苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨ppt课件

1、苦参素抗病毒和临床运用的苦参素抗病毒和临床运用的假设干问题讨论假设干问题讨论第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院缪晓辉缪晓辉2019.9.252019.9.25对当前抗对当前抗HBV药物的评价药物的评价 干扰素干扰素 核苷类似药核苷类似药 苦参素我国自主研发苦参素我国自主研发 其他：膦甲酸钠、胸腺肽、中医中药其他：膦甲酸钠、胸腺肽、中医中药第一部分第一部分初步认识苦参素初步认识苦参素苦豆子苦豆子medinfect认识苦参素认识苦参素苦豆子苦豆子medinfect认识苦参素认识苦参素我们的国宝我们的国宝丰富的资源丰富的资源高纯度的产品高纯度的产品抗病毒和抗肝纤维化的疗效确抗病毒和抗肝纤维化的

2、疗效确 实实认识苦参素认识苦参素 苦参素，即氧化苦参碱，是苦参素，即氧化苦参碱，是由中药苦豆子中提取的一种生物由中药苦豆子中提取的一种生物碱，苦参素注射液及其胶囊中含碱，苦参素注射液及其胶囊中含有氧化苦参碱有氧化苦参碱98%98%以上。是我国以上。是我国草药中有效成分被纯化的草药中有效成分被纯化的“三素三素另有黄连素、青蒿素之一另有黄连素、青蒿素之一。认识苦参素认识苦参素 氧化苦参碱氧化苦参碱OxymatrineOxymatrine，OMOM的分子量的分子量282282，分子式为，分子式为C15H22O2N2C15H22O2N2，构造式为：，构造式为：ONON认识苦参素认识苦参素羰基的作用羰基

3、的作用以芳香族苯以芳香族苯环构造为主环构造为主氧化后，与苦氧化后，与苦参碱的区别参碱的区别苦参素的分子构造给我们的提示苦参素的分子构造给我们的提示认识苦参素认识苦参素 芳香族苯环的分子构造，进入细胞内的过程以芳香族苯环的分子构造，进入细胞内的过程以 及入胞后作用机制能够比较复杂，有必要进一步及入胞后作用机制能够比较复杂，有必要进一步 研讨研讨 有必要也有能够对该药的抗病毒分子机制进展有必要也有能够对该药的抗病毒分子机制进展 进一步研讨进一步研讨作用于病毒分子构造的什么部位？作用于病毒分子构造的什么部位？ 有能够经过改动分子构造，比如引入某些化学有能够经过改动分子构造，比如引入某些化学 基团以期

4、添加水溶性或脂溶性，到达提高进入细基团以期添加水溶性或脂溶性，到达提高进入细 胞内的浓度和肠道吸收利用度胶囊的目的胞内的浓度和肠道吸收利用度胶囊的目的第二部分第二部分苦参素的作用机制苦参素的作用机制作用机制作用机制一、细胞模型实验结果一、细胞模型实验结果 苦参素能抑制含有苦参素能抑制含有HBVHBV全基因的全基因的HepG2.2.15HepG2.2.15细胞分泌细胞分泌HBeAgHBeAg和和HBsAgHBsAg，对二者的抑制率分别达对二者的抑制率分别达93%93%和和63%63%，并，并且细胞毒性低。结果阐明其抗病毒效且细胞毒性低。结果阐明其抗病毒效应不需求免疫细胞的介入，能够为应不需求免疫

5、细胞的介入，能够为“直接作用。直接作用。作用机制作用机制如何了解直接效应？如何了解直接效应？直接作用于病毒，杀灭或抑制病毒直接作用于病毒，杀灭或抑制病毒，与，与 抗菌药物有何不同？抗菌药物有何不同？经过受感染细胞发扬作用，不需求经过受感染细胞发扬作用，不需求免疫免疫 系统参与系统参与从上述意义上讲，干扰素经过双重从上述意义上讲，干扰素经过双重机制机制 发扬抗病毒作用。干扰素活性测定发扬抗病毒作用。干扰素活性测定方法方法 可以解释这个问题。可以解释这个问题。苦参素直接发扬效应的根据苦参素直接发扬效应的根据作用机制作用机制作用机制作用机制作用机制作用机制二、转基因小鼠模型实验结果二、转基因小鼠模型

6、实验结果 我们采用乙型肝炎病毒全基因组转基我们采用乙型肝炎病毒全基因组转基因小鼠为动物模型，进展了苦参素对乙因小鼠为动物模型，进展了苦参素对乙型肝炎病毒作用的研讨。型肝炎病毒作用的研讨。作用机制作用机制不同剂量氧化苦参碱作用不同剂量氧化苦参碱作用3030天后天后小鼠肝组织内小鼠肝组织内HBeAgHBeAg的的ELISAELISA定量？检测结果定量？检测结果00.10.20.30.40.50.6OD450生理盐水100mg/kg200mg/kg300mg/kg作用机制作用机制苦参素治疗前肝脏内苦参素治疗前肝脏内HBsAgHBsAg的免疫组化照片的免疫组化照片( (400)400)作用机制作用机制

7、苦参素治疗后肝脏内苦参素治疗后肝脏内HBsAgHBsAg的免疫组化照片的免疫组化照片( (400)400)作用机制作用机制苦参素治疗前肝脏内苦参素治疗前肝脏内HBeAgHBeAg的免疫组化照片的免疫组化照片( (400)400)作用机制作用机制苦参素治疗后肝脏内苦参素治疗后肝脏内HBeAgHBeAg的免疫组化照片的免疫组化照片( (400)400)作用机制作用机制三、苦参素对三、苦参素对HBV cccDNAHBV cccDNA的作用的作用 我们实验室于我们实验室于20192019年胜利建立了年胜利建立了HBV HBV cccDNAcccDNA定量检测技术，并对定量检测技术，并对HepG2.2.

8、15HepG2.2.15细胞和细胞和HBV DNAHBV DNA阳性患者外周血单个核细阳性患者外周血单个核细胞胞PBMCsPBMCs进展检测。结果发现，进展检测。结果发现，HepG2.2.15HepG2.2.15细胞核内有较高程度的细胞核内有较高程度的HBV HBV cccDNAcccDNA，苦参素作用于细胞后可以显著，苦参素作用于细胞后可以显著降低其程度，但不能完全去除。另外，降低其程度，但不能完全去除。另外，无论乙肝患者血清中无论乙肝患者血清中HBV DNAHBV DNA含量高低，含量高低，PBMCsPBMCs中不能检出中不能检出HBV cccDNAHBV cccDNA。作用机制作用机制关

9、于关于HepG2.2.15HepG2.2.15能否作为检测能否作为检测cccDNAcccDNA细胞模细胞模型的问题型的问题HepG2HepG2和和 HepG2.2.15 HepG2.2.15细胞细胞转染的细胞，目的基因或基因组一定是在转染的细胞，目的基因或基因组一定是在染色体染色体 上上胜利转入后的目的基因组一定是可以本身胜利转入后的目的基因组一定是可以本身复制和复制和 形胜利能蛋白，就形胜利能蛋白，就HBVHBV而言，还应该产生而言，还应该产生完好的完好的 病毒颗粒病毒颗粒DaneDane颗粒颗粒病毒颗粒能否产生病毒颗粒能否产生rcDNA? rcDNA? 假设能，假设能，rcDNArcDNA

10、为什么为什么 不能进入细胞核构成不能进入细胞核构成cccDNA?cccDNA?作用机制作用机制去除细胞核内去除细胞核内HBV cccDNAHBV cccDNA，是评判抗，是评判抗乙肝病毒药物的关键目的。由此引出两乙肝病毒药物的关键目的。由此引出两个值得思索和讨论的抢手话题：个值得思索和讨论的抢手话题：1.1.现有的抗病毒药物，有去除现有的抗病毒药物，有去除cccDNAcccDNA的作用吗？的作用吗？ 有：如何证明？有：如何证明？ 无：无：“长期应对者如何解释？长期应对者如何解释？2.HBV2.HBV终究能否在肝外组织细胞中复制终究能否在肝外组织细胞中复制？ 能：如何解释能：如何解释PBMCsP

11、BMCs中不含中不含HBV HBV cccDNAcccDNA的景象？的景象？ 否：如何解释乙肝相关性肾病等肝外否：如何解释乙肝相关性肾病等肝外组织组织HBVHBV感感 染的现实？如何解释肝移植术染的现实？如何解释肝移植术后肝炎复发后肝炎复发 的景象？的景象？作用机制作用机制结结 论论 苦参素经过某种机制，发苦参素经过某种机制，发扬细胞的作用，扬细胞的作用，“直接去除细直接去除细胞内病毒或显著抑制病毒复制胞内病毒或显著抑制病毒复制；可以显著降低乙型肝炎病毒；可以显著降低乙型肝炎病毒转基因小鼠肝脏细胞内乙型肝转基因小鼠肝脏细胞内乙型肝炎病毒抗原表达。在作用机制炎病毒抗原表达。在作用机制上，苦参素对

12、细胞核内上，苦参素对细胞核内HBV HBV cccDNAcccDNA有一定的去除作用。有一定的去除作用。作用机制作用机制四、抗肝脏纤维化作用的动物实验四、抗肝脏纤维化作用的动物实验 我们研讨了氧化苦参碱对大鼠实我们研讨了氧化苦参碱对大鼠实验性肝损伤及肝纤维化的影响。结果验性肝损伤及肝纤维化的影响。结果阐明：阐明：OMOM不仅可明显降低大鼠血清不仅可明显降低大鼠血清ALTALT和和TNF-TNF-程度，还可以降低程度，还可以降低IV-CIV-C、HAHA程度及肝内纤维组织含量，在一定范程度及肝内纤维组织含量，在一定范围内添加剂量可明显提高疗效。围内添加剂量可明显提高疗效。作用机制作用机制 大鼠血

13、清-C、HA及纤维组织含量变化组别组别 -C (ng/ml) HA(ng/ml) S- F正常对照组正常对照组 15.33 6.22 98.67 19.95 0.91 0.64模型组模型组 91.50 25.72 306.00 30.89 12.74 2.98 OM 30mg组组 71.83 24.86 236.33 66.87 * 9.83 2.10 *OM 60mg组组 24.33 11.48 * 119.50 32.34 * 3.79 0.64 *: p0.05 , *: p0.01 ,治疗组治疗组 vs 模型组模型组*: p0.05 , *: p0.05*P0.05运用研讨运用研讨治疗

14、后治疗后HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA阴转率阴转率近期疗效近期疗效,ETR,ETR n HBeAg HBV DNA OM 64 28/63(44.4%)* 29/64(45.3%)* IFN- 52 23/50(46.0%)* 25/52(48.0%)* *P0.05 *P0.05运用研讨运用研讨关于抗病毒疗效的几个概念关于抗病毒疗效的几个概念EVR: early virologic response 抗病毒治疗开场后抗病毒治疗开场后12周的病毒学周的病毒学应对反响应对反响ETR: end of treatment resonse 终了时的病毒血应对情况时间终了时的病毒血

15、应对情况时间？SVR: sustaind virologic response 治疗终了后治疗终了后24周的病毒学检测结周的病毒学检测结果果 上海市仁济医院消化病研讨所上海市仁济医院消化病研讨所曾民德教授牵头，全市十家医院参曾民德教授牵头，全市十家医院参与，进展苦参素胶囊对慢性乙型肝与，进展苦参素胶囊对慢性乙型肝炎后肝脏纤维化干涉作用的临床研炎后肝脏纤维化干涉作用的临床研讨。讨。运用研讨运用研讨二、苦参素对慢性乙型肝炎后肝脏二、苦参素对慢性乙型肝炎后肝脏 纤维化的干涉作用纤维化的干涉作用 病例选择：经生化、乙肝标志物和肝穿刺证明病例选择：经生化、乙肝标志物和肝穿刺证明的慢性的慢性 乙型肝炎病人

16、，共乙型肝炎病人，共208例。例。 方法：方法： 随机、双盲、对照、多医院多中心随机、双盲、对照、多医院多中心 100例肌注苦参素例肌注苦参素 50例口服苦参素胶囊例口服苦参素胶囊 50例肌注例肌注+口服胶囊口服胶囊 8例作为能够的零落病例预备例作为能够的零落病例预备 200例以口服抚慰剂作对照例以口服抚慰剂作对照 要求：要求：不用其他任何抗病毒药物不用其他任何抗病毒药物 20%的病人必需在治疗前后进展的病人必需在治疗前后进展2次肝穿次肝穿刺刺 每月复查肝功、每月复查肝功、B超、血清肝纤维化目的超、血清肝纤维化目的运用研讨运用研讨 结果证明，苦参素注射组和服胶囊组结果证明，苦参素注射组和服胶囊

17、组不仅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明不仅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明显的抗肝脏纤维化作用，表如今二次肝组显的抗肝脏纤维化作用，表如今二次肝组织活检证明肝脏炎症反响减轻，纤维化程织活检证明肝脏炎症反响减轻，纤维化程度减轻。度减轻。运用研讨运用研讨1 1型糖尿病患者运用苦参素治疗后胰岛素型糖尿病患者运用苦参素治疗后胰岛素 运用量明显减少运用量明显减少乙肝相关性肾炎患者运用苦参素后肾损乙肝相关性肾炎患者运用苦参素后肾损 害明显减轻害明显减轻运用拉米夫定出现运用拉米夫定出现YMDDYMDD变异者运用苦参变异者运用苦参 素后素后ALTALT复常复常 特别阐明：不具备普遍指点意义，循证特别阐明：不具

18、备普遍指点意义，循证医学医学3 3级专家阅历。级专家阅历。运用研讨运用研讨三、特殊病例简介三、特殊病例简介四、苦参素与其他抗病毒药物结合四、苦参素与其他抗病毒药物结合 运用的领会运用的领会 与膦甲酸钠结合运用序贯疗法与膦甲酸钠结合运用序贯疗法与干扰素结合运用结合，结合与干扰素结合运用结合，结合序贯序贯与拉米夫丁结合运用：与拉米夫丁结合运用： 由草药不诱发细菌耐药所想起的；由草药不诱发细菌耐药所想起的； 拉米夫定与干扰素结合运用无效拉米夫定与干扰素结合运用无效的启示。的启示。运用研讨运用研讨第四部分第四部分临床运用的几个问题讨论临床运用的几个问题讨论1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好

19、？ 从严厉意义上讲，任何药物对不同病情的疗效的从严厉意义上讲，任何药物对不同病情的疗效的 好坏是相对的，我们放弃对抗病毒疗效能够在好坏是相对的，我们放弃对抗病毒疗效能够在10 以下患者的治疗，一味追求当前的以下患者的治疗，一味追求当前的40以上疗效是以上疗效是 否有失公平？否有失公平？ 以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏 严厉根据的严厉根据的 即使炎症比较细微，对有经济实力者使器具有免即使炎症比较细微，对有经济实力者使器具有免 疫调理作用抗病毒药可以减少肝癌的发生率疫调理作用抗病毒药可以减少肝癌的发生率问题讨论问题讨论1.慢性乙肝患者什么情况下

20、选用苦参素疗 效更好？ 关于关于ALT在在“基线程度二倍以上的概念的基线程度二倍以上的概念的提出与提出与 病情和病人的需求的矛盾：病情和病人的需求的矛盾：ALT正常，肝脏的炎症继续存在正常，肝脏的炎症继续存在ALT不能很敏感地反映肝脏的损害和损害程不能很敏感地反映肝脏的损害和损害程度度在病程中，在病程中，ALT会经常轻度升高会经常轻度升高flare，没有没有 被发现而已被发现而已问题讨论问题讨论 我们在用科学开展观指点医学科学的同我们在用科学开展观指点医学科学的同时，又堕入循证医学的泥潭甚至误区，以致时，又堕入循证医学的泥潭甚至误区，以致于能够犯了教条主义的错误。于能够犯了教条主义的错误。 我

21、们一定要接受循证医学的科学意义和我们一定要接受循证医学的科学意义和指点作用，但是我们又必需正视一个问题：指点作用，但是我们又必需正视一个问题：循证医学的循证医学的“证可靠吗？假设证可靠吗？假设“证不可靠证不可靠，那么阅历就显得非常重要，所幸的是寻证，那么阅历就显得非常重要，所幸的是寻证医学分级者们没有忽视专家阅历，即使专家医学分级者们没有忽视专家阅历，即使专家阅历被陈列最后！就慢性乙型肝炎的防治而阅历被陈列最后！就慢性乙型肝炎的防治而言，中国专家的发言权不能被忽视。言，中国专家的发言权不能被忽视。问题讨论问题讨论1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？ 苦参素治疗乙型肝炎病毒感染没有绝

22、对苦参素治疗乙型肝炎病毒感染没有绝对的顺应的顺应 证，甚至没有绝对的忌讳证，由于它可以证，甚至没有绝对的忌讳证，由于它可以用于用于 肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗 有趣的是，对其他抗病毒药物治疗无效有趣的是，对其他抗病毒药物治疗无效的乙肝的乙肝 患者，运用苦参素治疗能够有效，也能够患者，运用苦参素治疗能够有效，也能够无效无效问题讨论问题讨论2.2.苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题 乙肝病毒基因在感染者体内的存在方式：乙肝病毒基因在感染者体内的存在方式： rcDNA：半寿期：半寿期1224hr病毒颗粒病毒颗粒 cccDNA：65天左右天左右 与染色体整合的与染色体整合的

23、DNA 三个值得思索的特殊问题：三个值得思索的特殊问题： (1)病毒的来源与去除病毒的能够性；病毒的来源与去除病毒的能够性； (2)病毒半寿期是确定抗病毒治疗时间的重要病毒半寿期是确定抗病毒治疗时间的重要“依依 据，但不是据，但不是“根据。根据。“半和半和“去除的概念去除的概念； (3)一旦发生病毒基因整合染色体，病毒将一旦发生病毒基因整合染色体，病毒将“终身终身 与人同在？与人同在？问题讨论问题讨论 3 3个月作为一个个月作为一个“疗程的概念及其来源疗程的概念及其来源 6 6个月作为根本疗程的根据个月作为根本疗程的根据 干扰素干扰素1 1年疗程的提出年疗程的提出 终身治疗的提出终身治疗的提出

24、 苦参素的运用疗程：苦参素的运用疗程： 苦参素作用机制的定位决议其苦参素作用机制的定位决议其“疗程疗程：抗病毒？抗纤维化？消除炎症？其他？：抗病毒？抗纤维化？消除炎症？其他？问题讨论问题讨论2.2.苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题3.3.苦参素与其他抗病毒药结合运用的问题苦参素与其他抗病毒药结合运用的问题与核苷类似药结合运用与核苷类似药结合运用 检索迄今国内外公开发表的苦参素与检索迄今国内外公开发表的苦参素与LAM结合或序贯治疗慢乙肝的论文有结合或序贯治疗慢乙肝的论文有68篇未作篇未作Meta分析，总体上以为：分析，总体上以为：(1)提高提高ALT,AST,TB

25、iL复常率复常率(2)提高提高HBeAg阴转率阴转率, HBeAg血清转换率血清转换率(3)对于对于HBV-DNA转阴又协同作用转阴又协同作用(4)减少病毒反跳，减少减少病毒反跳，减少YMDD变异变异(5)长期疗效优于单用长期疗效优于单用LAM(6)不添加不良反响的发生不添加不良反响的发生问题讨论问题讨论与核苷类似药序贯运用与核苷类似药序贯运用(1)LAM运用运用612个月后序贯运用苦参素个月后序贯运用苦参素,可一可一 定程度上减轻病毒复发和定程度上减轻病毒复发和YMDD变异变异,减轻拉减轻拉 米夫定耐药。米夫定耐药。(2)LAM停药后肝炎运用苦参素有一定疗停药后肝炎运用苦参素有一定疗效。效。

26、(3)LAM引起的引起的YMDD变异，可以运用苦变异，可以运用苦参素。参素。问题讨论问题讨论3.3.苦参素与其他抗病毒药结合运用的问题苦参素与其他抗病毒药结合运用的问题与干扰素结合运用与干扰素结合运用 国内近年来已有十余篇文献报道苦参素国内近年来已有十余篇文献报道苦参素与干扰素结合治疗慢乙肝的情况，但是实与干扰素结合治疗慢乙肝的情况，但是实践上结合运用的情况比较普遍，尤其是与践上结合运用的情况比较普遍，尤其是与口服苦参素胶囊结合，普通以为二者结合口服苦参素胶囊结合，普通以为二者结合可以到达抗病毒作用提高，副作用利用可以到达抗病毒作用提高，副作用利用苦参素的升白作用减少的效果。苦参素的升白作用减

27、少的效果。3.3.苦参素与其他抗病毒药结合运用的问题苦参素与其他抗病毒药结合运用的问题问题讨论问题讨论1 1儿童儿童2 2孕妇孕妇3 3运用核苷类似药后出现运用核苷类似药后出现YMDDYMDD变异并耐药者变异并耐药者4 4慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿患者慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿患者5 5肝衰竭仍有病毒继续、高程度复制者肝衰竭仍有病毒继续、高程度复制者6 6肝衰竭高胆红素血症的治疗肝衰竭高胆红素血症的治疗7 7乙肝根底上发生的药物性肝炎乙肝根底上发生的药物性肝炎8 8乙肝患者实施器官移植术之后的抗病毒治疗乙肝患者实施器官移植术之后的抗病毒治疗4.4.苦参素在特殊人群抗病毒治疗中的位置苦参素在特殊人群抗病毒治疗中的位置问题讨论问题讨论 上海仁济医院采用苦参素注射液治疗慢性上海仁济医院采用苦参素注射液治疗慢性丙型肝炎丙型肝炎17例，每天例，每天600mg，疗程，疗程3月，月，HCV RNA转阴转阴8例例47.1%， ALT复常率复常率第第1、2月末也高于对照组；月末也高于对照组；HCV RNA阴转阴转率高于对照组的率高于对照组的1/185.6%，血清可溶性，血清可溶性白介素白介素-2受体受体SIL-2R程度和血清程度和血清型胶型胶原原-C程度比治疗前显著下降。阐明苦程度比治疗前显著下降。阐明苦参素有抑制参素有抑制HCV增殖、抗纤维化和调理宿主增殖、抗纤维化和调理宿主免