连续性肾替代治疗(crrt)知识分享

1、连续性肾替代治疗(CRRT)透析方式透析方式透析器透析器血管通路血管通路泵泵血流量血流量ml/min透析液透析液ml/min超滤量超滤量ml/min ml/h置换液置换液L/dCureaml/min费用费用(1-4)*SCUF低通量低通量AV50-1002-5 1001.71低通量低通量VV+50-200 100CAVH高通量高通量AV50-100 8-12 6001210.02CVVH高通量高通量VV+50-200 10-20 10002416.74CAVHD低通量低通量AV50-10010-20 1-324.03CVVHD低通量低通量VV+50-20010-30 1-324.04CAVHD

2、F高通量高通量AV50-10010-208-12 6001226.73CVVHDF高通量高通量VV+50-20020-408-15 80016.830.04HVHF 高通量高通量1.6-2.0m2VV+250ml 4-6L250ml/分分 清除中分清除中分子物质子物质4* 1 最低，最低，4 最高最高 由于由于CRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。）。 上述改变与上述改变与MAP降低相关。由于降低相关。由于ARF时肾自

3、身时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。 CRRT IRRT CRRT IRRT液体液体血浆血浆ECFICFDianeal钠钾4.05.01550钙钙1.12.02.01.75镁镁0.62.0150.75氯化钠氯化钠1001104.0102碳酸氢盐碳酸氢盐262734.50乳酸盐乳酸盐1.01.5不一不一45葡萄糖葡萄糖4.04.04.072溶液溶液Normocarb碳酸氢盐碳酸氢盐 1碳酸氢盐碳酸氢盐 2碳酸氢盐碳酸氢盐 3无乳酸盐无乳酸盐*钠钠140155140140110钙钙01.81.51.751.

4、75镁镁0.750.770.50.50.75氯化钠氯化钠106.5120109110110碳酸氢盐碳酸氢盐35403534.50乳酸盐乳酸盐03.003.00* 碳酸氢钠另外输入碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份各种碳酸氢盐置换液的成份超滤率超滤率 ml/min/kgml/min/kg低低血血压压发发生生率率% 1.11.3mmol/L 50ml/h维持血维持血 Ca +在在1.01.1mmol/L超滤量（超滤量（ml）钠丢失（钠丢失（mmol）输入置换液量（输入置换液量（ml）输入钠（输入钠（mmol）脱水（脱水（ml）钠平衡（钠平衡（mmol例一例一2000280002000280例

5、二例二10，0001400800010402000360例三例三15，000210013，00016902000410神经体液因素神经体液因素A、醛固酮、醛固酮儿茶酚胺儿茶酚胺血管加压素血管加压素心排血量心排血量组织灌注组织灌注有效循环血容量有效循环血容量慢性慢性心衰心衰小动脉收缩小动脉收缩代谢紊乱代谢紊乱细胞因子释放细胞因子释放GFR肾小管钠肾小管钠 重吸收重吸收功能性功能性ARFARF水钠潴留水钠潴留静脉淤血静脉淤血水水 肿肿充血性心力衰竭时的恶性循环充血性心力衰竭时的恶性循环CRRTCRRT在治疗多脏器功能障碍在治疗多脏器功能障碍综合征综合征（MODSMODS）中的作用中的作用脓毒血症与

6、脓毒血症与CRRT高峰浓度学说（高峰浓度学说（Peak Concentration Hypothesis） 肝衰时易发生肾衰肝衰时易发生肾衰* 肾缺血性损伤肾缺血性损伤* 急性肾小管坏死急性肾小管坏死* 肝病对肾小球肾小管的损伤肝病对肾小球肾小管的损伤* 肾毒性药物肾毒性药物* 肝肾综合征肝肾综合征心血管不稳定性心血管不稳定性肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压* 全身血管阻力降低全身血管阻力降低* 有效循环血容量减少有效循环血容量减少* 肝衰时血浆肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除增高，主要由于肝脏清除 内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始内毒素能力

7、降低。急性肝衰病人透析开始 时血时血NO明显升高明显升高CRRTCRRT明显改善透析时的心血管的不稳定性明显改善透析时的心血管的不稳定性颅内压增高颅内压增高* 慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显* 脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致 脑损伤脑损伤* 症状出现越快越易发生脑水肿症状出现越快越易发生脑水肿* 多数暴发性肝衰病人死于脑疝多数暴发性肝衰病人死于脑疝透析对颅内压的影响透析对颅内压的影响* 血液透析血液透析1小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内 和细胞间移动和细胞间移动* 有

8、效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细 胞产生自发性渗透溶质胞产生自发性渗透溶质“idiogenic Osmoles”，加大，加大 细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流* 腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血 管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响 超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡 CRRTCRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，还可清除可改善心血管的稳

9、定性，血浆渗量变化小，还可清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子，从而减轻脑水肿心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子，从而减轻脑水肿。电解质紊乱电解质紊乱* 终末期肝衰常伴有严重低钠血症终末期肝衰常伴有严重低钠血症* 肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发 桥脑脱髓鞘综合征（桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡）而致死亡* CRRT可纠正严重低钠血症避免发生可纠正严重低钠血症避免发生CPM CRRTCRRT还可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症还可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症膜的吸附功能膜的吸附功能 肝衰时内毒素清除障碍，血浆肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF明显增高，心血管不稳定与这些因子导致明显增高，心血管不稳定与这些因子导致内皮功能障碍有关内皮功能障碍有关 细胞因子的清除主要靠吸附细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是膜是目前吸附能力最好的膜。目前吸附能力最好的膜。抗抗 凝凝* 暴发性肝衰常伴有凝血异常暴发性肝衰常伴有凝血异常 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 血小板减少血小板减少 纤维蛋白溶解降