有检查项目的，电话随访：对能进行自我管理的患者且没有检查项目的，可以通过电话进行随访，并记录；可以通过电话进行随访，并记录；n集体随访：社区医生在社区定期开展讲座等多种形式的健集体随访：社区医生在社区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。康教育活动时进行集体随访。.3 3、随访的内容与频率、随访的内容与频率n进入服务管理计划后，前三个

24、月每个月要对管理对象进行进入服务管理计划后，前三个月每个月要对管理对象进行一次随访（询问病史、测量血压、遵医嘱性等），以后每一次随访（询问病史、测量血压、遵医嘱性等），以后每三个月随访一次；同型半胱氨酸第三个月检测一次，以后三个月随访一次；同型半胱氨酸第三个月检测一次，以后每年检测一次。每年检测一次。.随访内容与频率随访内容与频率 .转诊转诊1 1、转诊原则、转诊原则n确保患者的安全和有效治疗；确保患者的安全和有效治疗；n尽量减轻患者的经济负担；尽量减轻患者的经济负担；n最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用；用；n建立医院和社康

25、之间转诊的绿色通道。建立医院和社康之间转诊的绿色通道。. 2 2、社康转至医院、社康转至医院n初次确诊的高血压以及脑卒中重点高危者；初次确诊的高血压以及脑卒中重点高危者；n管理的普通和脑卒中重点高危人群患者当其出现以下的情管理的普通和脑卒中重点高危人群患者当其出现以下的情况时，经社区慢病医生处理情况没有好转或社区慢病医生况时，经社区慢病医生处理情况没有好转或社区慢病医生不能处理时，需及时填写转诊单，要求病人到上级专科门不能处理时，需及时填写转诊单，要求病人到上级专科门诊就诊。诊就诊。n（1 1）出现重大药物副反应或并发症等不良事件时；）出现重大药物副反应或并发症等不良事件时；n（2 2）服用同

26、种药物较长时间，血压、血糖水平控制不达）服用同种药物较长时间，血压、血糖水平控制不达标，需使用新的药物治疗；标，需使用新的药物治疗；n（3 3）血压、血糖水平上升幅度大，经药物、饮食、运动）血压、血糖水平上升幅度大，经药物、饮食、运动调节不能恢复，需调整治疗方案的；调节不能恢复，需调整治疗方案的；n（4 4）患其它疾病；）患其它疾病；n（5 5）妊娠。）妊娠。 .3 3、医院转至社康、医院转至社康n上级医院应将同时负荷下列情况的患者转回社上级医院应将同时负荷下列情况的患者转回社区，由社区医生对患者进行长期的监测随访和区，由社区医生对患者进行长期的监测随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担

27、。管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。n诊断明确；诊断明确；n治疗方案确定；治疗方案确定；n患者血压以及伴随的临床情况已经控制稳定；患者血压以及伴随的临床情况已经控制稳定；n脑卒中患者残障病人需做康复治疗的。脑卒中患者残障病人需做康复治疗的。.脑卒中重点高危人群健康教育及自脑卒中重点高危人群健康教育及自我管理我管理1 1、健康教育的对象、健康教育的对象n高血压、脑卒中患者；高血压、脑卒中患者；n脑卒中重点和一般高危人群；脑卒中重点和一般高危人群；n社区一般人群。社区一般人群。2 2、内容、内容n通过社区诊断，建立健康群体数据库；尤其是健康问题和通过社区诊断，建立健康群体数据库；尤其是健康问

28、题和危险因素基线状况资料；危险因素基线状况资料；n有针对性地设计危险因素干预措施计划，制作适合健康群有针对性地设计危险因素干预措施计划，制作适合健康群体的脑卒中健康教育材料；体的脑卒中健康教育材料；n通过大众媒体进行广泛的健康倡导，知识传播。尤其是合通过大众媒体进行广泛的健康倡导，知识传播。尤其是合理膳食，科学健身，当前可控制危险因素状况和降低危险理膳食，科学健身，当前可控制危险因素状况和降低危险因素的策略；因素的策略；n定期评估健康传播效果，及时发展健康教育资料和工具，定期评估健康传播效果，及时发展健康教育资料和工具，完善健康教育手段。完善健康教育手段。.n3 3、自我管理、自我管理n患者建

29、立管理目标和治疗计划，提高患者随访管理的依从患者建立管理目标和治疗计划，提高患者随访管理的依从性，获得最佳管理效果；性，获得最佳管理效果；n通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者高血通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者高血压、脑卒中防治知识和技能的提高，使其具备自我管理能压、脑卒中防治知识和技能的提高，使其具备自我管理能力；力；n为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。.督导督导n1 1、目的、目的n对脑卒中重点高危人群社区综合防治项目的实施情况和工对脑卒中重点高危人群社区综合防治项目的实施情况和工作进度进行有效的管理，制定督导工作

30、和访视病人制度以作进度进行有效的管理，制定督导工作和访视病人制度以提高防治工作质量和效果。慢病防治机构督导员定期或不提高防治工作质量和效果。慢病防治机构督导员定期或不定期到综合医院或社区督促和指导项目工作。定期到综合医院或社区督促和指导项目工作。n2 2、督导工作内容和职责、督导工作内容和职责 n督导对象：主要对辖区内的社区及其责任医院的项目工作督导对象：主要对辖区内的社区及其责任医院的项目工作执行情况进行督导；执行情况进行督导；n督导员的组成和督导制度：慢病防治机构成立项目督导小督导员的组成和督导制度：慢病防治机构成立项目督导小组，定期对辖区社区进行督导，每年的督导不少于组，定期对辖区社区进

31、行督导，每年的督导不少于4 4次；次；n督导内容督导内容 ；n督导报告督导报告 。.考核与效果评价考核与效果评价 1 1、 脑卒中重点高危人群的登记脑卒中重点高危人群的登记n高血压患者登记率：登记高血压患者数高血压患者登记率：登记高血压患者数/20/20岁以上常住人岁以上常住人口数口数100100；nH H型高血压患者构成比：登记的型高血压患者构成比：登记的H H型高血压患者型高血压患者/ /登记高血登记高血压患者总人数压患者总人数100100；n颈动脉狭窄高血压患者构成比：登记的颈动脉狭窄高血压颈动脉狭窄高血压患者构成比：登记的颈动脉狭窄高血压患者患者/ /登记高血压患者总人数登记高血压患者

32、总人数100100。2. 2. 社区慢病患者随访管理社区慢病患者随访管理n高血压建档管理率：社区高血压患者建立专案管理人数高血压建档管理率：社区高血压患者建立专案管理人数/ /社区登记高血压患者数社区登记高血压患者数100100；nH H型高血压建档管理率：型高血压建档管理率：H H型高血压患者建档管理人数型高血压患者建档管理人数/ H/ H型高血压患者登记人数型高血压患者登记人数100100。.3. 3. 双向转诊执行情况双向转诊执行情况n转出率：社区符合转诊条件且转出的患者数转出率：社区符合转诊条件且转出的患者数/ /符合转诊条符合转诊条件的患者数件的患者数100100；n转回率：医院符合

33、转诊条件且转回的患者数转回率：医院符合转诊条件且转回的患者数/ /符合转回条符合转回条件的患者数件的患者数100100；n双向转诊率：符合转诊条件转出并已转回的患者数双向转诊率：符合转诊条件转出并已转回的患者数/ /符合符合转诊条件的患者数转诊条件的患者数100100；4. 4. 管理对象档案的完整性管理对象档案的完整性n重点查看管理对象档案的登记、随访过程中重要指标的记重点查看管理对象档案的登记、随访过程中重要指标的记录完整情况，并计算档案完整率；录完整情况，并计算档案完整率；档案完整率：实际填写项目数档案完整率：实际填写项目数/ /应该填写项目数应该填写项目数100100。5. 5. 慢病

34、患者管理满意情况慢病患者管理满意情况n满意率：管理的高血压患者服务满意人数满意率：管理的高血压患者服务满意人数/ /管理的高血压管理的高血压患者数患者数100100。6 6、脑卒中发生率、致残率、死亡率。、脑卒中发生率、致残率、死亡率。7 7、血压、同型半胱氨酸、体重等指标和吸烟等不良生活方、血压、同型半胱氨酸、体重等指标和吸烟等不良生活方式的控制情况。式的控制情况。8 8、药物副反应、其他并发症等不良事件的发生情况。、药物副反应、其他并发症等不良事件的发生情况。. 第三部分第三部分 试点工作实施试点工作实施.n一、工作目标一、工作目标n20102010年以蛇口医院为试点单位，从社康中心现有管理及体年以蛇口医院为试点单位，