冠状动脉搭桥的术后护理

1、.冠状动脉搭桥的术后护理冠状动脉搭桥的术后护理 上海中医药大学-周缘渊Contents1234概述概述临床表现临床表现术后护理术后护理健康教育健康教育5辅助检查辅助检查解剖特点解剖特点l心肌的血液供应来自心肌的血液供应来自于于主动脉主动脉根部的左右根部的左右冠状动脉冠状动脉，经小，经小动脉动脉、毛细血管毛细血管、小、小静脉静脉最最后经冠状静脉窦或心后经冠状静脉窦或心前静脉进入前静脉进入右心房右心房，冠状动脉在心外膜中冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流

2、时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血量减少，甚至中断血流。流。 概述概述 1、解剖特点、解剖特点 灌注压高，血流速度快灌注压高，血流速度快2、血流特点、血流特点 血流量丰富血流量丰富 随心肌收缩呈时相性变化随心肌收缩呈时相性变化发病机制发病机制v正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。正常正常硬化狭窄硬化狭窄发病机制发病机制最基本的病因是冠状最基本的病因是冠状动脉粥样硬化动脉粥样硬化 ，导，导致管腔堵塞。致管腔堵塞。定义定义v由各种原因造成的由各种原因造成的冠冠状动脉管腔

3、狭窄状动脉管腔狭窄，甚至，甚至完全闭塞，使冠状动脉完全闭塞，使冠状动脉血流血流不同程度的减少，不同程度的减少，心肌血氧心肌血氧供应与需求失供应与需求失去平衡而导致的心脏病，去平衡而导致的心脏病，简称简称冠心病冠心病。临床类型与表现临床类型与表现v临床类型：无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗临床类型：无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心绞痛和心肌塞，缺血性心肌病，猝死。其中心绞痛和心肌梗塞临床最常见。梗塞临床最常见。 v心绞痛心绞痛临床表现：临床表现： 胸骨体上段或中段之后胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及、闷胀性或窒息性疼痛，亦可

4、波及心前区心前区大部大部分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续，一般持续15分钟，很少超过分钟，很少超过15分钟，休息分钟，休息或含用或含用硝酸甘油硝酸甘油片上述不适片上述不适迅速缓解迅速缓解。临床类型与表现临床类型与表现v心肌梗塞心肌梗塞临床表现：临床表现： 疼痛部位、性质与心绞疼痛部位、性质与心绞痛相同，但疼痛程度重，范痛相同，但疼痛程度重，范围广，持续时间长，休息或围广，持续时间长，休息或服用服用硝酸甘油不缓解，硝酸甘油不缓解，病人病人常烦躁不安，大汗淋漓，

5、恐常烦躁不安，大汗淋漓，恐惧，濒死感。发热、心动过惧，濒死感。发热、心动过速、白细胞及中性增高，血速、白细胞及中性增高，血沉快。恶心、呕吐、上腹胀沉快。恶心、呕吐、上腹胀痛，心律失常、低血压、休痛，心律失常、低血压、休克、心力衰竭。克、心力衰竭。 辅助检查辅助检查 静息心电图、静息心电图、v 心电图心电图 发作时心电图、发作时心电图、 24 24小时动态心电图监测小时动态心电图监测v 放射性核素检查放射性核素检查v 冠状动脉造影冠状动脉造影v 超声心动图超声心动图v 冠状动脉冠状动脉CTv 血液学检查血液学检查辅助检查辅助检查v冠心病诊断金标准冠心病诊断金标准冠状动脉造影冠状动脉造影阻塞面积

6、： 0%30 %65 %90 %治疗治疗v 如何治疗冠心病？如何治疗冠心病？一、一、药物治疗药物治疗（硝酸酯类药物、抗血栓药物、纤溶（硝酸酯类药物、抗血栓药物、纤溶药物、药物、-阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂治疗）阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂治疗）二、二、经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）三、三、冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，（简称冠脉搭桥术，CABG）冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 v定义定义：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。v 用于用于修

7、复或替换修复或替换梗阻的冠状动脉，以梗阻的冠状动脉，以改善心改善心脏心肌血供脏心肌血供的手术。的手术。v 手术方法：手术方法：用移植的血管（常为大隐静脉及用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。建立一条血管通路。 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 1.桡动脉桡动脉回旋支回旋支 2.乳内动脉乳内动脉前降支前降支冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术：大隐静脉冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠右冠 案例案例l 患者李杰林，床号患者李杰林，床号3床，男性，床，男

8、性，52岁。既往史：无。过敏史岁。既往史：无。过敏史：无。当前诊断：无。当前诊断：CABG+MVR术后术后。主诉：突发胸闷胸痛。主诉：突发胸闷胸痛1周。患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作，每次发作后自服周。患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作，每次发作后自服硝酸甘油后缓解，于硝酸甘油后缓解，于2015年年8月月5日日12:06遂至我院就诊，拟遂至我院就诊，拟诊诊“冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院，现为求进一步收治入院，现为求进一步治疗于治疗于2015年年8月月12日日19:45收治我科。收治我科。l 入科后完善各项检查给予入科后完善各项检查给予强心、利尿、扩冠、升压、抗感染

9、强心、利尿、扩冠、升压、抗感染治疗治疗，胸部，胸部X线示：两肺纹理增多。心电图示：线示：两肺纹理增多。心电图示：1、窦性心动、窦性心动过速过速2、S-T段异常段异常3、T波改变波改变4、下壁、下壁、V4-V6异常异常Q波，波，WBC：11109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比80.3%，血红蛋白：，血红蛋白：106g/L，B型钠尿肽前体测定：型钠尿肽前体测定：571.4ng/L。案例案例v 于于2015年年8月月12日日9:35在气静全麻体外循环下行在气静全麻体外循环下行CABG+MVR术术，于，于19：45安返心外安返心外ICUv 8月月14日病情，患者今术后第二天，镇静中，双侧瞳孔

10、等日病情，患者今术后第二天，镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径大等圆，直径0.3cm，对光反射存在。心电监护示起搏心，对光反射存在。心电监护示起搏心律与自主心律交替出现，胸壁备起搏导管两律与自主心律交替出现，胸壁备起搏导管两2根接临时起根接临时起搏器成工作状态，频率搏器成工作状态，频率80次次/分，分，T:37.8,P:93次次/分，分，R30次次/分，分，BP：137/70mmHg,氧饱和度氧饱和度99%v 口插管距门齿口插管距门齿24cm接呼吸机辅助通气，接呼吸机辅助通气，SIMV模式（模式（VT:500ml f:12次次/分分 FiO2:40%) 右颈深静脉导管外露右颈深静脉导管外露为为11

11、cm，接补液畅。心包纵隔引流管接，接补液畅。心包纵隔引流管接Y型管接负压吸型管接负压吸畅，外露畅，外露21cm及及23cm,呈血性液。左手桡动脉穿刺维呈血性液。左手桡动脉穿刺维持血压有创监测中。留置尿管，色黄质清。持血压有创监测中。留置尿管，色黄质清。案例案例v实验室检查实验室检查v血常规：血常规：WBC：12.62109/Lv中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比80.3%v血红蛋白：血红蛋白：93g/LvB型钠尿肽前体测定：型钠尿肽前体测定：2167ng/Lv快速快速C反应蛋白：反应蛋白：138.93mg/Lv血气：血气：Ca1.02mmol/L、CL110mmol/L案例案例v 治疗：静脉用药

12、：治疗：静脉用药： 强心、升压强心、升压：多巴胺、盐酸肾上腺素：多巴胺、盐酸肾上腺素 扩冠扩冠：硝酸甘油：硝酸甘油 镇定镇定：盐酸右美托咪定、罗库溴铵：盐酸右美托咪定、罗库溴铵 提高心率提高心率：多巴酚丁胺：多巴酚丁胺 抗感染抗感染：头孢替安：头孢替安v 雾化吸入：兰苏雾化吸入：兰苏60mg+苏顺苏顺0.5mg（化痰）（化痰）v 24H：入量：（静脉补液：入量：（静脉补液：2150ml） 出量：（尿：出量：（尿：1850ml、纵隔胸引：、纵隔胸引：140ml）护理问题护理问题v一、一、低效型呼吸行态低效型呼吸行态：与气管插管：与气管插管 切口疼痛切口疼痛 呼吸道分泌物增加有关呼吸道分泌物增加有

13、关v二、二、组织灌注不足组织灌注不足：与术中采取体外循环有关：与术中采取体外循环有关v三、三、内环境紊乱内环境紊乱：与血钾控制不良有关：与血钾控制不良有关v四、四、体温过高体温过高：与术后吸收热有关：与术后吸收热有关v潜在并发症潜在并发症：、出血、感染、低心排综合：、出血、感染、低心排综合症、心律失常症、心律失常护理措施护理措施v一、低效型呼吸行态一、低效型呼吸行态1 . 注意观察病人注意观察病人呼吸呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征，监测血气，注意部体征，监测血气，注意SpO2的变化。的变化。2. 保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的保持病室空气清

14、新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。量，预防脱水致痰液黏稠。3. 每每24小时协助病人小时协助病人翻身、拍背、咳痰翻身、拍背、咳痰1次，必要时给予次，必要时给予膨肺吸痰膨肺吸痰。4. 雾化吸入雾化吸入每每24小时小时1次，每次次，每次30分钟。分钟。5. 口腔护理口腔护理每天两次。每天两次。6. 使用呼吸机使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。分泌物及呕吐物。7. 遵医嘱予抗生素和沐舒坦遵医嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰抗炎祛痰治疗。治疗。护理措施护理措施v二、组织灌注不足二、组织灌注不足：与术中采取体外

15、循环有关：与术中采取体外循环有关v1、术后密切观察生命体征、术后密切观察生命体征、24h出入液量及尿量出入液量及尿量变化，并记录变化，并记录v2、观察患者的、观察患者的循环情况循环情况，注意皮肤的颜色、温度，注意皮肤的颜色、温度、湿度、湿度、动脉搏动动脉搏动，及唇、甲床、毛细血管和静，及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况，必要时遵医嘱给予脉充盈情况，必要时遵医嘱给予血浆及红细胞悬血浆及红细胞悬液液。护理措施护理措施v三、内环境紊乱三、内环境紊乱：与血钾控制不良有关：与血钾控制不良有关v1、遵医嘱、遵医嘱快速静脉输液快速静脉输液，补充足够的水、电解质，补充足够的水、电解质，补钾时注意，补钾时注意输

16、注速度输注速度 ，成人补钾每小时不宜大，成人补钾每小时不宜大于于20mmol，补钾速度均匀，注意尿量，补钾速度均匀，注意尿量， 高浓度高浓度补钾时应由中心静脉输入。补钾时应由中心静脉输入。v2、督促医生定时抽血、督促医生定时抽血监测电解质监测电解质护理措施护理措施v四、体温过高四、体温过高：与术后吸收热有关：与术后吸收热有关v1、严密监测病情变化，观察神志、严密监测病情变化，观察神志、瞳孔瞳孔、体温、体温、末梢温度末梢温度，实验室检查检验指标，注意有无，实验室检查检验指标，注意有无感染感染。v2、遵医嘱使用、遵医嘱使用冰毯物理降温冰毯物理降温或药物降温，并定时或药物降温，并定时30min后复测

17、体温。后复测体温。护理措施护理措施有感染的危险有感染的危险与手术切口、有创穿刺有关与手术切口、有创穿刺有关v 1.每天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意每天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意无菌无菌操作操作v 2.每日更换引流袋，保持每日更换引流袋，保持导尿管通畅导尿管通畅，防折叠扭曲或尿液，防折叠扭曲或尿液回流回流v 3.会阴擦洗会阴擦洗BID，长时间导尿应每周更换导尿管，长时间导尿应每周更换导尿管v 4.限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套v 5.Q4H监测体温变化，定期监测体温变化，定期查血气查血气v 6.积极积极抗感染抗感染，遵医嘱应

18、用药物预防和控制感染症状，遵医嘱应用药物预防和控制感染症状护理措施护理措施有出血的危险有出血的危险与术中止血不彻底有关与术中止血不彻底有关v 1.密切监测生命体征变化，测密切监测生命体征变化，测ACT、PT，抗凝时需避免外，抗凝时需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、 尿尿有无有无出血出血v 2.每每15-30min定时定时挤压引流管挤压引流管，观察引流液的颜色、性质、，观察引流液的颜色、性质、量，量， 如引流液每小时如引流液每小时200 ml、短时期内有大量血性液体、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有引流出

19、或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有外科性外科性出血出血，应及时通知医生处理，应及时通知医生处理v 3.适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动v 4.取动脉血标本时，局部取动脉血标本时，局部压迫止血压迫止血时间延长至时间延长至810min。护理措施护理措施有低心排综合征的危险有低心排综合征的危险u1、早期死亡的主要原因早期死亡的主要原因，严密观察心率，血压的，严密观察心率，血压的变化以及各项血流动力学监测指标。应适当变化以及各项血流动力学监测指标。应适当补充补充血容量血容量，给予正性肌力药物，给予正性肌力药物微泵微泵注射，根据血压注射，根据血压调节药物用量调节药物用

20、量。u2、对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊、对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反搏术反搏术(IABP)。护理措施护理措施 有心律失常的危险有心律失常的危险1、密切监测、密切监测心电心电，观察，观察心率、心电图心率、心电图的变的变化，当心电监护出现异常时，及时报告化，当心电监护出现异常时，及时报告医生医生2、保持患者安静、保持患者安静 ，必要时术后床旁备，必要时术后床旁备除颤除颤仪仪及抗及抗心律失常药物心律失常药物。术后观察要点术后观察要点v1）观察）观察心率心率的变化。最好控制在的变化。最好控制在6080次分次分。v2）保持）保持血压血压的稳定，血压最后控制在的稳定，血压最后控制

21、在100-14060-90mmHg，合并高血压患者应控制在，合并高血压患者应控制在120-14080-90mmHg为宜。为宜。 术后血压高的患者应持续静脉泵入术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油硝酸甘油（公（公斤体重斤体重*0.3mg50ml）或）或硝普钠硝普钠（公斤体重（公斤体重*0.3mg50ml）。）。v3）监测）监测心电图心电图。观察心律变化及各导联心电图。观察心律变化及各导联心电图ST-T变化变化v4）术后应用）术后应用抗凝及抗血小板药物抗凝及抗血小板药物。注意。注意出血出血情况情况和和血栓血栓形成。形成。术后观察要点术后观察要点v5）术后应密切观察胸腔或心包腔的）术后应密切观察胸

22、腔或心包腔的出血出血。准确记。准确记录录胸腔引流量胸腔引流量，及时发现出血并确诊后及早二次，及时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。开胸止血。 v6）充分供氧，保持）充分供氧，保持呼吸道通畅呼吸道通畅，预防，预防肺不张肺不张的发的发生。生。v7）观察）观察尿量尿量、尿比重、尿糖及患者取血管、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情肢体情况况。v8）维持）维持水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡，钾，钾4.5-5mmol/L,注注意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱冠脉搭桥手术后的监测护理冠脉搭桥手术后的监测护理v心电图、心率、心律心电图、心率、心律v血压血压v体温、末梢循环体温、末梢循

23、环 v抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理v观察引流观察引流v水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡v呼吸功能呼吸功能v血糖血糖v患肢的护理患肢的护理健康教育健康教育v 1 合理饮食，不要偏食，合理饮食，不要偏食，不宜过量。不宜过量。要控制高胆固要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。摄入，限制体重增加。 多多吃谷物、水果、蔬菜、家吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼禽、鱼v 少吃猪肉、牛肉、油炸食少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄物、蛋黄(一周三个一周三个) )健康饮食健康教育健康教育v 2 生活要有规律生活要有规律，避，避免过度

24、紧张；保持足免过度紧张；保持足够的够的睡眠睡眠，培养多种，培养多种情趣；保持情绪稳定，情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷切忌急躁、激动或闷闷不乐。闷不乐。 v 3 保持适当的体育锻保持适当的体育锻炼活动炼活动，增强体质。，增强体质。健康教育健康教育v 4 多喝茶多喝茶:茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。 v 5 不吸烟、酗酒不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒

25、则易情绪：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。激动，血压升高。 v 6 积极积极防治老年慢性疾病防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。心病关系密切。 v 7 预防冠心病应积极预防冠心病应积极降压降压。出院指导1.1.适当活动，科学安排休息适当活动，科学安排休息，逐渐增加活动量，避免剧烈运，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及过度疲劳。保持心情舒畅。动及过度疲劳。保持心情舒畅。 以下是推荐的以下是推荐的活动计划活动计划：第一周：每天两次，每次：第一周：每天两次，每次5 5分钟分钟散步。第二周：每天

26、两次，每次十分钟散步。第三周：每散步。第二周：每天两次，每次十分钟散步。第三周：每天两次，每次天两次，每次2020分钟散步。第四周：应该逐渐增加到每天分钟散步。第四周：应该逐渐增加到每天散步三十分钟。散步三十分钟。2.2.饮食：低盐、低脂饮食饮食：低盐、低脂饮食，减少，减少胆固醇和脂胆固醇和脂的摄入的摄入出院指导2.1 蛋白质蛋白质 注意优质蛋白质的补充，每天保证注意优质蛋白质的补充，每天保证鸡蛋鸡蛋1个，个，瘦肉瘦肉50g，鱼鱼肉肉50g和适量豆制品。和适量豆制品。2.2 脂类脂类 尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼

27、肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜大蒜、海带、鲜牛奶牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏动物内脏、脑、脑、蛋黄、鱼籽等要蛋黄、鱼籽等要少食用少食用，其胆固醇含量较高。，其胆固醇含量较高。2.3 维生素和纤维素维生素和纤维素 水果和水果和蔬菜蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，有利中含有丰富的维生素、钾、镁，有利于预防冠心病，还可防治于预防冠心病，还可防治便秘便秘。食物纤维主要来源有。食物纤维主要来源有粗粮粗粮、芹菜、豆芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠芽、草莓、菠萝、米糠等。等。2.4 其他其他 饮食上要饮食上要少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响 心脏活动。在饮酒方面，心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒少量饮酒可适当增加血液循环，可适当增加血液循环， 有利于桥血管的通畅。有利于桥血