2016年护理质量监测指标手册

1、填表说明2护理质量监测指标3护理质量监测指标数据收集日报表-1 7护理质量监测指标数据收集日报表-219导管统计表-331查对制度落实率数据收表-443急救药品完好率统计表-555急救器材完好率数据统表-679护理质量监测指标月统计表-791护理质量监测指标月统计表-892护理不良事件统计表-9931填表说明护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”， 结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。1、护理质量监测指标编号 1、2、3、18、19为护理部 每年收集统计一次。2、护理质量监测指标编号 4至13为科室每月统计1次, 护理部每季度统计一次。3、护理质量监测指标编号 14至17

2、每月科室统计一次。4、护理质量监测指标编号 20每季度或根据护理质控计 划进行统计。5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。护理质量监测指标编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值1护患比统计周期内提供服务的护士数量 与住院患者数量的比值全院护士数与住 院患者护患比=统计周期内提供服务的护士数+住院患者数某天在岗注册护士数；当天 住院

3、患者数护理部1次/年达到国家 相关要求2普通病房护患比统计周期内提供服务的普通病房 护士数量与普通病房住院患者数 量的比值全院普通病房护 士及在普通病房 的住院患者普通病房护患比=统计周期内提供服务的普通病房护士数量+普通病房住院患者数某天普通病房在岗注册护士 数；当天普通病房住院患者 数护理部1次/年0.43手术室间护比统计周期内提供服务的在岗注册 手术室护士人数与手术间数量的 比值手术室手术间护比=提供服务的在岗注册手术室护士人数+手术间数量某天手术室在岗注册护士 数；现场查看医院手术间数护理部1次/年34入院6小时跌倒/ 坠床风险评估率（为患者入院6小时内完成跌倒/坠 床风险评估人数与住

4、院患者人数 的比值所有住院患者跌倒/坠床风险患者入院 6小时 评估率（。% =患者入院6小时内 完成跌倒/坠床风险评估例数+ 抽查患者总例数X 100%现场随机抽查住院患者6小时内跌倒/坠床风险评 估例数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%5住院患者跌倒/坠床发生率（0）患者在住院期间发生跌倒/坠床 的人数与住院患者总床日数的比 值。跌倒是指突发、不自主的、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面上。按国际疾病分类 （ICD10）对跌倒的分类，包括 以下两类：从一个平面至另一 个平面的跌落；同一平面的跌 倒。所有住院患者住院患者跌倒/坠床发生率（。）=跌倒/坠床发生人数+住院患者总床日

5、数X 1000%o1 .根据不良事件上报或护理 病历筛查跌倒/坠床人数；2 .统计同期全院患者住院总 床日数，总床日数=每月第一 天住院人数+当月每天住院人 数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值6住院高风险患者跌倒/坠床发生率 （%0）住院期间发生跌倒/坠床的高风 险患者人数与高风险患者人数的 比值；判断依据：1.跌倒/坠床高 风险是指具有跌倒史、步态问题 或使用辅助装置、服用相关药物、 精神状态异常、尿频或经常如厕 或其它危险因素等患者；2.使用 跌倒风险评估量表得分）4分的患者住院跌倒/坠床 高风险患者高风险患者

6、跌倒/坠床发生率（为=高风险患者跌倒/坠床发生人数+评估属高风险患者总床日数X1000%o1 .根据不良事件上报或护理 病历筛查跌倒/坠床人数；2 .根据护理病历或统计评分跌倒 45分存在跌倒/坠床高 风险人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降7住院患者跌倒/坠床伤害程度率（分 别统计各级占的比例）（为在住院期间发生口级-VI级伤害的 跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患 者人数的比值。0级：事件在执行 前被制止；I级：事件发生并已执 行，但未造成伤害；口级：轻微伤 害，生命体征无改变，须进行临床 观察及轻微处理（发红、擦伤、淤 青）；W级：中度伤害，部分生命 体征有改变，须进一步进行临床观

7、 察及轻微处理（包扎、缝合、止血 治疗）；IV级：重度伤害，生命体 征明显改变，须提升护理级别及进 行紧急处理（骨折、需手术、住院 或延长住院）；V级：永久性功能 丧失（肢体功能障碍、脑伤）；VI 级：死亡（造成患者死亡）住院患者或高风 险患者住院患者跌倒/坠床伤害率=有口 级-VI级伤害的跌倒/坠床人数+ 跌倒/坠床总人数X 100%1 .根据不良事件上报或护理病历筛查有口级-VI级伤害的跌倒/坠床人数2 .跌倒/坠床总人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降8入院6小时压疮风 险评估率（为患者入院6小时内完成压疮风险评估人数与住院患者人数的比值；压疮危险因素评估表：Braden压疮危

8、险因素评估表所有住院患者入院6小时患者压疮风险评估 率（% =患者入院8小时内完 成压疮风险评估人数+抽查患 者总人数X 100%现场随机抽查住院患者6小时内压疮风险评估例数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值9住院患者压疮 发生率（0）住院期间发生一处或多处压疮的 患者人数与住院患者总床日数的 比值所有住院患者住院患者压疮发生率（。）= 有一处或多处压疮的患者人数 +患者住院总床日数X 1000%。1 .根据不良事件报表或护理 病历筛查压疮发生人数2 .统计同期全院患者住院总 床日数护理部1次/季度 临床科室1次/

9、月指标下降10高风险患者压疮发生率（%住院期间发生压疮的高风险患者人数；采用Braden压疮危险因素评 估表，分值属高风险患者。所有住院高风险患者高风险患者压疮发生率（%= 高风险患者发生压疮人数+ 评估属高风险患者总床日数X 1000%o1.根据不良事件报或护理病 历筛查入院时Barden评分 12分发生压疮患者人数2.统计同期入院时Barden 评分0 12分的存在压疮高 风险患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降11住院患者手术室压 疮发生率（为指患者在接受手术过程中局部组 织受压导致压疮的患者人数与手 术患者人数的比值所有手术患者患者手术室压疮发生率（%= 有一处或多处压疮

10、的手术患者 人数+住院手术患者总人数 X 100%1 .根据不良事件报或护理 病历筛查手术室压疮发生 人数2 .统计同期手术患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降12入院2小时ADL评估率（按照护理分 级）（为采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值所有住院患者入院患者2小时ADL评估率（为=入院2小时内完成评估 的患者人数+抽查患者总人数X 100%1.根据护理病历筛查或信 息系统统计某天住院患者 2小时内完成ADL评估人 数2.从信息系统获得当 天住院患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%13住院患者疼痛 评估率（。%疼痛评估量表：面部表

11、情疼 痛评分量表所有住院患者住院患者疼痛评估率（%）=单 位时间内完成疼痛评估患者数 +抽查患者总人数X 100 %现场随机抽查住院患者单 位时间内完成疼痛评估例 数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标上升14给药差错/错误发 生率（%。）或发生 例数（例）药物使用过程中发生的任何药物 错误事件，包括：调配错误、发 药错误、给药错误（给药时间、 给药途径、给药方法、滴速等）所有使用药物治 疗的住院患者给药差错/错误发生率（。）= 患者使用药物错误发生例数+ 住院患者人数X 1000%o； 或：患者使用药物错误的发生 例次/月1 .根据不良事件上报筛查给药错误发生次数2 .统计同期住院患者总数

12、1次/月发生率或 例次下降5编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值15插管患者非计划拔管率/例次（0）非计划拔管是指停留管道的患者，未达 到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱 出。所有置管（胃管、 气管插管、中心静 脉导管、引流管、 尿管）的患者非计划拔管发生率（%。）=置管患者 非计划拔管例次+导管留置总日数X 1000%。或：置管病人非计划拔管例 次/月1 .根据不良事件上报筛查非计划拔 管例次2 .计算同期全院患者留置管导的总 床日数1次/月指标或例 次下降16留置导尿管 所致泌尿系 感染发生率 （%0）患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌

13、尿系统感染；1 .有尿路感染症状、体征，尿培养阳性， 细菌数）105CFU/ml2 .无症状菌尿症：无尿路感染症状、体 征，尿培养阳性，细菌数）105CFU/ml。（等级评审要求）所有使用导尿管的住院患者留置导尿管所致泌尿系感染发生率（。）=使用导尿管患者中 泌尿道感染人数+患者使用导尿管总床日数X 1000%）1 .根据不良事件上报或病历记录筛 查使用导尿管中泌尿系感染发生数2 .计算同期全院患者使用导尿管的 总床日数1次/月或1次/季度指标下降17出院患者 满意度（%患者对护理服务的满意情况；采用原卫 生部住院患者体验与满意度调查问卷所有出院患者1 .回答问卷最后一个条目“护理总 体满意度

14、”的平均分（满分 100 ）2 .其他每个条目满意度以“满意、 一般、不满意”人数占比1 .设立意见箱2 .当天出院的患者问卷调查3 .对出院后患者电话随访1次/月指标上升18护士满意度（%沪理人员对护理工作满意情况；采用原 卫生部护士工作满意度调查表全院护士1.护士总体满意度=有效问卷实际 总得分+ （有效问卷份数x 5）X1009 2.单个条目护士满意度=单个条目实际总得分81.设立意见箱2.对全院护士进行随机抽样调查护理部1次/年指标上升19护士离职率（%某年护士离职人数与护士总数比值全院护士护士离职率=某年离职护士数/ （某年 末在册护士数+某年离每年12月31日17时统计全院护士人数

15、护理部1次/年 10%20查对制度落实合格率（为1 .查对制度包括医嘱查对、服药、注射、 俞液查对、手术患者查对、配血与输血 有对、饮食查对等制度；2 .至少同时使用姓名、住院号两项核对 患者身份，有唯一身份标识；所有查对制度的 总条款查对制度落实合格率（% =查对落实 合格条款数+需查对的总条款x100%每个病区现场抽查2-3名护士，查对 落实的条款数及应查对总条款数1次/季度100%#护理质量监测指标数据收集日报表-1 （一月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日

16、4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （二月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标

17、数据收集日报表-1 （三月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （四月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日

18、7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （五月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报

19、表-1 （六月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （七月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日

20、10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （八月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （九

21、月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （十月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日

22、12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （十一月） 项目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 （十二月） 项

23、目 日期住院患者 总数新入 患者数输液 人次输液反应 人次输血 人次输血反应 人次入院2小时内自 理能力评 估人次入院疼 痛评估 人次给药错 误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-2 （一月）项目 日期跌倒/坠床压疮入院6 小时 评估 人次每日 高风 险总 人数跌倒/ 坠床 人次伤害 程度入院6 小时评 估人次每日 局风 险总 人数新发压疮带入 压疮压疮分期预期 人次非预期 人次可疑 深部 受损期I期口期皿期IV期不可 分期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日130日31日1发生/完成人次发生率/例次备注：1.跌倒/坠床伤害程度用备注栏内对应的序号表示。（n级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理（发红、 除伤、淤青）；皿级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理（包扎、缝合、止血治疗）；IV级：重度 伤害，