消渴病2型糖尿病诊疗方案分析

1、消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（住院）一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺烤、水月中、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2.西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病病防治指南（2007年）。空腹血糖（FPG7.0mmol/L（126mg/dl）;或糖耐量试验（OGTT中服糖后2小时血糖（2HPG11.1mmol/L（200mg/

2、dl）;或随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）证候诊断（1）主证肝胃郁热证：脱腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。胃肠实热证：脱腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便酒，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。上热下寒证：心烦口苦，胃脱灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄

3、根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，澳赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脱腹胀满，腰膝酸软，虚浮便油，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一漠一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色薰黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脱腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮月中，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。(2)兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠,或中风偏瘫，语言

4、骞涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脱腹胀满，食少纳呆，便油或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。二、治疗方案(一)中医辨证分型治疗(1)主证肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄苓、泊半更、枳实、白芍、大黄、生姜等。胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心

5、汤加减；半夏、黄苓、黄连、党参、干姜、炙上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。气阴两虚证：益气养阴。参黄麦味地黄汤加减。人参、黄黄、麦冬、五味子、熟地黄、山药、扶苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、扶苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。(2)兼证瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川茸、

6、白芍、当归、桃仁、红花等。痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、除皮、扶苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、慧四仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中成药（1）主证肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方产荟胶囊。上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、十味玉泉丸、金黄降糖片、金糖宁胶囊（片）、津力达颗粒。气阴两

7、虚证：益气养阴。可选用消渴丸、降糖甲片、渴乐宁胶囊、参黄降糖胶囊（颗粒）、黄药消渴胶囊、黄蛭降糖胶囊（片）、降糖丸。阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。（2）兼证瘀证：活血化瘀。可选用渴乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、黄蛭降糖胶囊（片）。湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液如丹参注射液、舒血宁注射液、黄黄注射液、丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川茸嗪注射液等。（四）基础治疗1 .降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监

8、测加胰岛素泵治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗。2 .并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。（五）中药外用1 .中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水月中者，可采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。2 .中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。3 .中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）非药物疗法1 .膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。2 .运动治疗：运

9、动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。3 .针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。阴虚热盛证：鱼际（LU10、太渊（LU9、心俞（BL15、肺俞（BD13、脾俞（BL20）、玉液（ExHV12、金津（ExHV13、承浆（RN24。气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脱（RN12、足三里（ST36）。阴阳两虚证：太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝俞（

10、BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。4 .气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。5 .其他疗法：根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等，可配合使用糖尿病治疗仪。（七）护理1 .糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防

11、治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。2. 饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%午餐为40%晚餐为35%或全日主食分为5等份，早餐为1/5,中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪

12、。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰月尿类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酉精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。3. 运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、戈U船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205年龄/2;女性最高心率=220年龄/2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%85%。运动必须个体化，尤其老年或有较

13、严重并发症者，量力而行。4 .心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。5 .药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。三、疗效评价（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。1 .疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖

14、值下降超过治疗前的40%糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2 .主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%糖化血红蛋白值下降至正常,或下降超过治疗前的3

15、0%有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3 .中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%有效：临床症状、体征均有好转，积分减少30%无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）+疗前积分X100%（二）评价方法1,采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：

16、疗前患有的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。2 .代谢控制目标评价方法按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。表1:1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.66.17.0非空腹4.48.010.0HbA1c(%)7.5血压（mmHgV130/80130/80V140/90140/90BMI(kg/m2)男性2527女性2426TC(mmol/L)4.56.0HDL-C(mmol/L)1.11.10.92.2LDL-Cmmol/L2.62.63.

17、33.3糖尿病的入院指南本指南用于确定由于与糖尿病的相关原因需要住院治疗的患者。下列情况下，适宜住院治疗。1 .威胁生命的急性代谢并发症。2 .新诊断的儿童和青少年糖尿病。3 .长期代谢控制不良，需要严密监测，确定其原因，并对治疗进行调整。4 .因糖尿病的严重慢性并发症需要强化治疗，或与糖尿病无关但影响糖尿病的控制或与糖尿病伴随存在的其他严重情况。5 .妊娠期间未控制或新发现的需要胰岛素治疗的糖尿病患者。6 .需用胰岛素泵治疗或其他胰岛素强化治疗方案者。7.调整既定的胰岛素治疗方案或使用磺月尿类药物本身非入院治疗的指征。任何指南都无法代替临床判断，在应用指南时必须考虑每位患者总的临床情况和社会

18、心理状态。因此，可能存在这种情况，尽管患者的临床情况不符合指南，但入院治疗却是最恰当的。例如，由于家庭经济状况不能支付入院费用的新诊断的1型糖尿病患者。糖尿病的急性代谢并发症发生下列情况，应当入院：糖尿病酮症酸中毒血浆葡萄糖250mg/dL（13.9mmol/L）伴有1）动脉血pH7.30且血清CO27K平15mEq/L2）中等程度的酮尿症和/或酮血症高糖高渗状态高血糖患者发生神经精神障碍和血浆渗透压的升高。它通常既有严重的高血糖（如血浆葡萄糖600mg/dL33.3mmol/L）又有血浆渗透压的显著升高（如，320mOsm/kg320mmol/kgL）。伴有神经精神症状的低血糖症1）血糖50

19、mg/dL（2.8mmol/L）,对低血糖的治疗未使神志迅速恢复者。2）已证实或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行为异常，如定向力障碍，共济失调，运动协调性不稳定和言语困难。3）低血糖已获治疗，但不能保证治疗后的12小时内一直有成年人陪护4）磺月尿类药物导致的低血糖症。未控制的糖尿病已确诊的糖尿病，如果代谢控制差，有必要明确其原因，开始正确的治疗，这类患者应入院。指南应具备至少一种以下情况：高血糖伴血容量不足与代谢恶化有关的持续难治的高血糖反复发生的空腹高血糖（300mg/dL16.7mmol/L）,门诊治疗困难或A1C水平大于正常高限的100%尽管给予了干预仍反复发生的严重低血糖（即50mg/

20、dL2.8mmol/L）以血糖经常波动于低血糖（50mg/dL300mg/dL16.7mmol/L）之间为表现的代谢不稳定。反复发生无感染或外伤等诱因的糖尿病酮症酸中毒。由于严重心理社会问题而致代谢控制差而门诊治疗难以解决，导致患者频繁缺课或误工。由于糖尿病的并发症或其他急性病而入院慢性心血管、神经、肾脏和其他的糖尿病并发症可能进展到需要入院治疗的阶段。在这种情况中，并发症的严重程度是决定是否需要住院治疗的主要指针（如治疗中末期糖尿病肾病）。但是，在运用这类指南时，必须考虑到存在糖尿病之一事实；否则可能使得部分需要入院治疗的患者被作为门诊病人来处理。在其他病况（如感染）和治疗（如手术、化疗）时

21、存在相似的问题。其中：1）糖尿病是一个参与因素；2）迅速开始对糖尿病的有效控制可以改善结局（如妊娠）；3）主要的医疗问题或治疗干预（如使用大剂量糖皮质激素）可能导致糖尿病控制的恶化；4）存在糖尿病的视网膜、肾脏、神经或心血管并发症的急性发作。糖尿病中医症状积分方法（参考方案）症状0分轻度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力无此症状劳则即乏动则即乏不动亦乏气短无此症状活动后气短稍动即气短不动即气短倦怠无此症状精神不振精神疲倦，勉强坚持日常工作精神萎疲不振，不能坚持日常活动自汗无此症状皮肤微潮皮肤潮湿汗出少气懒言无此症状不喜多言懒于言语不欲言语面色不华无此症状淡白淡白无华苍白或萎黄心悸无此症状偶尔

22、发生时有发生经常发生失眠无此症状睡眠易醒、或睡而不安、晨醒过早，不影响工作每日睡眠少于4小时，但能坚持正常工作彻夜不眠，难以坚持正常工作肢体麻木无此症状偶尔发生经常发生，可以缓解经常发生，不易缓解月经不调无此症状可月经延期，量少，色淡月经延期，量少色淡可出现闭经腰膝酸软无此症状腰膝酸软，时而作痛隐隐酸软，须常变换体位腰痛如折，持续不已，须服药可缓解五心烦热无此症状手足心发热手足欲露衣被外手足欲握冷物则舒口干咽燥无此症状轻微口干咽燥口干咽燥，饮水可暂解口干咽燥，欲饮水，饮而不解头晕无此症状偶有头晕经常发生头晕不止，持续发生耳鸣无此症状偶尔发生经常发生经常发生，不能缓解耳聋无此症状听力轻度减退听力中度减退听力重度减退潮热盗汗无此症状偶尔头部潮热汗出胸背潮热，潮湿，反复出现周身潮热，汗出如水洗，经常出现骨蒸发热无此症状骨蒸偶尔出现骨蒸发热反复出现骨蒸发热明显，经常出现形体消瘦无此症状形体轻度消瘦形体中度消瘦形体极度消瘦失眠无此症状每日睡眠不足45小时，易醒每日睡眠不足23小时，入睡困难彻夜难眠健忘无此症状偶尔健忘近事遗忘远事遗忘齿松发脱