护理查房记录

1、 急诊外科护理查房 Nursing ward round右斜疝嵌顿患者的护理右斜疝嵌顿患者护理查房 时间：2012.10.16 4 :30 pm 地点：急诊外科示教室 查房者：彭粉花 责任护士：彭粉花 参加人：护士长郝文女、副主任护师付海珍、主管护师彭粉花、护师田二荣、护士谢静 查房类别：临床 患者姓名：杨国良 患者床号：5床 护理级别：一级护理 诊断：右斜疝嵌顿基本资料 （ Basic material） 杨国良、急诊外科5床、男性、79岁 入院时间：2012.10.14 诊断：右斜疝嵌顿 手术时间：2012.10.14 手术名称：右斜疝修补术 主管医生：李主任、杨大夫、郑大夫 主管护士：彭

2、粉花 、田二荣、谢静 用药：抗炎、抑酸、营养液治疗过程（Treatment process） 患者于2012.10.14日晚上九点以“右下腹痛”来急诊门诊就诊，急门以“右斜疝嵌顿”收入急诊外科病房。 意识清，精神差、食欲差，痛苦面容。无头晕、头痛，无糖尿病、高血压病病史。既往5年前患有支气管扩张，有30年吸烟史。 10月14日11时入手术室，在硬膜外麻醉下行“右斜疝嵌顿修补术”。10月15日凌晨1点术毕返回病房。意识清言语清楚、四肢活动好。硬膜外麻醉术后护理，去枕平卧6小时。 今日术后第1天，患者意识清，精神可。留置尿管通畅，色清。生命体征平稳。辅助检查化验 10.14 抽血WBC 12.91

3、4（3.97-9.15）10*9/L钠、钾、氯正常。 10.14 B超示：右斜疝嵌顿（Auxiliary examination test）特殊护理措施（Special nursing measures） 气压泵的使用 红外线的使用现在存在的问题 1.发热 2.肺感染 3.患者心理的恐惧护理诊断（Nursing diagnosis） 1.疼痛：与疝嵌顿和术后切口有关 2 有皮肤完整性受损的危险 ：卧床有关 3.肺感染：与既往支扩、卧床有关 4.体液不足：与禁食水有关 5.潜在并发症：泌尿系感染，切口感染， 阴囊水肿 6.焦虑和恐惧：与疾病知识缺乏有关 7.知识缺乏：缺乏腹内压升高怎样预防的知识

4、 8.受伤及坠床的危险预期目标（Anticipated goal） 1.患者疼痛明显减轻。 2.患者卧床期间未发生压疮，皮肤完整性未受损。 3.肺感染得到控制，体温正常。 4.营养得以满足。 5.住院期间无泌尿系感染，切口感染，阴囊水肿发生。 6.患者对疾病意识加深，能与医护人员合作，情绪保持安定状态。护理措施（Nursing measures） 1.保持病室环境安静，整洁，舒适。避免不良刺激。 2.对患者的疼痛予以关怀和理解，鼓励病人战胜疼痛。 3.通过手术治疗疝嵌顿解除，指导患者术后平卧3日，膝下垫软枕使髋关节屈曲，降低腹内压以减轻腹壁张力和切口疼痛。有利于切开愈合。3-6日下床活动，指导

5、患者避免久蹲，久站。 4. 按时换药，避免切口感染，活动或咳嗽时用手按压切口解轻疼痛。*一、疼痛：与疝嵌顿和术后切口有关 床铺保持干净整洁，皮肤保持干燥清洁，协助翻身护理，铺粟褥子。*二、有皮肤完整性受损的危险 ：卧床有关三、肺感染：与既往支扩、卧床有关 1.病室清洁，温湿度适宜，开窗通风。 2.限制探视及陪护。 3.加强翻身拍背排痰吸痰，严格无菌操作。 4.遵医嘱应用抗生素。 5.加强营养，增加抵抗力。 6.多饮水。 7.严格执行手卫生。 1. 静脉输营养液及高热量，高蛋白，高维生素易消化食物。 2.严格记录出入量。 3.肠外营养：氨基酸每日500ML静点。 5.加强口腔护理，每日两次。四、

6、体液不足：与禁食水有关五、五、潜在并发症：泌尿系感染，潜在并发症：泌尿系感染，切口感染，切口感染， 1.会阴擦洗每日二次，尿管24小时拔除。 2. 观察阴囊有无水肿，出血，必要时用小枕拖起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀。 3.预防和处理腹内压增高，如注意保暖，防止着凉和咳嗽，及时处理尿储留及便秘。 4.密切观察切口有无渗出，定时换药。阴囊水肿六、焦虑和恐惧：与疾病知识缺乏有关 与患者多沟通，讲解有关疾病的知识，使患者有心理准备，树立战胜疾病的信心。七 、缺乏腹内压升高怎样预防的知识 预防和处理腹内压增高，如注意保暖，防止着凉和咳嗽，及时处理尿储留及便秘。八、受伤及坠床的危险 1.对患者进

7、行评估 2加强家属安全宣教 3.加床档保护 4.适当约束 5.各种标示卡的使用：防止坠床，注意皮肤、防止管道脱出等护理评价（Nursing evaluation） 患者自2012.10.14入院，严格按照护理程序精心护理。现精神状态好，生命体征平稳，切口愈合好；皮肤完好，无压疮发生；未发生阴囊水肿；无泌尿系感染、口腔感染及意外发生。健康指导（Health guidance） 1.休息和活动：3日后摇高床头-多坐床边坐 ，3-6日下床活动。 2.饮食护理：营养液及高热量，高维生素，易消化饮食，蔬菜汁，水果汁。 3.肢体功能锻炼，防止足下垂，指导床上活动肢体及气压泵BID治疗。 4.控制感染，预防压疮。 5.三月内避免重体力劳动，避免腹内压增高，防止疝复发。 6.保持大便通畅。谢谢聆听谢 谢 Thank you2012年10月 床铺保持干净整洁，皮肤保持干燥清洁，协助翻身护理，铺粟褥子。*二、有皮肤完整性受损的危险 ：卧床有关五、五、潜在并发症：泌尿系感染，潜在并发症：泌尿系感染，切口感染，切口感染， 1.会阴擦洗每日二次，尿管24小时拔除。 2. 观察阴囊有无