护士长质控十二大本记录规范

1、护士长质控十二大护士长质控十二大本记录规范本记录规范20142014年年3 3月月1313日日 前前 言言护士长十二大本是对护士长工作考核的一个重护士长十二大本是对护士长工作考核的一个重要标准，体现了科室工作的科学化规范化管理要标准，体现了科室工作的科学化规范化管理水平，为了各科室各项工作走上规范化管理的水平，为了各科室各项工作走上规范化管理的轨道，进一步提高医院科学化轨道，进一步提高医院科学化规范化规范化管理水平，管理水平，护理部组织各科室护士长对护士长质控十二大护理部组织各科室护士长对护士长质控十二大本书写本书写规范规范进行培训。进行培训。14护理会诊记录本护理会诊记录本护理疑难病例讨论记

2、录本护理疑难病例讨论记录本护理教学查房记录本护理教学查房记录本 23护理不良事件讨论分析记录本护理不良事件讨论分析记录本十二大本内容十二大本内容十二大本内容十二大本内容护士业务学习记录本护士业务学习记录本实习学生小讲课记录本实习学生小讲课记录本护士岗前培训记录本护士岗前培训记录本 97816510工休会记录本工休会记录本十二大本内容十二大本内容11护理安全会议记录本护理安全会议记录本12理论及技能考核记录本理论及技能考核记录本行政查房记录本行政查房记录本 护理质量月反馈记录本护理质量月反馈记录本910 一、护理会诊记录本一、护理会诊记录本1 1、有三种会诊方法：科内会诊、科间会诊、院内会诊，凡

3、属复杂、疑难、有三种会诊方法：科内会诊、科间会诊、院内会诊，凡属复杂、疑难、跨科室或专业的护理问题和护理操作技术等，均可申请护理会诊。参加会跨科室或专业的护理问题和护理操作技术等，均可申请护理会诊。参加会诊人员原则上应由主管护师以上或专科护士人，或由被邀请科室护士长指诊人员原则上应由主管护师以上或专科护士人，或由被邀请科室护士长指派人员参加派人员参加2 2、院内会诊：要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申、院内会诊：要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，由护理部组织。请单，由护理部组织。 3 3、科间会诊时：由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会、科间会

4、诊时：由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后2424小时内完成，急会小时内完成，急会诊者应在诊者应在10-1510-15分钟内到达会诊科室。分钟内到达会诊科室。4 4、科内会诊：由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员、科内会诊：由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，参加，5 5、三种会诊均由护士长介绍会诊的目的和需要解决的护理问题，责任护、三种会诊均由护士长介绍会诊的目的和需要解决的护理问题，责任护士介绍患者的病情，参加会诊人员说出会诊意见，最后由主持人（护士长）

5、士介绍患者的病情，参加会诊人员说出会诊意见，最后由主持人（护士长）汇总会诊意见。并书写会诊记录，由责任护士把会诊意见记录在护理记录汇总会诊意见。并书写会诊记录，由责任护士把会诊意见记录在护理记录单上，注明单上，注明高级护士或高级护士或专科护士意见，根据讨论意见组织临专科护士意见，根据讨论意见组织临床实施。床实施。6 6、参加人员应本人签名，注明参加人员职务和职称，做好记录，记录人、参加人员应本人签名，注明参加人员职务和职称，做好记录，记录人签名。签名。二、护理疑难病例讨论记录本二、护理疑难病例讨论记录本1 1、每季度不少于一次。本科室能解决的问题由科室护士长主、每季度不少于一次。本科室能解决的

6、问题由科室护士长主持，科室全体护理人员参加。病例的选择多为病情复杂的常见持，科室全体护理人员参加。病例的选择多为病情复杂的常见病或疑难的少见病，或是涉及多系统的疾病，新开展的手术，病或疑难的少见病，或是涉及多系统的疾病，新开展的手术，新的护理技术。新的护理技术。 2 2、本科室不能解决的护理问题由科室护士长提出讨论申请，、本科室不能解决的护理问题由科室护士长提出讨论申请，护理部主任组织全院护士长和有经验的主管护师以上人员参加。护理部主任组织全院护士长和有经验的主管护师以上人员参加。 3 3、讨论时由护士主持，先介绍讨论的目的和需要解决的问题，、讨论时由护士主持，先介绍讨论的目的和需要解决的问题

7、，责任护士介绍患者病情、诊断、治疗、护理等，参加人员到床责任护士介绍患者病情、诊断、治疗、护理等，参加人员到床边评估病人，了解病人情况，确定需要解决的问题。边评估病人，了解病人情况，确定需要解决的问题。4 4、参加人员对护理问题等进行讨论，提出意见和建议，解答、参加人员对护理问题等进行讨论，提出意见和建议，解答护理问题，制定护理措施，讨论结束时由病区护士长进行汇总护理问题，制定护理措施，讨论结束时由病区护士长进行汇总讨论意见。讨论意见。 5 5、参加人员本人签名，注明参加人员职务和职称，认真做、参加人员本人签名，注明参加人员职务和职称，认真做好记录，并将讨论意见记录在护理记录单上，注明好记录，

8、并将讨论意见记录在护理记录单上，注明高级高级护士或护士或专科护士意见，根据讨论意见组织临床实施。专科护士意见，根据讨论意见组织临床实施。三、护理教学查房记录本三、护理教学查房记录本 l l、每月由组织一次护理教学查房，全科护士及实习学、每月由组织一次护理教学查房，全科护士及实习学生均参加，病例的选择多为病情复杂的常见病或疑难的少生均参加，病例的选择多为病情复杂的常见病或疑难的少见病，或是涉及多系统的疾病，新开展的手术，新的护理见病，或是涉及多系统的疾病，新开展的手术，新的护理技术。由护士长主持查房，查房提前技术。由护士长主持查房，查房提前2-32-3天将查房病种通天将查房病种通知每位护士做好准

9、备。知每位护士做好准备。 2 2、主持人先介绍此次查房的目的，责任护士比较完整、主持人先介绍此次查房的目的，责任护士比较完整、系统地汇报病情，然后提出护理诊断及措施等。系统地汇报病情，然后提出护理诊断及措施等。 3 3、参加查房人员提出自己的新观点、新方法，使护理、参加查房人员提出自己的新观点、新方法，使护理措施更到位。措施更到位。 4 4、主持科的护士长要介绍该病的目前治疗及护理新进、主持科的护士长要介绍该病的目前治疗及护理新进展，并对护士及学生进行提问。然后对教学护理查房进行展，并对护士及学生进行提问。然后对教学护理查房进行总结及评价。总结及评价。 5 5、参加人员本人签名，至少、参加人员

10、本人签名，至少5 5人发言，注明参加人员职人发言，注明参加人员职务和职称，认真做好记录。务和职称，认真做好记录。四、护理不良事件讨论分析四、护理不良事件讨论分析 记录本记录本 1 1、各科室应及时登记差错、事故发生的经过、原因、后果、各科室应及时登记差错、事故发生的经过、原因、后果等，并等，并244244小时内上报护理部。小时内上报护理部。2 2、每月一次对本科发生的不良事件进行分析讨论，由护士、每月一次对本科发生的不良事件进行分析讨论，由护士长主持，全科护理人员参加。长主持，全科护理人员参加。3 3、先护士长介绍本科发生的不良事件，由本人讲述不良事、先护士长介绍本科发生的不良事件，由本人讲述

11、不良事件发生的经过、原因、从中吸取的教训。参加人员积极发言，件发生的经过、原因、从中吸取的教训。参加人员积极发言，对不良事件进行原因分析，总结经验教训，提出防范措施，对不良事件进行原因分析，总结经验教训，提出防范措施，以改进工作，最后由主持人进行分析，定性、提出处理意见。以改进工作，最后由主持人进行分析，定性、提出处理意见。4 4、参加人员本人签名，至少、参加人员本人签名，至少5 5人发言，注明参加人员职务人发言，注明参加人员职务和职称，认真做好记录。和职称，认真做好记录。 五、工休会记录本五、工休会记录本1 1、每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护、每月召开一次，由护士长或其指定的高年资

12、护士召集，也可由经管医师召集，邀请科主任参加。士召集，也可由经管医师召集，邀请科主任参加。2 2、向病人宣传医院制度、健康宣教，着重听取病、向病人宣传医院制度、健康宣教，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。并据此改善和提高工作质量。3 3、对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即、对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病

13、人解释，并取得病人详解。并记录处理纳的应向病人解释，并取得病人详解。并记录处理结果。结果。4 4、注明参加人员职务和职称，认真做好记录。、注明参加人员职务和职称，认真做好记录。1 1、每月不少于一次，每年年初应作好计划，内容要实、每月不少于一次，每年年初应作好计划，内容要实用，包括专科护理、护理新进展、新技术、护理应急预用，包括专科护理、护理新进展、新技术、护理应急预案、护理工作制度、常见疾病护理常规、工作职责、护案、护理工作制度、常见疾病护理常规、工作职责、护理安全等培训，护士长要审核讲课内容，有的科室把操理安全等培训，护士长要审核讲课内容，有的科室把操作培训或人家一篇论文照搬。作培训或人家

14、一篇论文照搬。2 2、参加人员本人签名，及时记录，记录可以简、参加人员本人签名，及时记录，记录可以简单记录主要内容，但讲稿要详细，用单记录主要内容，但讲稿要详细，用A4A4纸打印。纸打印。六、护士业务学习记录本六、护士业务学习记录本 七、实习学生小讲课记录本七、实习学生小讲课记录本1 1、每周一次，学生下来实习时做好安排，内容要、每周一次，学生下来实习时做好安排，内容要实用，主要是专科护理及基础护理方面，内容可以实用，主要是专科护理及基础护理方面，内容可以重复，讲稿题目下方有时间、主讲人。讲课老师应重复，讲稿题目下方有时间、主讲人。讲课老师应安排资质高、理论知识强的。安排资质高、理论知识强的。

15、2 2、参加人员本人签名，及时记录，记录可以简、参加人员本人签名，及时记录，记录可以简单记录主要内容，但讲稿要详细，用单记录主要内容，但讲稿要详细，用A4A4纸打印。纸打印。 1 1、新入科护士均应及时进、新入科护士均应及时进行岗前培训，内容主要包括行岗前培训，内容主要包括科室规章制度、组织纪律、科室规章制度、组织纪律、着装、科室环境、护理应急着装、科室环境、护理应急预案、护理工作制度、常见预案、护理工作制度、常见疾病护理常规、工作职责、疾病护理常规、工作职责、工作流程、常见仪器使用、工作流程、常见仪器使用、服务态度、操作培训等，培服务态度、操作培训等，培训后进行理论及操作考试考训后进行理论及

16、操作考试考核后方可进入临床工作。核后方可进入临床工作。 八、护士岗前培训记录本八、护士岗前培训记录本2 2、参加人员本人、参加人员本人签名，及时记录签名，及时记录，记录可以简单，记录可以简单记录主要内容，记录主要内容，但讲稿要详细，但讲稿要详细，用用A4A4纸打印。纸打印。 九、行政查房记录本九、行政查房记录本1 1、由护士长组织质控小组成员每周一次，内容、由护士长组织质控小组成员每周一次，内容主要包括科室规章制度执行情况、组织纪律、着主要包括科室规章制度执行情况、组织纪律、着装、环境卫生、水电设备安全等。装、环境卫生、水电设备安全等。2 2、发现问题应落实到人，并进行解决，记录、发现问题应落

17、实到人，并进行解决，记录处理结果。处理结果。3 3、记录时间、参与检查人员签名、检查项目。、记录时间、参与检查人员签名、检查项目。5 5、参加人员本人签名，及时记录。、参加人员本人签名，及时记录。2 2、列出、列出2 23 3个需持续改进的内容（得分最低）在个需持续改进的内容（得分最低）在下个月进行增加检查。下个月进行增加检查。3 3、分析发生问题的原因。、分析发生问题的原因。4 4、对存在的问题要采取哪些措施，结果怎样。、对存在的问题要采取哪些措施，结果怎样。1 1、护士长把当月护理质控结果（包括做得好的，存、护士长把当月护理质控结果（包括做得好的，存在的问题）在护士会上进行反馈，每月一次，

18、全科护在的问题）在护士会上进行反馈，每月一次，全科护士参加。士参加。十、护理质量月反馈记录本十、护理质量月反馈记录本十一、护理安全会议记录本十一、护理安全会议记录本2 2、参加人员本人签名，及时记录、参加人员本人签名，及时记录。1 1、每年致少二次召开全科护士安全会议，、每年致少二次召开全科护士安全会议，由护士长主持主要内容是科室存在的安全由护士长主持主要内容是科室存在的安全隐患，发生的不良事件，并提出防范措施，隐患，发生的不良事件，并提出防范措施，大家出可以发言。大家出可以发言。十二、理论及技能考核记录本十二、理论及技能考核记录本有效落实有效落实 2 2、理论考试内容主要以基础护理学及专科护

19、理学为主，、理论考试内容主要以基础护理学及专科护理学为主，增加护理应急预案、护理工作制度、常见疾病护理常规、增加护理应急预案、护理工作制度、常见疾病护理常规、工作职责等内容。年初最好做好安排，试卷用电子稿，整工作职责等内容。年初最好做好安排，试卷用电子稿，整理装订好保存。理装订好保存。1 1、包括在职护士及实习学生的理论及操作考核，各科室应、包括在职护士及实习学生的理论及操作考核，各科室应根据制度要求进行考试考核次数及人员。根据制度要求进行考试考核次数及人员。3 3、操作考核以我院护理技术操作规范为标准。、操作考核以我院护理技术操作规范为标准。 4 4、考试考核要评分，分数记入护士长手册。、考试考核要评分，分数记入护士长手册。 所有记录本，均应有时间、地点、主持人，参加人员，内容，记录人或整理记录人。技术上的应注明职称所有记录本，均应有时间、地点、主持人，参加人员，内容，记录人或整理记录人。技术上的应注明职称或职务。或职务。Thank You!2014年3月14护理会诊记录本护理会诊记录本护理疑难病例讨论记录本护理疑难病例讨论记录本护理教学查房记录本护理教学查房记录本 23护理不良事件讨论分析记录本护理不良事件讨论分析记录本十二大本内容十二大本内容5 5、参加人员