消化性溃疡-zhou-2007(1)

1、消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)主讲教师主讲教师 黄艳春黄艳春r概述概述r病因和发病机制病因和发病机制r病理病理r临床表现临床表现r实验室检查及辅助实验室检查及辅助检查检查r鉴别诊断鉴别诊断r并发症并发症r治疗治疗讲讲 授授 内内 容容To lecture contentr 主要是指胃溃疡，十二指肠溃疡主要是指胃溃疡，十二指肠溃疡r粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜缺损超过粘膜肌层r发病率发病率 约约 10%10%r性性 别别 男性多见男性多见r发病年龄发病年龄 DU DU 青壮年青壮年 GUGU晚晚DU10DU10年年 r发生趋势发生趋势 DUDU多见，有增多趋势多见，有增多趋势r发生

2、地区发生地区 南方高于北方南方高于北方, ,城市高于农村城市高于农村r发生季节发生季节 秋冬季节多见秋冬季节多见概概 述述Overviewr 定义：定义：消化性溃疡质是指胃、肠道黏膜被胃酸、消化性溃疡质是指胃、肠道黏膜被胃酸、 胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡。主要是指胃溃胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡。主要是指胃溃 疡（疡（GU)GU)、十二指肠溃疡、十二指肠溃疡(CU)(CU)。r 好发于胃、十二指肠好发于胃、十二指肠, ,也可发生于食管下段、肠、也可发生于食管下段、肠、 胃肠吻合口、异位的胃黏膜。胃肠吻合口、异位的胃黏膜。r 直径多大于直径多大于5mm 5mm r 粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜

3、缺损超过粘膜肌层概概 述述Overview胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU) 全球性多发病，大约10%的人口患过此病,男:女为4-6:1 发病率: 我国南方北方、城市农村、DUGU,DU多发于2030岁, GU多发3040岁。GU男女男女比比为 3.6 4.7:1、 DU男女比男女比 为4.46.8:1。 GU： DU为为1.55.6:1 。胃癌高发区。胃癌高发区GU多于DU。胃溃疡发病较球部溃疡晚些时候胃溃疡发病较球部溃疡晚些时候10年年冬春和秋冬为好发季节。冬春和秋冬为好发季节。概概 述述Overview流行病学流行病学“天平学说天平学说”侵袭因素侵袭因素

4、防御防御-修复因素修复因素胃酸胃酸-胃蛋白胃蛋白酶、酶、微生物微生物、胆盐、乙醇、胆盐、乙醇、药物药物(NSAID)(NSAID)粘液粘液/碳酸氢盐屏碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、障、粘膜屏障、粘膜血流、细胞粘膜血流、细胞更新、前列腺素、更新、前列腺素、表皮生长因子表皮生长因子为什么人群中为什么人群中90%90%以上不患有消化性溃疡？以上不患有消化性溃疡？病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesis常见病因常见病因病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesis假说1：漏屋顶假说屏障屏障HCO3-粘液粘液H反弥散致密连接破坏离子交换

5、紊乱上皮细胞损伤粘液分泌减少损害因素r壁细胞总数增多壁细胞总数增多 遗传因素、高胃泌素血症（遗传因素、高胃泌素血症（Hp和肿瘤作用）和肿瘤作用） r壁细胞对刺激物敏感性增强壁细胞对刺激物敏感性增强 促胃液素受体亲和性增强、生长抑素减少促胃液素受体亲和性增强、生长抑素减少r胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷r迷走神经张力增高迷走神经张力增高胃酸作用胃酸作用胃酸分泌增多的相关因素（胃酸分泌增多的相关因素（酸自身消化学说）酸自身消化学说）病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesisH+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProtei

6、n kinaseH-H2RAch-MRG-GRParietal cell SL 胃酸产生机制胃酸产生机制H局部pH降低，微环境改变化学性炎症损害Mast cellHistaminev 血管扩张及淤血，炎性渗出增加，炎症持续迁延。v 刺激壁细胞分泌正反馈v H损伤粘膜的机理实用消化病学Hp与消化性溃疡有关的证据与消化性溃疡有关的证据Hp的作用的作用r 消化性溃疡患者消化性溃疡患者HpHp感染率达感染率达8080100%100%r 根除根除HpHp可促进溃疡愈合和显著降低溃可促进溃疡愈合和显著降低溃 疡的复发率疡的复发率病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesi

7、sHp感染与消化性溃疡的关系无无Hp，无溃疡，无溃疡 ( No Hp, No Ulcer.)Hp 感染促进胃酸分泌胃泌素关联假说胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis)Eaton KA, et al. Infect Immun, 1991, 59: 937尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylorir 损害局部粘膜的防御损害局部粘膜的防御/ /修复机制修复机制r 增加胃泌素和胃酸的分泌，增强侵增加胃泌素和胃酸的分泌，增强侵 袭因素袭因素

8、Hp的作用的作用Hp损伤胃肠粘膜的作用环节损伤胃肠粘膜的作用环节病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesisr Hp-Hp-胃泌素胃泌素- -胃酸学说胃酸学说r 十二指肠胃上皮化生学说十二指肠胃上皮化生学说r HpHp减少十二指肠粘膜分泌碳酸氢盐减少十二指肠粘膜分泌碳酸氢盐Hp的作用的作用Hp对对DU的作用的作用病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesisHpHp削弱胃粘膜的屏障功能削弱胃粘膜的屏障功能r定植作用影响定植作用影响r有毒性作用的酶作用有毒性作用的酶作用r免疫损害作用免疫损害作用Hp的作用的作用Hp对对GU的作

9、用的作用病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesis幽门螺杆菌幽门螺杆菌炎症和组织损伤炎症和组织损伤胃窦胃窦D细胞减少细胞减少生长抑素生成减少生长抑素生成减少抑制抑制G细胞分泌胃细胞分泌胃泌素作用减弱泌素作用减弱产生尿素酶产生尿素酶催化尿素产氨催化尿素产氨粘膜局部粘膜局部PH升高升高破坏胃酸对胃泌素破坏胃酸对胃泌素释放的反馈抑制释放的反馈抑制 高胃泌素血症高胃泌素血症胃酸增多、侵袭因素增强胃酸增多、侵袭因素增强病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesisHp的作用的作用NSID的作用的作用作用机制作用机制r 脂溶性，溶解粘

10、膜细胞脂质层，直接损伤粘膜。脂溶性，溶解粘膜细胞脂质层，直接损伤粘膜。r 还可抑制还可抑制cox而减少前列腺素合成，诱发溃疡，特而减少前列腺素合成，诱发溃疡，特别别GU，削弱胃十二指肠屏障。，削弱胃十二指肠屏障。 r长期服用长期服用NSID类药妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发类药妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率，出血、穿孔率。率，出血、穿孔率。r溃疡特点是广泛的。溃疡特点是广泛的。病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesisr 吸烟吸烟r 遗传因素：受到挑战遗传因素：受到挑战r 应激、心里因素应激、心里因素r 胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常 DU胃排空加快，胃排

11、空加快，GU胃排空慢胃排空慢其他危险因素其他危险因素病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny and pathogenesisr消化性溃疡的产生是胃十二指肠粘膜的损害消化性溃疡的产生是胃十二指肠粘膜的损害因素和保护因素相互作用结果因素和保护因素相互作用结果r主要病因是主要病因是HpHp，胃酸是溃疡形成的决定因素，胃酸是溃疡形成的决定因素和直接原因和直接原因rDUDU胃酸高，主要为损害因素增强，胃排空加胃酸高，主要为损害因素增强，胃排空加快；快；GUGU胃酸正常，主要为保护因素削弱，胃胃酸正常，主要为保护因素削弱，胃排空慢排空慢小小 结结病因与发病机制病因与发病机制Pathogeny an

12、d pathogenesis分为四层分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组 织；基底层。溃疡周围黏膜充血水肿。部位部位 : 球部，胃，复合溃疡；数目数目：溃疡可单发也可多发；形态形态：常为圆形或椭圆型；大小大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm, DU小于1cm；深度：深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出 血 肉眼及显微镜观察肉眼及显微镜观察病病 理理 Pathology正常胃窦粘膜正常胃窦粘膜病病 理理Pathology胃角溃疡胃角溃疡胃窦溃疡胃窦溃疡胃炎病理改变胃炎病理改变胃溃疡病理改变胃溃疡病理改变慢性、周期性和节律性上腹部疼痛慢性、周期性和节律性上腹部疼痛月份月份1 2

13、 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12春季春季 夏季夏季 秋季秋季 冬季冬季春季春季 夏季夏季 秋季秋季 冬季冬季周期性周期性( (季节性季节性) )发发 作作 期期发发 作作 期期慢性慢性1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2空腹痛空腹痛餐后痛餐后痛夜间痛夜间痛节律性节律性临床特点临床特点发发 作作 期期临临 床床 表表 现现Clinical situationr机制：机制：胃酸刺激可以面、胃酸胃酸刺激可以面、胃酸作用于溃疡引起化学性炎症反作用于溃疡引起化学性炎症反应、病变区域肌张力增强或痉应、病变区域肌张力增强或痉挛。挛。 r性质：性质：持续性，阵发性、慢性持

14、续性，阵发性、慢性反复性、周期性节律性反复性、周期性节律性 、餐后餐后疼痛、空腹痛、夜间痛疼痛、空腹痛、夜间痛 r部位：部位：中上腹部中上腹部 r消化不良消化不良 ：反酸、恶心呕吐，反酸、恶心呕吐，嗳气。嗳气。 上腹部疼痛为主要症状上腹部疼痛为主要症状临临 床床 表表 现现Clinical situationr 上腹部疼痛规律性改变，疼痛上腹部疼痛规律性改变，疼痛 常较剧烈，抗酸药不易缓解常较剧烈，抗酸药不易缓解r 常伴有放射痛常伴有放射痛r 常出现并发症常出现并发症r 内科药物治疗效果差内科药物治疗效果差特殊类型消化性溃疡的共同特点特殊类型消化性溃疡的共同特点临临 床床 表表 现现Clini

15、cal situation特殊类型消化性溃疡特殊类型消化性溃疡几种特殊类型消化性溃疡的比较几种特殊类型消化性溃疡的比较r 巨大溃疡巨大溃疡 2cm 疼痛剧烈，易出血、穿疼痛剧烈，易出血、穿孔孔r 球后溃疡球后溃疡 球部以下，常距幽门球部以下，常距幽门23cm，常有夜间，常有夜间 痛和放射痛，易出血痛和放射痛，易出血r 幽门管溃疡幽门管溃疡 胃末端，距幽门约胃末端，距幽门约23cm，常有呕吐，常有呕吐， 并发幽门梗阻多见并发幽门梗阻多见r Dieulafoy溃疡：溃疡：病情凶险，少见，好发胃底贲门病情凶险，少见，好发胃底贲门 区。区。r Meckel憩室溃疡憩室溃疡：回肠末端肠壁上憩室，异位组织

16、。：回肠末端肠壁上憩室，异位组织。临临 床床 表表 现现Clinical situation特殊类型消化性溃疡特殊类型消化性溃疡几种特殊类型消化性溃疡的比较几种特殊类型消化性溃疡的比较 无症状性溃疡无症状性溃疡 ： 占1530%，老年人多见。 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 ：症状不典型，要与胃癌鉴别。 复合型溃疡球复合型溃疡球 胃和十二指肠同时发生溃疡，占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。 应急性溃疡：应急性溃疡：严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神 经外科手术、严重外伤、大手术、严重的急性、慢性 内科感染等临临 床床 表表 现现Clinical situation特殊类型消化性溃疡特殊类型消

17、化性溃疡球多发性溃疡球多发性溃疡临临 床床 表表 现现Clinical situation 球后溃疡球后溃疡胃巨大溃疡胃巨大溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡特殊类型消化性溃疡特殊类型消化性溃疡Dieulafoy溃疡 内镜检查内镜检查实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary examination 可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查；对溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线钡餐。内镜下溃疡可分为活动（A1A2）、愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。活动期溃疡活动期溃疡(A2)（ Active Stage, A2)活动期溃疡（活动期溃疡（A1A1）(

18、Active Stage, A1)愈合期溃疡愈合期溃疡 （H1期）期）(Healing Stage,H1)愈合期溃疡（愈合期溃疡（H2期）期）(Healing Stage,H2)疤痕期溃疡（疤痕期溃疡（S1期）期）(Scarring Stage, S1)疤痕期溃疡（疤痕期溃疡（S2期）期）(Scarring Stage, S2)内镜检查内镜检查实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary examination 活动期活动期愈合期愈合期疤痕期疤痕期活动期（活动期（A1A1期）期）活动期（活动期（A2A2期）期） 愈合期（愈合期（H1H1期）期）愈合

19、期愈合期(H2(H2期）期）瘢痕期瘢痕期(S1(S1期期) )瘢痕期瘢痕期(S2(S2期期) ) X线钡餐检查线钡餐检查 实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary examination 直接征象：龛影直接征象：龛影间接征象：局部压痛、胃间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部二指肠球部激惹和球部畸形；间接征象只提示畸形；间接征象只提示有溃疡。有溃疡。X线钡餐检查线钡餐检查实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary examination 侵入性：侵入性：

20、 活检标本行快速尿素酶试验、活检标本Hp培养、病理切片找Hp。 非侵入性：13C-、14C-尿素呼气实验 血清抗体检测幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary examination GU患者胃酸正常或偏低，部 分DU患者胃酸偏高高。用于促 胃液素瘤的诊断。胃液分析胃液分析 实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary examination 血清胃泌素测定血清胃泌素测定 实验室及辅助检查实验室及辅助检查Laboratory test and auxiliary exa

21、mination 诊断促胃泌素瘤。r 确诊需依靠确诊需依靠内镜检查内镜检查和和/ /或或X X线钡线钡 餐检查，尤其内镜检查尤为重要餐检查，尤其内镜检查尤为重要r 病史：有典型的慢性、周期性和病史：有典型的慢性、周期性和 节律性上腹部疼痛，可做出初步节律性上腹部疼痛，可做出初步 诊断诊断诊诊 断断Diagnosis鉴鉴 别别 诊诊 断断Differential diagnosis胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡鉴鉴 别别 诊诊 断断Differential diagnosis胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡胃癌与胃溃疡的鉴别胃癌与胃溃疡的鉴别X线钡餐下鉴别线钡餐下鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断Differential d

22、iagnosis疼痛与进油腻有关。疼痛与进油腻有关。发热、黄疸、右上发热、黄疸、右上腹痛腹痛功能性消化不良功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症鉴鉴 别别 诊诊 断断Differential diagnosisr不典型部位溃疡不典型部位溃疡r难治疗性溃疡难治疗性溃疡r高胃酸、高胃泌高胃酸、高胃泌素素(500pg/ml)胃泌素瘤胃泌素瘤鉴别要点鉴别要点90%90%鉴鉴 别别 诊诊 断断Differential diagnosis消化性溃疡并发症发生率消化性溃疡并发症发生率0204025%5%出血出血 穿孔穿孔 梗阻梗阻 癌变癌变4%1%上消化道出血的原因上消化道出血的原因并并 发发

23、症症Complication上消化道出血上消化道出血以黑便为主，可有呕血，多呕以黑便为主，可有呕血，多呕咖啡样胃内容，带陈旧血块咖啡样胃内容，带陈旧血块r 贫血的程度判断贫血的程度判断判断指标判断指标r 黑便和呕血量的确定黑便和呕血量的确定r 低血容量表现低血容量表现出血特点出血特点并并 发发 症症Complication上消化道出血上消化道出血并并 发发 症症Complication穿穿 孔孔穿穿 孔孔游离穿孔游离穿孔瘘管形成瘘管形成弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎与相邻器官粘连与相邻器官粘连与空腔器官相通与空腔器官相通穿透性溃疡穿透性溃疡并并 发发 症症ComplicationrGUGU病史多年，

24、病史多年，4545岁以上岁以上r疼痛节律改变、机体消耗表现疼痛节律改变、机体消耗表现r粪便隐血持续阳性者粪便隐血持续阳性者r经内科严格治疗经内科严格治疗8 8周无效者周无效者癌变癌变临床上下列情况注意排除胃溃疡癌变临床上下列情况注意排除胃溃疡癌变GUGU癌变率癌变率1%1%，DUDU无癌变无癌变癌变率癌变率并并 发发 症症Complicationr功能性梗阻功能性梗阻 炎症水肿和痉挛炎症水肿和痉挛r机械性梗阻机械性梗阻 瘢痕收缩所致瘢痕收缩所致幽门梗阻幽门梗阻梗阻原因梗阻原因临床特点临床特点r 症状症状 呕吐为延迟性呕吐为延迟性 呕大量酸臭宿食，不含胆汁呕大量酸臭宿食，不含胆汁 吐完腹痛减轻吐

25、完腹痛减轻r 体征体征 胃型胃型蠕动波蠕动波震水音震水音并并 发发 症症Complicationr 防治防治 治疗的治疗的4 4 个目的：解除症状；减少并发个目的：解除症状；减少并发 症促进溃疡愈合；减少与抑制复发。症促进溃疡愈合；减少与抑制复发。预防预防 生活规律；避免劳累和紧张； 进餐规律；避免刺激性食物，少喝牛奶； 戒烟酒。治治 疗疗Treatment 根除根除Hp的治疗的治疗 治治 疗疗Treatmentl有Hp感染的PUD,无论溃疡活动与否,应根除Hp;l根除Hp的方案有两种；有一线方案和二线方案； 一线方案：一线方案：质子泵抑制剂(PPI)加两种抗菌素 二线方案；铋剂铋剂(CBS)

26、加加两种抗菌素 最优方案为：OAC250 (omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 250 mg)OAC500(omeprazole, 20 mg, amoxicillin, 1000 mg, and clarithromycin, 500 mg)OMC250奥美拉唑20mg,灭滴灵500mg,克拉霉素250mg,均为一日二次，疗程7天 根除根除Hp的治疗的治疗 治治 疗疗Treatment为何选为何选PPI和和CBS与抗生素合用与抗生素合用PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛，本身对主要依靠强抗分泌作用缓解溃

27、疡疼痛，本身对HP清清除作用有限，主要是提高胃内除作用有限，主要是提高胃内PH值以增强其它抗菌药值以增强其它抗菌药的作用的作用 铋剂可以直接杀灭铋剂可以直接杀灭HP，并增强其它抗菌药的作用，并，并增强其它抗菌药的作用，并兼有胃粘膜保护作用；若抗生素选用相同，铋剂方案兼有胃粘膜保护作用；若抗生素选用相同，铋剂方案可以获得与可以获得与PPI方案相同的根除率，但费用低。方案相同的根除率，但费用低。 r抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 主要有主要有H H2 2RA RA 和和PPI PPI r中和胃酸中和胃酸 铝镁合剂、胃舒平、治胃灵铝镁合剂、胃舒平、治胃灵r保护胃粘膜保护胃粘膜 铋剂、硫糖铝、前列腺素铋剂、

28、硫糖铝、前列腺素r根除根除H.pyloriH.pylori PPI PPI、铋剂、抗生素类、铋剂、抗生素类r疗程疗程 DU 4DU 46W(66W(68W);GU 6-8W(8-12W)8W);GU 6-8W(8-12W)药物治疗方案药物治疗方案促进溃疡愈合促进溃疡愈合r根除根除H.pylori 1H.pylori 12W2Wr每日维持治疗每日维持治疗 3 36 6月至月至1 12 2年年预防溃疡复发预防溃疡复发治治 疗疗Treatment抑制胃酸药物抑制胃酸药物治治 疗疗TreatmentH+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProtein kinaseH-H2RAch-MRG-GR

29、 MRIH2RA GRIPPIPPIParietal cell 抑酸剂作用靶点抑酸剂作用靶点常用常用H H2 2RARA和和PPIPPI两类两类目前分类目前分类H H2 2RARA、PPIPPI、抗胆碱药、胃泌素受体拮抗剂、抗胆碱药、胃泌素受体拮抗剂 r H H2 2RA RA 西米替丁、雷尼替丁、法莫替西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁丁、尼扎替丁r PPI PPI 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、拉贝拉唑拉贝拉唑抑制胃酸药物抑制胃酸药物治治 疗疗TreatmentH H2 2RA RA 西米替丁西米替丁800mg hs(400mg bid) 800mg hs

30、(400mg bid) 雷尼替丁雷尼替丁300mg hs(150mg bid) 300mg hs(150mg bid) 法莫替丁法莫替丁40mg hs(20mg bid) 40mg hs(20mg bid) 尼扎替丁尼扎替丁300mg hs(150mg bid) 300mg hs(150mg bid) PPI PPI 奥美拉唑奥美拉唑 20mg qd 20mg qd 兰索拉唑兰索拉唑 30mg qd 30mg qd 潘托拉唑潘托拉唑 40mg qd40mg qd拉贝拉唑拉贝拉唑 10mg qd10mg qd 药物剂量药物剂量抑制胃酸药物抑制胃酸药物治治 疗疗Treatment明确明确DUDU或或GUGUHpHp阳性阳性根除根除Hp(1-2W)Hp(1-2W) Hp Hp阴性阴性 疗程：疗程：DU 4DU 46W 6W GU