iPacin起搏适应症解读ppt课件

1、范鑫2019-12-13iPacingiPacing起搏顺应症解读起搏顺应症解读他了解吗？ 阜外医院2019心脏介入治疗白皮书 植入总量 1162台 SSS 49%，AVB 35%，其他 15% DC% 72%他不得不知道的心脏现实 左室泵血，右室补氧 传导系统和冠脉系统，电路和管道 心脏传导系统 窦房结 房室结 束支缓慢性心律失常起搏顺应证缓慢性心律失常起搏顺应证 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 成人永久性房室阻滞成人永久性房室阻滞 双束支阻滞及三分支阻滞双束支阻滞及三分支阻滞能否应该植入？有病症？有证据？病例简介：70岁女性主诉：因反复胸闷，心悸2年，加重1天于2019年5月入院首发病症

2、时间：2019年开场出现阵发性胸闷，心悸，伴头晕、黑朦，无晕厥诊断实验： 黑朦发作时心电监护表现3.2秒窦性停搏 病症 + 直接相关证据 I类顺应证能否应该植入？有病症？有证据？病例简介：59岁男性主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院首发病症时间：2000年无明显诱因下出现晕厥, 呈一过性，有时有黑朦诊疗史：无殊诊断实验：心电图：窦性心动过缓 食道调搏心电图：行食道调搏检查，结果提示窦房结功能异常病症 无直接证据 IIa类 需求植入为了便于记忆，我们建议将I 类+ IIa类顺应证 归为一类- 均应植入起搏器分类病情状况证据专家意见临床处理 + 一致认为 必须做 A 有分歧应当做 B 有分歧

3、可以做 - 一致认为不能做应该植入应该植入A类证据 大型临床B类证据 小规模临床C类证据 专家共识病态窦房结综合征的起搏治疗49%病窦的5大临床表现：窦性心动过缓 就是窦房结细胞发放激动太慢了窦性停搏 就是窦房结细胞不发放激动了窦房阻滞 就是窦房结P细胞发放激动了，但没有传导出来慢-快综合症因过慢的窦房结发放激动，导致异位心房节律出现 变时性功能不全 该快的时候不快，该慢的时候太慢以上五种表现，可以单独出现，也可结合出如今同一个病人身上。虽然类型不同，但对血流动力学的影响是一致的-呵斥急性或慢性组织器官供血缺乏判别病窦患者能否需求起搏治疗的关键心动过缓病症和证据之间能否有关联心动过缓病症和证据

4、之间能否有关联 脑供血缺乏脑供血缺乏 最常见由于脑对缺血缺最常见由于脑对缺血缺氧的反响最敏感氧的反响最敏感 轻度：表现为头痛、头轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏力、睡眠差、昏、耳鸣、乏力、睡眠差、记忆力减退，此期易误诊神记忆力减退，此期易误诊神经衰弱经衰弱 中度：一表现为眩晕、中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运动妨碍，常黑蒙、失语、运动妨碍，常在几分钟几小时消逝。在几分钟几小时消逝。 重度：表现晕厥和阿重度：表现晕厥和阿斯发作，甚至猝死斯发作，甚至猝死2 2 心肺供血缺乏心肺供血缺乏 导致活动耐力下降，胸导致活动耐力下降，胸闷气喘闷气喘3 3 周围组织供血缺乏：周围组织供血缺乏： 乏力，怕冷，

5、乏力，怕冷，证据：证据：体表心电图体表心电图2424小时动态小时动态HOTERHOTER心脏超声检查心脏超声检查食道心电图食道心电图EPEP检查检查患者既往病史及口述记录患者既往病史及口述记录病症可以有很多种证据来源多样化病窦综合征起搏指南的梳理I 类 1，记录到有病症的窦房结功能妨碍，包括经常出现导致病症的窦性停搏证据程度：C2，有病症的变时性不佳者证据程度：C3，由于某些疾病必需运用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生病症者证据程度：C心动过缓病症与证据完全相关， 就是病窦起搏治疗的I类顺应证IIa1，窦房结功能妨碍导致心率40bpm，但典型的心动过缓病症与实践发生心动过缓的相关

6、证据，没有记录到证据程度：C2，有不明缘由晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发明显窦房结功能妨碍者证据程度：C 有病症，无直接证据为病窦的IIa类 有窦性心动过缓病症，没有直接的证据ECG,Holter，但有EP证据 无证状，或病症细微，且无病症相关性，那么为III类或IIb类心动过缓规范：心动过缓规范： 1 1心率规范：心率规范： 自发性或药物诱发性心率自发性或药物诱发性心率 40bpm 40bpm20192019年的规范：年的规范： 35bpm 35bpm20192019年的规范：年的规范： 40bpm 40bpm规范放宽规范放宽20192019年的规范：年的规范： 40bpm = 3s=

7、3s20192019年或房颤时长年或房颤时长RRRR间期间期 =5 s (2019 =5 s (2019年年) ) 对过缓性心律失常病症的认识 对病症的了解最初有病症，而后耐受者，应视为有病症慢性病症：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或神经衰弱急性病症：有时难以有心电图佐证相关情况：房颤、脑/肺栓塞等对缓慢性心律失常病症的了解 目前起搏治疗病窦的现状,需求我们关注的问题中国医生普遍对于变时性功能不全的认识缺乏，这表如今对于单纯的病症性变时功能不全 的植入很少对于病窦患者，大多数没有植入DDDR起搏器对于永久性房颤患者，没有植入频率应对起搏器1-主要适应证主要适应证(内容内容)AAIAAIRDD

8、DDDDRVVIVVIR总计总计病窦综合征病窦综合征 百分比百分比0.37%0.00%27.96%29.12%32.49%10.06%100%AAIDDDDDDRVVIVVIR总计总计房颤房颤/房扑房扑0.08%5.0%5.4%56.6%32.7%100%一方面，提高病症性变时功能不全的诊断，扩展植入量， 另一方面，对于曾经有确定病窦诊断的患者，应植入DDDR49%诊断为病窦的患者，植入前就具有变时性功能不全即使如今没有变时性功能不全，病窦患者也是高危所以实际上，病窦患者都应该植入DDDR起搏器争取因永久性房颤植入起搏器的患者，都植入VVIR 起搏器69%的房颤患者，具有变时性功能不全失去心房

9、的辅助泵作用，频率支持就更为重要对临床医生只需两个问题就可以确定起搏器型号病人能否有永久性房颤 VVIR病人能否有窦房结功能妨碍 DDDR1、变时性不全的诊断规范 1) 运动后心率与预测最大心率比值 预测最大心率=220-年龄(bpm) 运动后最高心率: 90为变时性功能不全 75 为明显的变时性功能不全 2) 运动后的最大心率值 120bpm时为变时性功能不全 110bpm时为明显的变时性功能不全 100bpm时为严重的变时性功能不全1. 在寻觅变时功能不全的病人中，如何诊断CI最为关键和重要70岁不到120次，80岁不到112次简易判别法：简易判别法： 运动时最大心率运动时最大心率 80%

10、 最大心率估计值最大心率估计值最大心率估计值最大心率估计值 = 220年龄年龄 24小时总心率小时总心率70000次次2. 因必需用药引起的窦性心动过缓因疾病的需求，必需服用一些负性变时、变频率的药物；因疾病的需求，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、例如：抗高血压、 抗心衰、抗心衰、 抗快速性心律失常抗快速性心律失常b阻滞剂等药物，阻滞剂等药物，而其有能够引起或加重心动过缓及病症。而其有能够引起或加重心动过缓及病症。成人获得性房室传导阻滞的起搏治疗38%判别AVB能否需求起搏治疗的关键5点能否为永久性损伤或者不可逆损伤 永久外伤或者射频损伤或者必需用的药物能否引起了病症性 ？

11、病症头晕，黑朦，运动妨碍等短暂脑缺血病症心衰和室性心律失常病症 活动耐力减弱，下肢浮肿，重要脏器灌注缺乏传导异常发生的部位：部位起搏位点能否在房室结以下阻滞点越低，越不稳定，易引起恶性室性心律失常逸搏心率3秒的长间歇添加交感，减少迷走神经作用，对远端阻滞没有作用传导阻滞程度 程度III度和II度2型以上，多位远端阻滞II度I型和I度AVB，多位房室结以上阻滞能否曾经伴有心脏扩展或者心功能损害或血流动力学紊乱 并发曾经伴有心功能损害的房室传送阻滞，引发恶性心律失常1 1 永久永久 ： 可恢复可恢复 永久永久2 2 病症病症 ： 无无 有有3 3 部位部位 ： 房室结以上房室结以上 房室结以下房室

12、结以下4 4 程度程度 ： II II度度1 1型以上型以上 II II度度2 2型以下型以下5 5 并发并发 ： 无心功能受损无心功能受损 有心功能受损有心功能受损 IIb IIb类，类，IIIIII类类 IIa IIa类类 I I类类 必定植入必定植入为了方便记忆，可以记忆为： 不可恢复的III度或者高度AVB均要植入 不可恢复的II度2型AVB无论病症，都要植入 不可恢复的II度1型，有病症需求植入，无病症不需植入 I度AVB ，有病症需求植入，无病症不需植入AVB顺应证梳理 I 类1，任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB，并发有病症的心动过缓包括心力衰竭或有继发于AVB的室性心律失

13、常证据程度：C 2，长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致III度AVB和高度AVB (无论阻滞部位) ，并发有病症的心动过缓者证据程度：C 3 清醒形状下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无病症的窦性节律患者, 被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在以下者证据程度：C 程度病症永久病症程度AVB顺应证梳理 IIa 类 ，多为无病症，结下的II度AVB1，成人无病症的继续性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心脏增大证据程度：C )2，电生理检查发如今His束内或以下程度的无病症性II度AVB 证据程度：B 3，I度或I

14、I度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现证据程度：B 4，无病症的II度II型AVB，且为窄QRS波者。但当II度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，那么顺应证晋级为I类证据程度：BAVB顺应证梳理 IIb 类 1，神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养妨碍腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB包括I度AVB有或没有相关病症，不能确定AVB会进一步进展者证据程度：B 。2，某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者证据程度：BAVB顺应证梳理 III类 1，无病症的I度AVB2，发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的II度I型AVB证据程度C )

15、3，可以自行恢复且不会再发生的AVB如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无病症的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧证据程度：B 可以看到：III类没有红圈可以画了 ，由于没有植入的阳性条件了IIb类可画，可不画无病症的II度2型只需心电图或者24小时心电图检查有病症或者起搏器综合征样血流动力学改动的II度1型，和I 度AVB多有慢性右心衰，体循环淤血，下肢浮肿病症心脏超声检查可以发现E/A峰交融必需运用的药物引起的III度或高度AVB多见房颤伴心衰，B他乐克等控制心室率，但也引起RR间期过长双束支阻滞或三分支阻滞什么是双束支阻滞 又称室内传导阻滞是指希斯束分叉以下部位的传导阻滞。

16、室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可涉及单支、双支或三支。右束支传导阻滞较为常见 单支、双支阻滞通常无临床病症，完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞一样 .束支阻滞双束支和三分支 不该当与房室阻滞完全截然分开，房室阻滞是房与室之间的阻滞房室结程度阻滞占55：逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，AH间期阻滞双侧束支阻滞占45：逸搏点低，频率慢，变时性差， QRS波宽，HV间期阻滞 房室结程度的阻滞多为充血性心衰表现， 而双侧束支阻滞多表现为晕厥表现：单束支阻滞伴有不完全性显性、隐匿性对侧束支阻滞 HV 100ms间歇性对侧束支阻滞一侧永久， 一侧

17、呈间歇性交替性完全性束支阻滞完全性束支阻滞表现为：三度房室阻滞原那么上不需病症那么植入起搏器。因危害性大、突发性大、进展趋势明显，不要等晕厥再植入起搏器，更不需等致命性晕厥再植入良性晕厥束支阻滞双束支和三分支束支传导阻滞 顺应证 I类 梳理1，伴有高度AVB或一过性III度AVB2，伴有II度II型AVB3，伴有交替性束支阻滞阻滞程度重或者，三分支均受影响，为I类束支传导阻滞 顺应证 IIa类 梳理1，虽未证明晕厥是由AVB引起，但可排除其它缘由尤其是室性心动过速所引起2，虽无临床病症，但电生理检查发现HV间期100ms3，电生理检查时由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞阻滞程度轻，II度2型以上，但电生理检查证明在HIS束以下阻滞束支传导阻滞 顺应证 IIb类 梳理1，神经肌肉病如肌强直性肌营养不良假肥大性肌营养妨碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关病症神经肌肉疾病的不确定性束支传导阻滞 顺应证 III类 梳理1，不伴AVB和病症的分支阻滞证据程度：B