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文档简介

1、唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费报销申请单姓 名李智性 别男年 龄69身份证号保险编号专用证编号59039专用证截止期长期医疗费发生时间段2014.32014.9鉴定病种冠心病（支架）特殊疾病医疗费用总额： ¥： 8057.79 大写： 捌仟零伍拾柒元柒角玖分 年 月 日 填报单位： 单位：元填报人： 注：每月的125日报销，单位专管员持患者IC卡、身份证、门诊特殊疾病专用证，及医疗费有效报销凭据，于110日上报医疗费审核资料。唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费报销申请单姓 名荆世忠性 别男年 龄76身份证号X保险编号专用证编号59372专用证截止期长期医疗费发生时间段2014

2、.10鉴定病种左肺鳞癌特殊疾病医疗费用总额： ¥： 7133 大写： 柒仟壹佰叁拾叁元整 年 月 日 填报单位： 单位：元填报人： 注：每月的125日报销，单位专管员持患者IC卡、身份证、门诊特殊疾病专用证，及医疗费有效报销凭据，于110日上报医疗费审核资料。唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费报销申请单姓 名苏占梅性 别女年 龄55身份证号保险编号专用证编号58712专用证截止期长期医疗费发生时间段2014.72014.11鉴定病种乳腺癌特殊疾病医疗费用总额： ¥： 3947.49 大写： 叁仟玖佰肆拾柒元肆角玖分 年 月 日 填报单位： 单位：元填报人： 注：每月的125日报销，单位专管员持患者IC卡、身份证、门诊特殊疾病专用证，及医疗费有效报销凭据，于110日上报医疗费审核资料。唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费报销申请单姓 名吴梅瑛性 别女年 龄70身份证号保险编号专用证编号48006专用证截止期医疗费发生时间段2014.22014.12鉴定病种精神病特殊疾病医疗费用总额： ¥： 2763.81 大写：贰仟柒佰陆拾叁元捌角壹分 年 月 日 填报单位： 单位：元填报人： 注：每月的125日报销，单位专管员持患者I

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