血液透析患者常见心律失常处理原则与药物选择文档

血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择血透室赵晓倩2020年4目录02心律失常定义处理原则抗心律失常药物治疗01P律失常定义ORTINGONACTIVITIESREPORTMEETING心律失常定义律失常是血液透析患者常见并发症,可以在透析间期或透析过程中发生,是导致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常见心律失常类型包括房颤、室性心律失常及房室传导阻滞等。需要紧急处理的心律失常包括①快速型心律失常室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速,室颤等②缓慢型心律失常:二度型以及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿斯综合征的患者02P处理原则ORTINGONACTIVITIESREPORTMEETING理原则(一)析间期心律失常1明确心脏基础疾病缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心朏瓣膜病2查找病因与诱发因素1)电解质紊乱高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症(2)新发冠脉事件,尤其是心肌梗死(3)其他原因包括颈內静脉导管置λ右心房过深服用引起QT间期延长的相关药物,如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯氮LaozI001类药物、米多君及抗抑郁药物等。物治疗对导致血流动力学不稳定的心律失常,应立即处理病因与诱因,尽快给予相应药物治疗,4.特殊治疗1)电解质紊乱导致的心律失常,应积极纠正电解质紊乱,血流动力学稳定的忠者,应紧急血液透析治疗快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者,应尽快电复律,并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。房室传导阻滞二二型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于35的患者可考虑安置心脏起搏器频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融多发短阵室性心动过谏、心室颤动在药物治疗基础上安置埋弑式心脏除颤仪等。理原则(二)透析中心律失常尽快明确心律失常类型及原因(1)立即进行心电图检查明确心律失常类型,给予心电血压监护(2)急检血电解质,血气分析疑似心肌梗死的患者,应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物2常见诱因及紧急处理1)高钾血症或伴有酸中毒患者,应避免纠正酸中毒引发或加重心律失常(2)低钾血症或伴有低钙血症患者,应免使用低钾液以减少房颤或长QT间期引发室性心律失常和心搏骤停风险。如已出现心律失常过透静脉补充氯化钾氯化钙或葡萄漉酸钙。3)透前体重增长过多或容量超负荷的心衰患者,超滤速度不宜超过15m/min可延长透析时④4)新发冠脉综合征患者,根据患者血压状态给予囗服或静脉滴注硝酸甘油、口服抗血小板药物,尽快停止透析或者改连续性肾替代治疗,转专科治疗。(5)出现心搏骤停,立即终止透析,启动心肺复苏。3抗心律失常药物治疗经上述处理后,心律失常末完全控制,可以根据心律失常类型给予药物处理03抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗(-)室上性心动过速1可首先采用刺溵迷走神经方法深吸气后屏气同时用力做呼气动作valsalva法),或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感,可终止发作,如无效给予药物治疗。2药物治疗维拉帕米异搏定)可用于各种类型室上性心动过速,但禁用于伴有pw的心房歜动。建议起始剂量5mg稀释后缓慢静脉注射至少2min。如无效,15~30min后重复5mg,静脉注射总量≤20mg。(2)胺碘酮:对各种类型室上性心动过速均有效,特别是合并心肌缺血或心力衰竭的器质性心脏病患者。建议给予胺碘酮]150mg,10rmin内静脉注射之后绩以lmg/mir静脉注射维持6h随后以.5mg/min静脉淯注维持18h.1天内索积剂量-般不超过1.2q。基于用药安全的考虑,建议静脉注射胺碘酮时心电监③)腺苷仅适合年轻且心脏无明确器质性病变的患者。建议剂量为6mqg(2m1~25内静脉注射。如无效可在数分钟后给予1Zmg同样速度静脉注射,该治疗方法有诱发心搏骤停的风险,使用前应做好心脏复苏的准备。洋地黄类药物伴有心力衰竭的患者可选用去乙酰毛花苷西地兰)注射液。建议首次剂量02~04mg5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射(10~20min。2~4h后可再给予0.2~0.4mg静脉注射总量不超过1.0mg/d。在处理的同时一定要检测血电解质,低钾血症、高钙血症易造成洋地黄中毒预激综合征者禁用。普罗帕酮(心律平)伴有预激综合征的患者可以选用。建议剂量1-1.5mgkg或以mg加5%葡萄糖液稀释后,静脉注射10min,可10~20min重复1次,静脉注射总量不超过210mg。静脉注射起效后改为静脉滴注,滴谏0.5~1.0mg/min抗心律失常药物治疗二)心房夏动1存在电解质紊乱如低血钾,应首先给予相应处理2不伴心力袁竭、低血压或预岚综合征的患者,可给予选择静脉注射钙通道阻滞剂或β受体阻滯剂控制(1)钙通道阻滞剂维拉帕米建议剂量2.5~5mqg,稀释后至少2min缓慢静脉注射,每15~30min可重复5~10mg,静脉注射总量不超过20mg(2)β体陧滞剂美托洛尔倍他乐克建议剂量5mg(5m〕静脉注射5mi毎5mi重复静脉注射,静注总量不超过15mg注意每次测心率,血压3)合并心力衰竭患者,可给予毛花苷C{西地兰)0.2~0.4mg稀释后静脉注射10~20min,如无效,可在20~30min后再给0.2~04mg静脉注射,最大量1.0mg/d(4)合并急性冠脉综合征的患者,首先用硝酸酯类扩张冠脉,抗心律失常首选胺碘酮。建议剂量5mg/kg稀释后静脉泵注1h继之50mg/h静脉泵注6h随后以0.5mg/min维持静脉谙注18h1天内累剂量般不超过12g(5)合并血流动力学不稳的忠者,首