想到才不会漏掉-肺栓塞诊治体会

1、想到才不会漏掉想到才不会漏掉肺栓塞诊治体会肺栓塞诊治体会 肺栓塞是肺动脉或其分支被栓子堵塞，相应肺组织血流供应减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。 栓子来源：静脉血栓（多来自下肢深部静脉、次为髂静脉、盆腔静脉等）、右心腔血栓（多见于房颤、心衰者）、其他栓子（脂肪栓、癌栓、菌栓、羊水栓塞、空气栓塞等）。造成肺栓塞的栓子中，99%为血栓性（肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism，PTE) PTE是常见的临床疾病。由于其发病突然，临床表现无特异性，容易误诊、漏诊，常常引发医疗纠纷。因此，临床医生应予以高度重视。肺栓塞特点 发病率高； 发病突然：80%无先兆； 死

2、亡率高：每年死于肺栓塞患者占总发病的1015%； 高危PE 的死亡往往非常迅速，2/3死亡在栓塞后30min内； 及早治疗疗效好； 诊断困难：症状、体征不特异，有时不明显，且常合并其他疾病；常用的辅助检查特异性不强。症状与体征非特异性（国外一份219例确诊急性PE的数据） 症状： 呼吸困难（80%）； 胸膜痛（52%）； 胸骨后痛（12%） 咳嗽（20%）； 咯血（11%）； 晕厥（19%）体征： 气促（RR20/min）（70%）； HR 100/min （26%）； DVT体征（15%）； 发热（38.5）（7%）； 紫绀（11%）。D-Dimer特异性不强 可增高的疾病： 肿瘤； 败血症

3、； 炎症； 手术； 外伤； AMI； 但阴性可除外疑似病例的诊断。影像学常有异常，但非特异性（国外2322例肺栓塞数据）心脏增大（27%）；正常（24%）；胸腔积液（23%）；膈肌抬高（20%）；肺动脉增宽（19%）；肺不张（18%）；实质性肺浸润（17%）心电图常为非特异性ST/T改变 V1-V4 T波倒置； V1导联QR波； 不完全RBBB； S1Q3T3。 动脉血气分析动脉血气分析不具特异性，诊断价值有限。不具特异性，诊断价值有限。 常见的动脉血气改变是低氧血症、肺泡动脉氧常见的动脉血气改变是低氧血症、肺泡动脉氧压差增大，低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者压差增大，低碳酸血症及呼吸性碱中毒

4、，后两者在肺栓塞较多见。在肺栓塞较多见。% %急性肺栓塞血气可完全正急性肺栓塞血气可完全正常。常。 在鉴别诊断中有一定价值。在鉴别诊断中有一定价值。 肺栓塞的肺栓塞的临床类型：临床类型： 1 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞）猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 2. 休克型（大面积肺栓塞）休克型（大面积肺栓塞） 3 3急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型 4 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞）肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5 5“不能解释的不能解释的”呼吸困难型，最常见呼吸困难型，最常见 6 6慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型 病例分享病例分享 临床上常会遇到不典型病例，应加以注意。

5、不典型肺栓塞包括： 1、临床表现酷似基础病； 2、依据其临床表现易诊断为其他疾病。 3、无明显诱因； 4、基础病（肺栓塞诱因）隐慝病例1 ： 肺炎伴肺炎旁积液？ 男，43岁。发热、咳嗽、胸痛咯血4 天入院。 体温38.5 左右，无寒战；少量白痰，少量咯血，鲜红色；胸痛位于右侧。 45天前因右股骨骨折手术治疗。 体检：T 36.3 ，P 73/min，R 20/min，BP 125/90 mmHg 右下肺呼吸音低，少量湿罗音。右下肢轻度水肿。 WBC 12.0 109/L ，N81.0%，ESR 43mm/h，CRP 83.9ng/L，痰TB(-) CT报告：右下肺感染伴积液。 疑肺栓塞，查D-

6、二聚体 11900ug/L 右下肢超声：右下肢深静脉管腔全程充满条絮状低回声，股浅静脉远端见少量散在彩色血流。诊断：右下肢深静脉急性血栓伴侧支循环形成。 CTPA病例2： 哮喘/心衰？ 男，59岁，因“发作性胸闷气喘半年，再发五天”入院。半年来患者反复出现活动后胸闷气喘，多呈突发性，休息不能缓解，气喘发作后在当地诊所治疗可缓解。发作间期无明显不适。五天来受凉后咳嗽咳痰，伴胸闷气喘，在淮安市医院诊治，查体双肺可闻及少许干啰音，CRP 3.34mg/L,ESR 2mm/h,全胸片未见明显异常，诊断为支气管哮喘，予甲泼尼龙，克林霉素，氨溴索输液三天，效果不佳。后至我院就诊。吸烟30年X40-60支。

7、查体：T37 P78/min，R22/min，BP120/70mmHg，呼吸稍促，面色潮红，步入病房。唇不绀，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢静脉曲张明显，无水肿。 血常规：WBC7.77X9/10 N85.4% 血气分析：PaO2 84mmHg PaCO2 39mmHg PH 7.47 CTNI 0.01ng/ml(00.04)。 总胆固醇7.46mmol/L。 心电图：无异常。 胸部CT：平扫未见明显异常。 心脏彩超：右房增大，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉压35mmHg 追问病史，近

8、年来有反复发作双下肢水肿，服利尿剂后水肿可消退。 D-二聚体5.99mg/L(00.5) CTPA病例3： COPD，肺大疱并感染？ 患者，女，77岁。反复咳喘史30余年，突然加重2小时。4天前因左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折，伴尺骨茎突撕脱骨折。予以左腕石膏外固定，注射复方骨肽、静滴丹红等治疗，择期手术。无高血压史。 体检：P140/min，T36.5，R26/min， BP 128/78mmHg神清，精神差。呼吸促，唇不绀；桶状胸，右肺呼吸音低，双肺底少量湿罗音；心率140/min，律齐，无杂音；肝脾未及。左上肢前臂石膏外固定，左髋部略肿胀，压痛，活动受限。实验室检查 WBC 4.08109

9、/L， N 0.86， PLT142 109/L 血糖10.1mmol/L 血气分析:PH 7.405， PaCO2 39.5mmHg， PaO266mmHg ，HCO324.7 mmol/L， BE 0 mmol/L， SPaO2 93%。 CK-MB 56ng/ml， 肌红蛋白 207.0(17.4-105.7)ng/ml，肌钙蛋白 0.07(0-0.04) ng/ml。 CT诊断：慢支肺气肿，肺大疱，右肺感染辅助检查 心电图：肢体导联低电压，窦性心动过速，偶发室早。 CT：右侧颞极部蛛网膜囊肿，左侧颞部皮下血肿。 胸片: D-二聚体 2419(0-300)ug/L。 CTPA病例4 胃炎

10、？ 男，31岁。因腹痛一小时于02：45急诊。无吐泻，无胸痛、胸闷。有消化性溃疡出血、胆囊切除史。 体检：生命体征平稳，心肺无异征，腹平软，剑突下压痛，未及包块。腹透：未见异常。 拟诊：胃炎 予奥美拉唑静滴，胃复安肌注，1小时后症状缓解。 4：30感发热，体温38.5度。予物理降温，10分钟后体温升至40度。予安乃近0.5肌注. 5：00出现呕吐，意识丧失，予拍背后神志转清，立即予地塞米松松5mg静推，20%甘露醇150ml静滴。 约5分钟患者再次意识丧失，叹气样呼吸，立即畅通气道，心肺复苏等，抢救2小时无效死亡。病理学诊断病理学诊断 慢性活动性肝炎（中到重度）、肝细胞脂肪变性。 肺广泛性出血

11、伴水肿，肺门部分支动脉血栓栓塞肺门部分支动脉血栓栓塞（血栓尾部）（血栓尾部），灶性肺出血性梗死。 心肌淤血水肿、乳头肌灶性收缩带坏死，灶性纤维化。 脾淤血性肿大。 多脏器淤血（心、脑、肝、肾、喉头） 轻度慢性萎缩性胃炎，粘膜表层自溶。 胰腺自溶病例5 哮喘？ 男，61岁，因“活动后气喘1月，咳嗽10余天”于2014年06月01日入院。既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无下肢水肿史；有“机面房工作”史10余年。平素体健，无烟酒等不良嗜好。 查体: T：36.6 P：98次/分 R：20次/分 BP：128/91mmHg，轮椅推入病房。口唇不绀，颈软，颈静脉未见充盈怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音

12、粗，右肺可闻及少许不固定哮鸣音，心率约98次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，双下肢不肿。 入院前在外院检查结果:（1)全胸片(2014-05-22)：未见明显异常。（2)心电图(2014-05-22 )：窦性心律，心电轴轻中度左偏。（3)心脏彩超(2014-05-25)：左室舒张功能减退。（4)胸部CT(2014-05-27 淮安市一院)：右肺下叶见小结节状致密影。（5)肺功能检查(2014-05-27 淮安市一院)：轻度阻塞性通气功能障碍。 入院后辅助检查：（1）血常规: WBC 9.87109/L， N 79.4%。（2）生化大套: ALT 25U/L，AST 19U/L，血糖6

13、.91mmol/L，血清白蛋白40.2g/L，肌酐 69umol/L，电解质正常，血脂正常。（3）肿瘤标记物：CEA l.99ng/ml，AFP 3.43ng/ml，TPSA 1.72ng/ml。（4）动脉血气分析：PH 7. 46 PC02 31mmHg P02 65mmHg (未吸氧)。初步诊断：哮喘？ （5）心电图）心电图:导联见导联见Q波，波，T波倒置，胸前导联波倒置，胸前导联T波倒置。波倒置。 （6）cTnI：O. 12ng/ml，NT-proBNP：585pg/ml，D-Dimer：2. O ng/ml。 （7）胸部增强CT (2014-06-05) :左肺动脉及右肺动脉栓塞。 双

14、下肢血管彩超：右下肢深静脉血栓。 追问病史: 3月前，疝气术后卧床半月。病例6 左心衰？男，81岁，因“反复咳痰喘10余年，再发一月，加重一周”于2014-07-13入院.。病程中间断出现双下肢水肿。既往有高血压、糖尿病史，平素服用降压药物及不规则使用胰岛素治疗。本次入院前患者因胸闷、气喘加重伴双下肢水肿在外院住院治疗20余天，回家3天后症状又有加重并至我科住院治疗。入院查体：T37.2 P95 次/分 R34次/分 BP151/126mmHg 神志清，精神萎，口唇微绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，心率约95次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，双下肢重度水肿。入院当夜，胸闷，呼吸

15、困难加重。查EKG，辅助检查：动脉血气分析（吸氧2L/min）PH7.47 PCO2 38mmHg PO2 49mmHg。D二聚体 7.56mg/L，复查4.16mg/L； 肌钙蛋白I 0.10ng/ml ， 脑钠肽 1366pg/ml。肺栓塞诊断思路 任何病人，都要注意有无PE的病理基础Virchows三因素： 高凝状态：外伤，手术，烧伤，妊娠，肿瘤，COPD等； 血管损伤：手术，骨折，静脉置管，肿瘤化疗等； 静脉淤滞：年龄大于40岁，制动，AMI，心衰，瘫痪，怀孕，静脉曲张，麻醉，止血带应用等。 三因素均有：非常高危； 二因素：中高危； 一因素：中低危。 肺栓塞临床诊断评价评分表 4分高度

16、可疑，4分低度可疑。肺栓塞临床评分项目项目分值分值DVT症状或体征3PE较其他诊断可能性大3心率100/min1.54周内制动或接受外科手术1.5既往DVTA或PE史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程疑诊肺栓塞病史、体检、血气、胸片、心电图临床评价4分D-二聚体临床评价4分500ug/L增高CTPA排除肺栓塞正常阳性诊断肺栓塞 胸部胸部CTCT检查检查 其诊断的敏感性和特异性均在其诊断的敏感性和特异性均在90%90%以上，有替代肺动脉造以上，有替代肺动脉造影之势。影之势。 直接征象：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征直接征象：半月形或环形充盈缺损、完全

17、堵塞、轨道征 间接征象：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、间接征象：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。胸膜改变。 局限性：观察周围肺动脉欠佳。局限性：观察周围肺动脉欠佳。 磁共振成象磁共振成象（MRIMRI） MRA MRA 诊断肺栓塞的敏感性为诊断肺栓塞的敏感性为75%75% 100% 100%，特异性为，特异性为95%95%100%100%。 对亚肺段栓塞的诊断受限。对亚肺段栓塞的诊断受限。 MRA MRA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。放射性核素肺显像放射性核素肺显像 肺灌注（Q）和肺通气（V）显像。 无创、安

18、全、有价值（敏感性为92%，特异性为87%，在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊意义）。 典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。 肺通气/灌注显像的常见结果： （1）肺通气显像正常，灌注呈典型肺段性缺损，高度可能为肺栓塞； （2）病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）； （3）肺通气显像异常，肺灌注无缺损，为肺实质性疾病； （4）肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。 肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准。有价值的征象是：是诊断肺栓塞的金标准。有价值的征象是： 动脉充盈缺损动脉充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞（截断现象）肺动脉分支完全堵塞（截断现象） 肺野无血流灌注肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟肺动脉分支充盈和排空延迟 局限性：不易区别充盈缺损是由血管堵塞引起，抑或由局限性：不易区别充盈缺损是由血管堵塞引起，抑或由闭塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。闭塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。 超声心动图（经胸、经食管）超声心动图（经胸、经食管） 是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查