护理病历首页

1、护理病历首页姓名：科别：病室：床号：住院号：（一）一般情况（选择符合的项目画“ /或填写即可 ）姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：文化程度：联系地址：邮编：电话:医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他:入院日期：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院原因：病历记录日期：病史陈述者：入院诊断：主管医师：主管护士：（二）健康史（选择符合的项目画 “V”填写即可）主诉：现病史:既往健康状况：很好、较好、般、不好、很差既往疾病史：无、有 （）既往过敏史：无、有 （住院史（手术史、外伤史）等:无、有输血史：无、有 （）目前用药史：无、有药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反

2、应家族史：冠心病、咼血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤传染病史:遗传病史：其他：（三）人体功能性健康型态（选择符合的项目画 “V或填写即可）1健康感知与健康管理自觉健康状况：良好、一般、较差吸烟：无、偶尔吸、经常吸 （ 年 支 /d）、戒烟 （ 年）（原年）药物依赖/吸毒：无、有 （名称：剂量/d）参与危险活动项目：无、有（项遵循医嘱/健康指导:是、否寻求促进健康的信息:无、有其他个人嗜好：无、有 （基本膳食:普食（餐 /d）、软食（餐/d）、半流食（餐/d)流食（餐/d）、禁食（膳食配搭: 平衡膳食、高蛋白、2 ?营养与代谢治疗饮食（高糖、高脂肪、忌食（食欲：正常、增加、减少近期体重变化：无

3、、有 （增加kg/月、原因减少kg/月、原因咀嚼困难：无、有（原因:，持续时间:吞咽困难：无、有（原因:，持续时间:排便：正常、便秘、腹泻（次/d性状）、失禁（造痿：无、有（类型:，能否自理:应用缓泻剂：无、有 （药物名称，用法和剂量排尿：正常、异常 （类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等饮酒：无、偶尔饮、经常饮（年两/d度）、戒酒（生活自理：正常、障碍 （进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、3 ?排泄4. 活动与运动下床、坐起、上下楼梯等）辅助工具：无、有 （类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等 ）活动能力：正常、易疲劳 （程度描述：）5. 睡眠与休息睡眠：正常、入睡困难

4、、易醒、多梦、噩梦、失眠睡眠/休息后体力是否易恢复:是、否（原因：）辅助睡眠：无、药物、其他6.认知与感知疼痛:无、有（急性h/天，慢性：月/年，部位:，性质：)视力:正常、异常（类型：）、失明（左/右、双侧）、眼镜听力:正常、异常（类型：）、耳聋（左/右、双侧）、助听器味觉:正常、减弱、缺失、味觉改变嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅触觉：正常、障碍 （ 部位：）感觉异常：无、有眩晕：无、有 记忆力：良好、减退（短时记忆、长时记忆） 、丧失 注意力：正常、分散思维过程：正常、思维混乱、精神恍惚语言能力：正常、失语、构音困难、其他（ ） 定向力：正常、障碍7?自我感知与自我概念自我感觉：良好、不良

5、（描述：）情绪状态：快乐、紧张、焦虑、恐惧、孤独、愤怒、悲哀、绝望、沮丧， （ 描述： ） 个性心理特征：理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、独立型、顺从型，（描述： ）&角色与关系职业：固定职业、失业、工作性质 （体力、脑力 ）、工作紧张度 （大、小 ）家庭：结构 （ ）、功能 （）、经济（好、较好、一般、较差 ）社交：正常、较少、回避 （ 描述：）角色：正常、不良 （ 角色缺如、角色冲突、角色强化、角色消退）正常、过少、过多 ）9. 性与生殖）产次：（性功能：正常、障碍月经：正常、紊乱、痛经、绝经、经量 孕次：10. 应对与应激耐受型态对疾病和住院反应：适应、否认、依赖 近期重要生活事

6、件：无、有 （ 类型： 适应能力：独立解决、需要帮助、依赖别人 对现实的态度：正确面对、逃避、推卸责任、否认 适应结果：问题解决、适应角色、无法做选择、不能满足角色期望 家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、满足、寻求帮助11. 价值与信念信仰困惑：无、有（原因:1. 一般状态生命征：体温：C,脉搏：身高： cm ; 体重： kg营养状态：良好、中等、不良：肥胖、消瘦、恶病质 面容：正常、异常 （类型：）意识状态：清醒、障碍 （类型： 体位：自动体位、被动体位、强迫体位 步态：正常、异常 （类型：）2?皮肤黏膜色泽：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着弹性：正常、松弛、紧张 温度：温、热、凉

7、、冷 湿度：正常、干燥、潮湿、多汗 完整性：完整、皮疹 （ 部位：）瘙痒：无、有 （描述：水肿：无、有 （描述：3. 浅表淋巴结正常、肿大（部位：，大小：次/分，呼吸：次/分，血压：）（类型：）出血 （ 部位：）、破损 （ 部位：），数目：，硬度： ，活动度mmHg压痛：有、无）4?头部眼睑：正常、水肿结膜：正常、充血、出血、其他（巩膜：正常、黄染瞳孔：正常、异常 （ 描述： 对光反射：灵敏、迟钝、消失 口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、其他（ 口腔黏膜：正常、出血点、溃疡、其他（5. 颈部颈项强直：无、有颈静脉：正常、充盈、怒张 气管：居中、偏移 （ 描述： 肝颈静脉回流征：阴性、阳性6. 胸部吸氧：无、描述:呼吸方式：自主呼吸、机械呼吸（描述：呼吸节律：规则、不规则 （描述：呼吸困难：无、有（描述：呼吸音：正常、异常 （描述：啰音：无、有（描述：心率：次/分；心律：规则、心律不齐杂音：无、有（描述：7.腹部外形：正常、膨隆、凹陷肠型：无、有)(描述：)胃肠蠕动波：无、有（描述： 腹肌紧张：无、有（描述： 压痛：无、有（描述： 反跳痛：无、有（描述： 肝大：无、有（描述： 移动性浊音：阴性、阳性 肠鸣音：正常、亢进、减弱、消失&肛门、生殖器肛门：未查、正常、异常（描述： 生殖器：未查、正常、异常（描述：9.脊