【一例脑出血术后病例护理个案报告4100字（论文）】

一例脑出血术后病例护理个案报告目录TOC\o"1-2"\h\u15044一例脑出血术后病例护理个案报告 124148关键词：高血压；脑出血；术后护理 144261病例介绍 195112.护理难点诊断 346743.护理目标及计划 310343.1护理目标 3107173.2护理计划 350094.护理措施 478994.1高血压的护理措施 4220104.2术后护理措施 4202494.3日常生活方面的指导 4194445.效果评价 545236.个案反思、讨论及经验总结 527874参考文献 5【摘要】护理是疾病治疗过程当中非常重要的一部分，良好的护理有利于患者的康复，对于多种疾病的治疗有着良好的辅助作用。为了更好的了解护理对患者治疗的重要性。对一例脑出血术后病例病例进行回顾分析，根据患者的护理问题我们采取了术后护理，血压检测护理，日常生活护理等护理措施后，患者逐渐恢复健康。关键词：高血压；脑出血；术后护理高血压脑出血是由于长期高血压导致颅内小血管发生病理变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，使血管壁的弹性降低，从而导致血管破裂而引发出血的疾病，患者常出现不同程度意识障碍及神经功能受损偏瘫，易并发肺部感染、应激性溃疡伴出血、低蛋白血症等并发症。其中，肺部感染是脑出血最常见及最严重的并发症，也是导致患者亡的主要原因之一。研究显示高血压脑出血发病30d内病死率高达35%～52%，发病6个月内可生活自理的患者仅有20%。为了提高手术后患者治愈率，减少并发症的发生，恢复患者的生活自理能力，提高生活质量，对患者实施科学、有效的护理措施尤为重要。本文就本院收治并的一例高血压脑出血合并双肺肺炎患者为例，将术后护理要点总结如下。1病例介绍患者吴某某，男，63岁，于2021.9.23日因神志不清晕倒家中，口角边有呕吐胃内容物，呼之不应，有小便失禁，无肢体抽搐，被家属送至本院，至急诊后立即发现患者昏迷，血压升高，立即查头颅CT示左侧基底节区脑出血，请脑外科急会诊考虑出血量大，已出现脑疝，经家属同意后立即拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。术后回室，复查头颅CT提示血肿清除满意。EICU予生命体征监护，机械通气支持，镇静镇痛，抗感染对症治疗。病情稳定后于2021-10-17日转入脑外科普通病房继续治疗。转至脑外科后继续予促醒、改善脑功能及神经功能、继续抗感染及加强营养等对症用药，期间出现上消化道出血，予以禁食胃肠减压，止血及质子泵抑制剂治疗。患者现神志清，气切套管已拔除，气切伤口愈合良好，目前患者仍遗留右侧肢体活动不利、言语不能，为求进一步康复治疗入住我科。患者既往有“高血压病”史，目前服用“复穗悦”治疗。否认“糖尿病、心脏病”等慢性病病史，否认食物药物过敏史，除现病史所述外否认其他重大外伤手术史，否认输血史。体格检查：T：36.5℃P：113次/分R:18次/分BP:138/94mmHg，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，对答流利，自动体位，查体合作。专科检查：神志清，精神可，认知减退，简单听理解，表达困难，答不对题，饮食水偶有呛咳，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm，双侧直接、间接对光反射灵敏，眼动可；颈软，无抵抗，额纹存在，闭眼可，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作；右侧肢体Brunnstrom分期：上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ。平衡：坐位平衡1级，站位平衡0级；右侧MMT：右侧上肢主要关键肌肌力0-1级，下肢主要关键肌肌力1-2级；肌张力（改良Ashworth评分）：右下肢小腿三头肌2级，股四头肌2级；四肢关节ROM：右侧踝背屈-5°，余正常；右侧肢体深浅感觉检查不合作；各腱反射无亢进；右巴氏征未引出。改良Barthel指数：22分（进食2分，二便控制各10分）。洼田饮水试验：2级（可疑）。辅助检查：Ct颅脑平扫(滨江)（本院,2021-09-23,CT1182916)检查结论:左侧基底节区脑出血破入脑室，脑实质受压推移，脑疝可能；蛛网膜下腔出血；脑室积血；右侧放射冠区腔隙灶。CT颅脑平扫(滨江)+CT胸部平扫(滨江)（本院,2021-11-05,CT1205036)检查结论:左侧基底节区脑出血术后改变；左基底节区及额颞叶软化灶；右侧放射冠区腔隙灶；气管插管中；两肺下叶轻度膨胀不全及粘连性不张；主动脉及冠脉硬斑；复查。初步诊断：脑出血恢复期右侧肢体功能障碍失语日常生活能力严重障碍高血压病3级（高危）右肩关节痛康复医疗物理治疗鉴别诊断：1.与脊髓损伤所致四肢瘫及截瘫相鉴别，后者表现为四肢瘫或截瘫，影像学有脊髓损伤征象，可予鉴别；2.与周围神经损伤所致单瘫相鉴别，后者表现为单肢瘫，伴有肌张力减弱、腱反射减弱、肌萎缩等表现，可予明确鉴别。患者入院进行开颅血肿清除术并经过系列康复治疗后，给予二级护理，保证患者各项生命特征稳定的同时，加强看护，预防跌倒，严防肺部感染。2.护理难点诊断因患者入院时就患有高血压三级（高危），同时术后存在右侧肢体功能障碍，失语，日常生活能力严重障碍，并存在肺部感染风险。所以在护理过程中需要格外注意，预防肺部感染病变，随时监控患者机体各项数据，严防致病菌的侵袭。本例患者年龄较大，行动不便，自入院后进行各项检查后，进行全面的护理评估，总结得出该患者存在以下护理难点：（一）该患者既往有高血压病史，并且已达到三级高危水平，因此在护理中要严密监测和控制血压；（二）患者入院时血压情况严重，术后存在失语，需积极治疗，控制可能出现的并发症风险，严密监测各项生命体征；（三）患者右侧肢体功能障碍，日常生活能力严重障碍，行动不便，致患者长期卧床状态，易导致下肢静脉血栓的发生。3.护理目标及计划3.1护理目标在保证患者各项生命特征稳定的同时，加强看护，预防跌倒，严防肺部感染。3.2护理计划该患者病史较长且高危，因此在诊疗过程中，应针对该患者的需求提供护理方案，给予二级护理。包括对患者肺部、胸部CT、血压以及右侧肢体静脉血管的监测，护理措施以及效果评价。密切观察患者生命体征的变化和感染情况，预防肺部感染，在对患者采取俯卧位通气期间，对患者的各项生命体征进行监测，及早发现并发症并作出处理。此外，由于患者右侧肢体功能障碍，日常生活能力严重障碍，行动不便，致患者长期卧床状态，在护理中要特别注意和家属沟通，保证患者身体清洁和勤翻身，避免褥疮，身体僵硬。方案设定后，正确实施各项措施，及时进行护理评价，观察治疗效果。4.护理措施4.1高血压的护理措施首先要安抚患者的身体状况，为防止脑部术后再次出血，需要及时进行注射镇定治疗。患者在神志清醒后，在精神情绪上可能易怒、好激动或抑郁，对自己所患疾病顾虑重重，甚至悲观失望。因此我们应当满腔热情，积极服务，耐心解释，使其树立革命的乐观主义精神，正确对待疾病。其次，积极观察病情变化：对于高血压三级的高危患者，每日应不定时的测量血压多次，并严密观测患者瞳孔及生命特征变化，然后将测量结果加以记录。因为血压急剧升高可能引起高血压脑病、脑溢血或心功能不全等并发症，因此应当积极预防，并根据血压增高的程度以及并发症的有无，适当调整休息和活动时间。另外，加强血压检测和控制。在生活上我们劝告患者按医嘱定时定量的吃降压药，不喝酒和浓茶，以及不吃其它有刺激性的食物，以减少心血管的负担。饮食宜清淡少盐，多吃蔬菜。水果，少吃脂肪和含胆固醇丰富的食物如肥肉、鸡蛋、鱼子等。肥胖者应控制体重的增长，可用植物油代替动物脂肪，防止便秘。4.2术后护理措施在开颅血肿清除术后，患者应臥床休息，避免因活动引起脑部再次出血。患者体格虚弱、有意识障碍，因咳嗽反射迟钝，不易将口鼻腔内的分泌物及时咳出，可发生肺不张或窒息的危险，需要我们及时将其口腔内以及鼻腔内的分泌物清理干净，降低患者窒息问题的发生，根据实际需要对其实施气管插管，采取平卧，或头低脚高的体位，并使头偏向一侧，以利于呼吸道的引流。根据患者当时的情况，做出合理的判断。4.3日常生活方面的指导由于患者在日常生活中处于无法自理的状态，护理人员要辅助患者家属做好针对患者的日常清洁工作，患者日常生活中需要使用的纸巾以及水杯等物品需要放在距离病床较近的地方。为患者制定合理的饮食方案，患者的饮食需要尽量保证高蛋白、清淡以及容易消化，始终坚持少食多餐的基本原则，进食之后需要观察患者是否存在腹胀及呕吐等方面的临床症状，根据患者的情况合理进行饮食方案的调整。5.效果评价在2021年12月24日，患者术后初次入院治疗时神志清，气切套管已拔除，气切伤口愈合良好，目前患者仍遗留右侧肢体活动不利、言语不能。刻下：神清，精神可，失语，认知减退，简单听理解，表达困难，答不对题，饮水进食偶有呛咳，右侧肢体活动不利，可短时间靠坐，右肩关节疼痛，无发热畏寒，无胸闷胸痛，无其他特殊不适主诉，食纳可，二便可控，夜眠一般。经过近一周的康复治疗和护理后，患者已有一定好转，饮食睡眠和入院相比已有较大改善，二便正常。查体：右侧肢体Brunnstrom分期：上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ。坐位平衡已达到1级。准予出院继续康复治疗和药物治疗。个案反思、讨论及经验总结在本案例中，患者年龄较大，术后意识陷入昏迷，免疫力较差，需要改善脑功能及神经功能、继续抗感染及加强营养等对症用药。同时，期间出现上消化道出血，需要予以禁食胃肠减压，止血及质子泵抑制剂治疗。此外，患者右侧肢体活动不利、言语不能，无法进行生活自理，这给我们护理人员带来了极大的挑战，要时刻监视生命体征的变化，以防肺部感染等并发症的发生；还需适量的给予拍背和勤翻身，保持身体清洁，并和家属沟通勤加看护，预防患者跌倒。此外，患者在日常生活中没有谨遵医嘱定时服用降压药，最后突发脑出血，这种情况相当危险，好在在科室医生护士的协作治疗下，患者通过手术脱离了生命危险，并逐渐恢复神志清醒。在术后两个月后，患者来院继续康复治疗的近一周里，患者身体状况也慢慢好转，我们要叮嘱患者更加重视自身身体健康的情况，按时服用降压药，并定期体检，做到早发现早治疗。参考文献[1]史元丽.循证护理干预对提升高血压脑出血手术患者护理满意度及生活质量的价值[J].2021.[2]李华利,葛益曼,汪盼盼.综合心理护理在高血压脑出血偏瘫患者护理中的应用效果[J].心理月刊,2022(2):3.[3]姜富容.临床护理路径在高血压脑出血患者护理中的应用效果观察[J].2021.[4]钟翠花.评价高血压脑出血偏