慢性下肢静脉功能不全的治疗进展

1、综述慢性下肢静脉功能不全的治疗进展专业：中医外科学 研究生：乔凯明 导师：何恩良教授【关键词】 慢性静脉功能不全 治疗 综述慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency CVI）是当今血管外科最为常见的周围血管疾病之一。包括了所有的起病缓慢，症状和体征类似的慢性静脉疾病。包括原发性深静脉瓣关闭不全、原发性下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合症、左髂总静脉受压综合症、以及临床比较少见的先天性深静脉无瓣膜症、KlippelTrenaunnay综合症以及其它静脉闭塞性疾病。相当于祖国医学“筋瘤”的范畴；如合并血栓性浅静脉炎，称之为“青蛇毒”或“脉痹”；如合并静脉

2、性溃疡称之为“臁疮”等。慢性下肢静脉功能不全(CVI)的重要病理变化是静脉返流,进而导致下肢静脉高压状态,形成以静脉曲张、水肿、皮肤溃疡为主要表现的综合征1,涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉之一或整个下肢静脉网络。目前治疗CVI方法有手术疗法、肢体压力疗法、中医药疗法。各有其应用指征，互有利弊，不可取代，且可相互协同。现将数年来慢性下肢静脉功能不全的治疗进展综述如下：1 手术疗法：1.1深静脉瓣膜重建术股浅静脉腔内瓣膜成形术 静脉瓣膜腔内成形术由Kistner 提出并经过Raju等多次改进，重建第一对股浅静脉瓣膜的功能，矫正下肢静脉异常的血流动力学变化。适应证: (1)有慢性下肢深静脉

3、瓣功能不全表现,倒流程度为Kistner度。(2)无下肢深静脉血栓形成病史。(3)深静脉通畅。尹乐平等2认为该手术适合于Kistner分级级返流患者，疗效确切，但亦指出手术并发症如瓣膜损伤、深静脉血栓形成及股部淋巴水肿和淋巴瘘不可忽视。且此手术技巧偏高，术后需要大量抗凝剂来预防血栓形成，限制其临床的推广。此后国内有文献3报道了血管镜腔内直视下修复瓣膜术，直观、效果确切。同时需要血管外科医师密切配合,在一定程度上阻碍了手术的推广使用。 静脉腔外瓣膜成形术 Raju设计了股浅静脉腔外瓣膜成形术，避免切开静脉壁是本手术的优点。但手术操作的盲目性，难以保证理想的手术效果。我国学者张柏根等4根据其提出的

4、管壁学说，设计了股浅静脉瓣膜环形缩窄术。与其他瓣膜重建术式相比具有操作简单、手术时间短、不用抗凝等特点,且疗效可靠。此后此术式很快向全国各级医院推广，并且丰富与发展了该术式。该疗效的好坏与手术适应症的掌握、环缩材料和环缩部位的选择以及术后相关对症处理有明确的关系。在适应症的掌握上，该术普遍适用于轻、中度的慢性下肢静脉功能不全，同时排除深静脉血栓形成后综合症以及瓣膜发育不良或先天无瓣症的患者58。而田成武等9对中重度慢性下肢静脉功能不全的股浅静脉瓣膜环缩术研究认为：只要瓣膜瓣叶游离缘未严重损伤，功能尚好，均可采用此手术方式。在环缩材料的选择上，有大隐静脉补片、缝线以及人工材料等。大都倾向于人工材

5、料，其组织相容性好，缩窄作用持久。为股浅静脉瓣膜包窄术治疗CVI的首选材料 10。且有学者提出环缩术人工材料的外形亦至关重要，如纺轴形人造血管环缩处近、远侧涡流和湍流现象较轻,可减少血栓发生机率11。有的学者12则采用静脉瓣膜外支撑环（EVS）植入术治疗下肢静脉瓣膜关闭不全，有力推动了静脉瓣膜重建术的标准化，安全可靠，操作简便，疗效满意。在环缩部位的选择上，一般认为环缩部位选择在股浅静脉第一对瓣膜处，大量临床病例及术后长期随访均证实其显著的临床疗效。杨氏13提出了股浅静脉干上段包缩术的概念：详细叙述了此手术的病理学、解剖学基础以及手术适应症，且认为此手术加强了股浅静脉上段静脉干管壁的强度,修复

6、了第一、第二对瓣膜功能,可以长期抵抗近侧血柱重力的作用。亦有学者14认为瓣膜重建位置越靠近腘脉瓣膜位置越好。而马杰15等提出了腘静脉环缩术以及此术的适应症：深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症所致的严重倒流,均可视为该手术的适应证。扩大了深静脉瓣膜环缩的适用范畴。许多学者在静脉外科临床积极的思考与探索对静脉外瓣膜手术的推广与发展作出了贡献。 腘静脉外肌袢成形术腘静脉外肌袢成形术，1964年由Pasthakis首先倡导并使用，目前认为该手术方式是下肢严重静脉倒流性疾病较好的可供选择的治疗方法。其机理是：使用半腱肌-股二头肌袢缝合后产生悬吊作用,在行走时压迫腘静脉，阻止深静脉血液逆

7、流，从而产生肌袢的瓣膜功能。对于严重瓣膜功能不全(Kistner 、级),不能采用瓣膜环缩术,深静脉血栓形成后遗症完全再通型、先天性无瓣症或瓣膜发育不良等，均可考虑此手术方式1619。何延政等20对30例共36条下肢采用腘静脉外肌袢成形术，认为腘静脉肌袢成形术是治疗严重下肢深静脉倒流,特别是先天性无瓣症的首选方式。徐贵星等21同时行腘静脉肌袢形成术与股浅静脉瓣膜包窄术，避免了患者处于站立相时腘静脉外肌袢成形术不能阻止血液逆流的局限；但亦有学者22腘静脉外肌袢成形术在临床的滥用提出了他们的隐忧，认为对腘静脉外肌袢成形术治疗DVI需进一步评价。其他静脉瓣膜重建手术方式还包括静脉瓣膜移位术，代瓣静脉

8、段移位术，临床较少使用。1.2交通支静脉结扎术该手术是1938年Linton首创的，此后有些学者提出了改进意见。交通静脉功能不全在慢性下肢静脉功能不全皮肤营养障碍的发病中占重要地位，因而筋膜下结扎术成为重要的治疗措施。近年来内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）,微创、有效，已开始在国内外推广。王深明23总结认为SEPS手术与传统的Linton手术相比，在治疗交通静脉功能不全的疗效上，完全可与之媲美，且具有安全、微创、并发症少、操作简便等优点。还有些报道溃疡的治疗不尽人如意，究其原因可能是对交通支静脉的识别及病理条件下的特点认识不足。术后静脉溃疡愈合不佳和复发的患者中，交通静脉未结扎会占相当比例

9、。1.3辅助性手术对下肢深静脉瓣膜关闭不全的静脉曲张患者，尤其对局部皮肤营养障碍的患者在进行瓣膜修复术的同时，应该施行根治性手术。但传统手术即大隐静脉高位结扎剥脱术，具有切口多、创伤大、出血多、时间长，隐神经损伤的缺点。陈国锐等24对下肢曲张静脉皮下连续缝合结扎法术作了改进，使该手术逐渐为外科医师所接受，具有操作简单，损伤小，切口少的优点，弥补了一些根治术的缺陷。郑正葆25认为对于临床症状及体征只局限于小腿或大腿中下段、并无五大属支静脉曲张的单纯性大隐静脉曲张病例,均可行保留五大属支的大隐静脉高位结扎术。近年来，微创激光与射频治疗下肢静脉曲张是一大进步。许多学者对微创激光与射频治疗的实验与手术

10、研究，对其手术的机理、适应症、手术方法以及注意细则、以及手术并发症的处理方面都进行了丰富的阐述。不少学者认为其:(1)治疗彻底,复发率低。(2)并发症少。(3)切口数少且切口小、美观。(4)手术时间短。(5)恢复快。26但对高位静脉处理有结扎和不结扎两种处理意见，对分支静脉成团的曲张，还需要电凝术或一定的手术来处理。静脉刨切动力系统的应用开展微创刨吸术刨吸下肢曲张浅静脉，初步研究表明：该手术安全有效、损伤小、并发症少，达到了微创和显效的目的27。但对静脉刨切术微创到何种程度，以及如何有效处理交通支静脉的问题，尚需更多的临床资料来作出全面的评价。1.4 静脉性溃疡手术下肢深静脉静脉压的持续升高是

11、导致静脉性溃疡反复发作或长期不愈，甚至癌变的主要致病因素。上述的一系列静脉手术方式均可加速静脉性溃疡的愈合。但不少溃疡愈合比较困难，尤其是大面积溃疡（5cm2），常需附加手术来加速其愈合：游离皮肤移植术：在溃疡疮面感染控制，新鲜肉芽形成后可以采用点片状或片状皮肤移植术。皮瓣移植术 早在1916年homans就推崇Thiesch植皮术。聂水生等28认为腓肠神经和隐神经营养血管逆行岛状皮瓣是修复小腿中下、足踝等处软组织缺损较理想的方法。此外，还有带血管游离皮瓣移植术，但应具备显微血管外科技术。 生物皮肤移植术 近些年来，皮肤组织工程学研究又有新的进展。分离与培养的皮肤特异性表皮干细胞，具有皮肤及附

12、属器（毛囊、汗腺等）的生成和修复的功能，使皮肤溃疡从解剖修复进入生理修复的时代成为可能29。同时为大面积静脉性溃疡带来希望，并开始应用于临床。2.肢体正压疗法1896年Unna就采用压力绷带、固定压迫和弹力长袜疗法。长期以来一直是CVI手术前后、手术效果不好、没有手术指证、不宜手术和药物治疗的众多病人都应采用的治疗方法。其主要作用是减少静脉返流、促进静脉回流、降低静脉压力和增强腓肠肌泵的射血功能，从而减轻CVI 症状和促进静脉溃疡愈合。弹力绷带主要适用于重症患者的短期适用。因弹力绷带压力不好掌握，最好穿着型号适宜的从足部到大腿的压力梯度的医用弹力袜。医用弹力袜作适合于明显的下肢静脉曲张、静脉血

13、流淤滞、静脉炎和其他静脉疾病的患者30。在考虑使用医用弹力袜的同时，禁忌征亦应考虑在内：如动脉病，（尤其当踝肱指数小于0.8时严禁使用医用弹力袜）、皮肤感染、心功能不全失代偿、进展性糖尿病微血管病等。3西药治疗近些年来将植物和合成的静脉活性药物不断的应用于临床，其共同作用是增加静脉张力，促进静脉和淋巴回流和提高腓肠肌泵的功能，降低血管内膜通透性，拮抗和逆转有白细胞活化后对微血管和组织的损害，抑制缺血再灌注损伤。迈之灵是从马栗树种籽中提纯的物质，其主要成分是七叶皂甙，主要作用是抑制炎症反应、改善血管通透性、促进静脉和淋巴回流,能够控制和延缓CVI的发展。顾毅等31过对CVI患者分级分组进行药物和

14、驱动袜的疗效对比观察，结果发现迈之灵对于CEAP3级和4级可以起到驱动袜相同疗效;威力坦 是从马栗树种子中提纯是黄酮类物质，具有调解前列腺素合成，抑制蛋白酶、清除自由基等作用; 爱脉朗 是从柑橘皮中提取的黄酮类物质，颗粒直径为2ym，肠道吸收好，起效快。具有巨噬细胞增多、蛋白溶解活性增高和组织内蛋白含量减少等作用。我国一项关于爱脉朗多中心临床疗效观察发现爱脉朗可明显改善患者的主观临床症状,对下肢肿胀亦有明显的改善作用，且安全有效32。 4中医药治疗慢性下肢静脉功能不全（CVI）属于祖国医学“筋瘤”、“股肿”、“臁疮”、“青蛇毒”的范畴。病机在于久立负重，致经络失畅，气血难行，复因湿热或寒湿，湿

15、毒瘀结，气滞血凝而成。中医药治疗慢性下肢静脉功能不全，在临床上愈来愈引起人们的重视。现详述如下：4.1中药治疗：内服法：李健33以正虚为本,血瘀为标。应用四物汤加减治疗本病,方药:生黄芪、党参、当归、丹参、鸡血藤、赤芍、熟地黄、川芎、牛膝等,大剂量可用至4060,疗程36个月,疗效满意。郑天贵34等从湿热注于下肢,气血运行不畅,瘀血阻滞筋脉的病机出发,用活血化瘀为主,采用中药治疗老年性下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎12例。湿热型用清热利湿汤加减;血瘀型用桃红四物汤加减;瘀热型用清热利湿汤合桃红四物汤加减。治疗结果:痊愈8例,好转4例。曾良驹35等治疗64例患者,辨证为瘀阻和亏虚两型。其中瘀阻型

16、40例,基本方:白芍、茯苓、忍冬藤、丝瓜络、生甘草各20g,全蝎、红花各5g;亏虚型24例,基本方:茯苓、菟丝子各20,龟甲、白芍、蝉蜕各10,桂枝、红花各5,如伴感染可结合西医疗法,用灭滴灵溶液敷洗创口。结果瘀阻型40例,愈显率95%。亏虚型24例，愈显率87.5%。 外用药贾小庆36介绍了邓铁涛教授运用益气化瘀法自拟方浴足疗法,取得满意疗效。方药:黄芪(或五爪龙)60g,桃仁12g,红花、升麻、川芎、枳壳、柴胡各10g,川牛膝、赤芍各15g,桑寄生30,上方生葱根茎6个、生姜6片,煎后加米酒、米醋各50。郁久化热、热毒下注加皂角刺、青天葵、蒲公英、丹参;湿热流注加汉防己、萆藓、海桐皮;寒湿

17、内停加艾叶、吴茱萸。周建华37从脾虚气陷、气虚血瘀入手,自拟方药:黄芪、桃仁、红花、柴胡、川芎、升麻、枳壳、川牛膝、赤芍、桑寄生等外洗浴足并随证加减,效果满意。郑荣强38等从气虚血瘀、湿热下注辨证,应用纯中药制剂消创液温敷法治疗下肢静曲张性溃疡46例,治愈率93.3%,疗效显著。 内服外用相结合：钱爱云39等以补阳还五汤为主，加升麻、柴胡、伸筋草、丝瓜络、木瓜、鸡血藤、牛膝、甘草等治疗本病40例,同时用药渣加水煎煮后熏洗患肢，总有效率95%,最短3个疗程(10剂1疗程),最长8个疗程。甄达夫40等从阴虚内热入手应用增液汤加赤芍、丹参、益母草、蒲公英、金银花、当归、茯苓等治疗本病伴小腿溃疡16例

18、,外用合自制臁疮散,结果均痊愈。任晓梅41以补中益气汤为基本方，随证加减治疗下肢静脉性溃疡，配合外用五五丹、九一丹、生肌玉红膏等使用，临床疗效满意，总有效率92.9%。崔文学42对30例下肢静脉曲张患者，运用升气活血的方法治疗,药用:黄芪50,升麻、柴胡、葛根各20g,杏仁15g,赤芍、红花、川芎、牡丹皮各20,生地黄30,白芷、甘草各20,纡曲静脉红肿疼痛加大青叶、石膏各30,知母20,湿疮或溃疡加黄柏、苍术、白术各20,溃疡配合外用药黄芪50,乳香、没药、轻粉、银珠各10,血竭5,铜绿2,麻油调均外敷创面,敷前用盐水清洁创面,全部显效,随访12年,3例中因外伤致溃疡复发后经治疗而愈,其余2

19、年内无复发。4.1.4中成药运用：马秀英43等将54例下肢静脉曲张性溃疡者随机分为两组,观察组外用龙血竭胶囊中的药粉,1次/日,同时服用龙血竭胶囊4粒,3次/日,对照组采用强力碘纱布温敷,1次/日,内服广谱抗生素3次/日。结果示观察组疗效明显优于对照组,具显著差异性(<0.01)。郑学军等44应用自制活脉胶囊内服，配合外用愈冰散治疗下肢静脉性溃疡62例，治疗结果:治愈54例,占87.1%,好转5例,占8.1%,总有效率为95.2%。4.2针灸及穴位注射徐敏旌45认为本病属中医筋痹范畴,采用火针治疗20例患者。取穴血海、曲池、阿是穴。结果治愈8例,好转10例,无效2例,总有效率90%。刘锦

20、46等应用梅花针扣打体表阳性区治疗本病33例。主穴取血海、足三里、阴陵泉、承山等。结果治愈26例,显效7例。王丽美47等应用穴位注射法治疗本病48例。取穴:三阴交,足三里,曲张静脉丛处;10注射器,抽取复方麝香注射液4l和10%葡萄糖注射液4l,结果:痊愈43例,有效3例,无效2例。4.3中西医结合治疗陆世锋48治疗21例下肢静脉曲张合并溃疡患者。中药外洗方: 萆藓、玄参、蒲公英、金银花等2次/日外洗,中药内服:丹参、牡丹皮、赤芍、牛膝、金银花、玄参,白芍、山楂、全蝎、红花等1次/日。中西药兼用、内外合治，疗效满意；王新江49等采用超短波合并直流电离子导入,中药采用内服与外用配合治疗。内服主要

21、以活血通脉为主,方药:丹参,赤芍、茯苓、当归,金银花等;外用主要以活血散瘀为主,药用:透骨草、延胡索、当归、姜黄等,显效率为77.0%。余敏英50等介绍复黄生肌愈疮油的配制及其对下肢静脉曲张溃疡的疗效。以“祛瘀生肌”为原则,用于治疗下肢静脉曲张性溃疡皮肤病效果显著。王爱华51等应用针刺合血竭膏治疗本病所致溃疡81例,血竭膏组成:血竭、当归、紫草、三七等,并与1%利凡诺纱条湿敷治疗做对照,结果治疗组效果明显。4.4 物理疗法：王龙昌等 52 应用高压氧及综合治疗对皮肤慢性溃疡创面，其中下肢静脉曲张合并溃疡62例，临床效果明显。表明高压氧改善疮面微循环，促进疮面肉芽组织以及新生毛细血管的形成。5

22、结语近年来，随着医学科学的发展，慢性下肢静脉功能不全的研究已从宏观深入到微观，从单纯的下肢静脉解剖认识及血流动力学，已发展到细胞生物学、分子生物学水平。对下肢静脉功能不全的发病病理机制的新的认识以及新的假说不断涌现，丰富了临床对CVI的检测与治疗方法。而中医学在治疗CVI，尤其在静脉性溃疡方面，近年来焕发出强大生命力，疗效比较确切。但仍有诸多不足之处，如：缺乏统一的分型标准以及统一的疗效标准；中西医对比研究不足；临床报道虽多，但对有效配伍方剂缺乏深入的药理学、药效学研究。中医辨证论治与西医辨病相结合,根据中医理论详察病机,选择有中医特色的切入点，充分发挥中西医结合治疗下肢静脉功能不全的优势。但

23、如何建立标准的中西医辨病辨证诊疗体系,规范中医病因病机、辨证分型;西医病因病理类型、临床分型以及共同标准的疗效指标,探讨疗效机理是我们目前需要思考和解决的问题。参 考 文 献：1Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg J. Am J Surg,1980,140(2):218-2242尹乐平,冯超,顾毅,等.下肢深静脉腔内瓣膜成形术治疗瓣膜功能不全20例报告J.实用医院临床杂志，2004,1(1)：65-66.3林少芒,林细吟,姚燕丹,等.血管镜下股浅静脉瓣膜修复成形术12例分析J.中华普通外科杂志,2003,18(4):2

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