类风湿性关节炎的防治

1、类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 概述概述l对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性慢性自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。l病程：病程：持续、反复持续、反复发作过程。发作过程。l病理：病理：滑膜炎滑膜炎及血管炎及血管炎l患病率：患病率：0.32%0.32%0.36%0.36%l高发人群：高发人群：35355050岁，男岁，男: :女女 1:31:3n 概述概述n 病因与发病机制病因

2、与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 病因与发病机制病因与发病机制一、感染因子一、感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、分枝杆菌、肠道细菌、EBEB病毒等和病毒等和RARA发病有关发病有关二、遗传倾向二、遗传倾向 HLAHLADR4DR4的人群发生的人群发生RARA的相对危险性较正常人群高的相对危险性较正常人群高3 34 4倍。倍。 提示提示DR4DR4分子是本病易感的遗传基础。分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱三、免疫紊乱 T T、B B淋巴细胞淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞巨噬样滑膜细胞与成纤维样

3、滑膜细胞 细胞因子细胞因子 B B细胞细胞某种抗原某种抗原吞噬吞噬 消化消化 递呈递呈 T T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2 r-干扰素干扰素类风湿因子类风湿因子激活激活ILIL1 1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF TNF 直接参与炎症过程直接参与炎症过程r r干扰素和干扰素和ILIL2 2 促进巨噬细胞的增殖促进巨噬细胞的增殖 ILIL2 2 促进淋巴细胞的增殖促进淋巴细胞的增殖病因与发病机制病因与发病机制n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n

4、 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 血管翳是造成关节破坏的病理基础。血管翳是造成关节破坏的病理基础。膜滑炎膜滑炎病理改变病理改变血管炎血管炎关节外表现的病理基础关节外表现的病理基础病理改变病理改变n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 关节表现关节表现 关节外表现关节外表现 晨僵晨僵 类风湿结节类风湿结节 痛与压痛痛与压痛 类风湿血管炎类风湿血管炎 关节肿胀关节肿胀 肺脏改变肺脏改变 关节畸形关节畸形 心脏受累心脏受累 关节功能障碍关节功能障碍 肾脏受累肾脏受累 神经及

5、血液系统神经及血液系统临床表现临床表现关节表现关节表现 关节功能障碍分级关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。级：能照常进行日常生活和各项工作。极：可进性一般的日常生活和某种职业工极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。作，但对参与其它项目活动受限。级：可进性一般的日常生活，但对参与某种级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。职业工作或与其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。l胃肠道：胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪l肾

6、肾 脏脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害少见，多为抗风湿药物引起的肾损害l神经系统：脊髓受压、周围神经病变神经系统：脊髓受压、周围神经病变l血液系统：小细胞低色素性贫血血液系统：小细胞低色素性贫血 FeltyFelty综和征综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少l干燥综合征：干燥综合征：30%30%40%40%合并干燥综合征合并干燥综合征关节外表现关节外表现n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断

7、诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 l血常规血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高l血沉血沉 疾病活动时升高，无特异性疾病活动时升高，无特异性l类风湿因子（类风湿因子（RFRF） 7070的的RARA阳性阳性 特异性不高特异性不高 可出现于其它结缔组织病可出现于其它结缔组织病 某些感染性疾病如肝炎、结核等某些感染性疾病如肝炎、结核等 5 5的正常人的正常人 RF RF 阳性不一定是阳性不一定是RARA，RFRF阴性亦不能否定阴性亦不能否定RARA辅助检查辅助检查类风湿关节炎的主要自身抗体类风湿关节炎的主要自身抗体 RFRF ( ( 类风湿因子类风湿因子) )

8、APF APF ( (抗核周因子抗核周因子) ) AKA AKA ( (抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体) ) AFA AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体） 抗抗CCPCCP（环瓜氨酸肽）（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断意义：用于类风湿关节炎的早期诊断辅助检查辅助检查 关节关节X X线检查线检查 ： 期期 可见关节周围软组织的肿胀阴影可见关节周围软组织的肿胀阴影, ,关节端的骨质疏松关节端的骨质疏松 期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期期 关节面出现虫凿样破坏性改变关节面出现虫凿样破坏性改变 期期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维

9、性和骨性强直出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直辅助检查辅助检查lCTCT：可以显示在：可以显示在X X线片上看不出的骨破坏线片上看不出的骨破坏lMRIMRI：可以显示关节软组织早期病变：可以显示关节软组织早期病变l类风湿结节的活检：类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断典型的病理改变有助于本病的诊断辅助检查辅助检查n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会晨僵持续晨僵持续1 1小时（小时（6 6周）周）有三个或三个以上

10、关节关节肿胀（有三个或三个以上关节关节肿胀（6 6周）周）腕、掌指和近端指间关节肿（腕、掌指和近端指间关节肿（6 6周周) )对称性关节肿（对称性关节肿（6 6周）周）有皮下结节有皮下结节X X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性类风湿因子阳性符合符合4 4项者即可诊断项者即可诊断诊断标准诊断标准 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 u 青年男性多见青年男性多见u 主要侵犯骶髂关节及脊柱主要侵犯骶髂关节及脊柱u 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主u 90% 90%95%95%患者患者 HLA HLAB27

11、B27阳性阳性u 类风湿因子阴性类风湿因子阴性u 骶髂关节及脊柱的骶髂关节及脊柱的X X线改变对诊断极有帮助线改变对诊断极有帮助鉴别诊断鉴别诊断 银屑病关节炎银屑病关节炎| 多发生皮肤银屑病变多发生皮肤银屑病变| 30 30% %50%50%的患者表现为对称性多关节炎的患者表现为对称性多关节炎| 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎着端炎和手指炎| 同时有骶髂关节炎及脊柱炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎 | 类风湿因子阴性类风湿因子阴性鉴别诊断鉴别诊断 骨关节炎骨关节炎u发病年龄多在发病年龄多在5050岁以上岁以上u主要累及膝、脊柱等负

12、重关节主要累及膝、脊柱等负重关节u骨关节炎通常无游走性疼痛骨关节炎通常无游走性疼痛u大多数患者血沉正常大多数患者血沉正常u类风湿因子阴性或低滴度阳性类风湿因子阴性或低滴度阳性uX X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成鉴别诊断鉴别诊断 风湿性关节炎风湿性关节炎u是风湿热的临床表现之一，多见于青少年是风湿热的临床表现之一，多见于青少年u其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形节畸形u关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红

13、斑等红斑等u血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素O O滴度升高，滴度升高，RFRF阴性阴性鉴别诊断鉴别诊断n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 1.1.病人教育病人教育2.2.早期治疗早期治疗3.3.联合用药联合用药4.4.方案个体化方案个体化5.5.功能活动功能活动治疗原则治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者防止

14、关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者 的生活质量，是最高目标的生活质量，是最高目标治疗原则治疗原则 非甾体类抗炎非甾体类抗炎药：药：传统传统NSAIDsNSAIDs、倾向性倾向性COX-2COX-2抑制剂、抑制剂、 选择性抑制剂选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、爱诺华环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素糖皮质激素 免疫及生物治疗免疫及生物治疗 1.1.靶分子免疫治疗靶分子免疫治疗 (HLA(HLA、TCRTCR疫苗及基因治疗疫苗及基因治疗) ) 2. 2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）免疫净化疗法（

15、血浆置换、免疫吸附） 3.3.外周血干细胞抑制外周血干细胞抑制植物药植物药外科手术治疗外科手术治疗治疗治疗l机制：机制：环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂l具有具有 退热退热、止痛、抗炎止痛、抗炎、消肿消肿 作用作用l不良反应：不良反应：胃肠反应、胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等损害、哮喘等l选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂与传统与传统NSAIDsNSAIDs比，能明显减少胃肠比，能明显减少胃肠道不良反应道不良反应l避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用l对症治疗对症治疗不能更改病程和预防关节破坏不能更改

16、病程和预防关节破坏非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）糖皮质激素糖皮质激素l抗炎抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。l适应证适应证. .改善生活质量（小剂量泼尼松每日改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg10-15mg）. .严重血管炎严重血管炎. .高热、大量关节腔或心包积液等高热、大量关节腔或心包积液等l桥梁桥梁 可作为可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效不作用，或疗效不满意时的短期措施满意时的短期措施l重视副作用重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应须纠正单用激素的倾向，不能长期

17、大量应用用l较较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1 16 6个月，故又称慢作用药个月，故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)l目前目前控制控制RARA的的主要药物，主要药物，有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用改变病情抗风湿药（DMARDs）l 联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药l MTX MTX用于所有联合用药方案用于所有联合用药方案l MTX+SASP+ MTX+SASP+羟氯喹、羟氯喹、MTX+SASPMTX+SASP、MTX+MTX+羟氯喹得到肯定羟氯喹得到肯定 l MTX+ MTX+生物制剂联合前景可喜生物制剂联合前景可喜DMARDsDMARDs联合用药方案联合用药方案lMTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶lMTX+MTX+羟氯喹（或氯喹）羟氯喹（或氯喹）lMTX+MTX+青霉胺青霉胺lMTX+MTX+金诺芬金诺芬lMTX+MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤lMTX+MTX+植物药植物药lMTX+MTX+生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂mTNFTNF抑制剂：抑制剂： InfliximabInfliximab 英夫利西单抗（英夫利西单抗（人人/ /鼠嵌合抗鼠嵌合抗TNFTNF单抗）单抗） A