迎接血管内治疗的春天+指南

1、迈过冬季，迎接春天发展中的急性脑血管病血管内治疗发展中的急性脑血管病血管内治疗徐鸣明徐鸣明1 1、血管内治疗、血管内治疗2、沉闷的过去3、突破与变革4、分析与展望急性缺血性卒中(AIS)治疗目的： 尽早开通开通闭塞血管 恢复血流 挽救缺血半暗带组织。血管内治疗血管内治疗 药物治疗 静脉溶栓 血管内治疗血管内治疗或血管内介入治疗血管内介入治疗 动脉溶栓 血管内机械开通 血管成形术 静脉溶栓静脉溶栓 时间窗限制(34.5h) 大动脉闭塞再通率低(13%18%) 获益的患者不到3% 90d病死率和致残率高达21%和68% 治疗效果并不令人满意治疗效果并不令人满意血管内治疗血管内治疗是否能够成为： 取

2、代之道取代之道 或 有力补充有力补充血管内治疗1、血管内治疗2 2、沉闷的过去、沉闷的过去3、突破与变革4、分析与展望 前期的临床研究（2014年前后）IMS-IIIMR RESCUESYNTHESIS研究等 沉闷的过去IMS-III（脑卒中III期介入治疗临床试验）2012停止停止性质：3期、随机、开放标签的试验目的：比较静脉溶栓联合动脉内介入治疗静脉溶栓联合动脉内介入治疗与标准静脉注射标准静脉注射tPA溶栓溶栓的疗效和安全性方法：计划招募900名患者，以2:1的比例随机分为联合治疗联合治疗与标准治疗标准治疗组，两组均在卒中发作3小时内接受治疗。沉闷的过去IMS-III（脑卒中III期介入治

3、疗临床试验）结果： 两组两组患者之间最终获得功能独立功能独立的患者比例无统计学差无统计学差异异（联合治疗组40.8% vs.单独溶栓组38.7%）； 卒中卒中严重程度更重以及更快得到治疗更重以及更快得到治疗的患者采用血管内治疗预后更好，尽管没有统计学差异； （?） 两组两组患者死亡率死亡率以及症状性颅内出血颅内出血的发生率相似。注：90天改良Rankin量表评分小于等于2分定义为功能性独立沉闷的过去SYNTHESIS研究 缺血性卒中急性期 血管内治疗血管内治疗vs静脉静脉 t-PA 溶栓治疗溶栓治疗 同样证明了 血管内治疗并不优于静脉溶栓血管内治疗并不优于静脉溶栓沉闷的过去MR RESCUE（

4、使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究）2013公布公布性质： 2b期、多中心、对照、盲法预后目的：证明半暗带成像半暗带成像可识别（血管内治疗）可能获益的患者；比较接受血管内治疗血管内治疗的患者与接受标准治疗标准治疗的患者之间临床转归方法：前循环卒中8小时内的118例符合入组条件的患者随机分组，一组取栓，另一组接受标准内科治疗。沉闷的过去MR RESCUE（使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究）分层：治疗前均行多模式CT或MRI检查 半暗带模式半暗带模式（梗死中心小，周围可挽救组织大） 非半暗带模式非半暗带模式（梗死中心大，伴小的半暗带或不伴有半暗带）结果： 90天时，两组死亡率、症

5、状性颅内出血发生率无显著统计学差异。沉闷的过去MR RESCUE（使用血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究）结果： 90天改良Rankin评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用 半暗带成像不是急性缺血性卒中患者在血管内治疗上可获益的提示 半暗带模式患者整体上转归显著好于非半暗带模式患半暗带模式患者整体上转归显著好于非半暗带模式患者者沉闷的过去 前期的临床研究（2014年前后）IMS-IIIMR RESCUESYNTHESIS研究等 均不支持血管内治疗优于静脉溶栓均不支持血管内治疗优于静脉溶栓沉闷的过去沉闷的过去获益无益1、血管内治疗2、沉闷的过去3 3、突破与变革、突破与变革

6、4、分析与展望 近期临床研究（2014年后期）MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IASWIFTPRIME研究等突破与变革MR-CLEAN急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验 2014-12年公布年公布性质：多中心随机对照临床研究方法：16家荷兰医学中心参与 共纳入500例患者 随机分为动脉内治疗动脉内治疗加常规治疗常规治疗以及常规治疗突破与变革MR-CLEAN急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验 目的： 评估动脉内治疗加上标准治疗动脉内治疗加上标准治疗（包括 tPA）较单纯标准治疗单纯标

7、准治疗在治疗发病 6 小时内的急性前循环近端动脉闭塞性卒中病人中是否更有效。入选标准： 经过 CTA、MRA、DSA 证实为颈内动脉远端、大脑中动脉（M1 或者 M2 段）、大脑前动脉 (A1 或者 A2 段) 闭塞 NIHSS2 分 年龄18 岁 突破与变革MR-CLEAN急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验 分组：介入组治介入组治疗手段为动脉内治疗+标准治疗 动脉内溶栓、机械治疗或者二者皆有，机械治疗包括取栓、碎栓或者应用可回收支架 对照组对照组即标准治疗组 突破与变革结果： 90天mRS评分0-2分的比例两组分别为： 动脉治疗组32.6%，

8、常规治疗组为19.1%，差异为13.5%（95%CI, 5.9-21.2）。 死亡率或症状性脑内出血的比例没有差异。结论： 前循环颅内动脉近端闭塞的急性缺血性卒中患者 卒中发作6h内进行动脉内治疗是有效有效和安全安全的。突破与变革ESCAPE组成：加拿大(11家)、美国(6家)、韩国(3家)、英国(1家)和爱尔兰(1家)的22家中心入组：前循环颅内动脉近端闭塞的患者 起病时间可延长至 12 小时 剔除 CT 或 CTA 显示梗塞灶很大、侧枝循环很差 标准内科治疗组标准内科治疗组和标准内科治疗标准内科治疗+血管内治疗组血管内治疗组突破与变革ESCAPE结果：血管内治疗组 从行头颅 CT 到血管首

9、次再通的平均时间为 84 分钟 恢复自理能力（90 天改良 Rankin 评分为 0-2 分）的比率较对照组显著增加 死亡率较对照组显著降低显著降低 两组患者症状性颅内出血的发生率没有显著差异实验停止实验停止突破与变革ESCAPE结论：梗塞灶较小且具有中等程度以上侧枝循环的颅内动脉近端闭塞性急性缺血性卒中患者，快速的血管内治疗可显著改善患者功能预后，同时降低死亡率！突破与变革EXTEND-IA组成：澳大利亚9家，新西兰1家入组：患者颈内动脉或大脑中动脉都有闭塞 且核心梗死体积小于70 ml 术前影像学评估，基于CT灌注成像 标准内科组标准内科组和血管内支架取栓组血管内支架取栓组突破与变革EXT

10、END-IA结果： 支架取栓组24小时内再灌注90%及以上的患者比例为89% 阿替普酶单一治疗组为34% 支架取栓组71%的患者90天随访得到良好预后， 阿替普酶单一治疗组这一比例只有40% 两组间死亡或症状性颅内出血发生率无显著差异结论： 血管内支架取栓能够显著改善急性缺血性卒中患者预后突破与变革SWIFTPRIME组成：69个欧洲和美国卒中中心，最后只有39家中心入组 预期入组患者750例 到2015年1月27日共入组196例患者分组：大血管前循环闭塞者 溶栓治疗和Solitaire支架取栓术治疗观察：3个月时卒中致残率致残率并增加患者存活率存活率和功能独立性功能独立性突破与变革SWIFT

11、PRIME结果：结论：Solitaire支架取栓术对紧急大血管栓塞引起的急性缺血性卒中治疗非常有效实验停止实验停止突破与变革 近期临床研究（2014年后期）MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IASWIFTPRIME研究等均提示明显获益！均提示明显获益！突破与变革突破与变革无益获益！1、血管内治疗2、沉闷的过去3、突破与变革4 4、分析与展望、分析与展望分析与展望key1：时间：时间MRCLEAN试验的再分析结果显示，自起病至再灌注治疗完成时间(TOR)与预后直接相关ESCAPE研究也特别强调时间因素，要求患者首次CT检查开始至股动脉穿刺在60分钟内、至再灌注完成在90分钟内2013

12、年 (AHA/ASA) DNT建议在60分钟内(/A)美国即将启动targetstrokeinitiative项目，目标是把DNT控制在45分钟内分析与展望Key2：影像选择合适患者：影像选择合适患者ESCAPE除外脑出血、除外大面积梗死、识别近段血管闭塞、评价侧支循环EXTEND-IA识别有无颈内动脉或大脑中动脉M1或M2段闭塞、观察梗死核心和缺血半暗带，入组要求梗死核心1.2或两者绝对差值10mlCT平扫已无法满足需求一站式CT平扫/CTA/CTP将是未来卒中中心的基本配置分析与展望Key3：高超的血管内治疗技术和先进的机器设备高超的血管内治疗技术和先进的机器设备原来的三个实验使用的都是原

13、来的三个实验使用的都是旧旧式取栓设备式取栓设备后几个实验均为后几个实验均为新新型取栓设备型取栓设备设备和技术设备和技术从另一个层面保障了血管内治疗的有效性从另一个层面保障了血管内治疗的有效性分析与展望增加实践经验革新设备技术卒中治疗将会迎来更多革命性变化2015年血管内治疗指南1、符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉静脉 rtPA 治疗治疗，即使正在考虑血管内治疗(I;A)2、满足下列条件的患者应接受支架取栓器支架取栓器血管内治疗(I;A新新)（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗（c）梗死是由

14、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致（d）年龄 18 岁（e）NIHSS 评分 6 分（f）ASPECTS 评分 6 分（g）可在 6 小时内起始治疗2015年血管内治疗指南3、 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病发病 6 小时内给予血管内治疗小时内给予血管内治疗(I;B-R)4、对于颈内动脉或大脑中动脉颈内动脉或大脑中动脉 M1 段段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确(IIb;C 新新)5、对于特定的前循环梗死前循环梗死且有 rtPA 溶栓禁忌证的

15、患者，发病 6 小时内采用支架取栓器支架取栓器进行血管内治疗是合理的(IIa ;C) 对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分(新新)；2015年血管内治疗指南6、尽管获益尚不确定，对于特定的急性缺血性卒中患者在发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的，包括大脑中动脉中动脉 M2 或或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者动脉闭塞患者(IIb;C,新)7、对于部分年龄年龄18 岁岁的

16、大动脉闭塞急性缺血性卒中患者，6 小小时内时内采用支架取栓器进行血管内治疗（腹股沟穿刺）可能是合理的，但这个年龄段尚没有明确获益的证据(IIb;C,新)8、虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的可能是合理的：可在发病 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、卒中前 mRS 评分1 分、ASPECTS 评评分分6 分或分或 NIHSS 评分评分6 分、颈内动脉或大脑中动脉分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭段闭塞塞(IIb;B-R,新)2015年血管内治疗指南9、不推荐在 rtPA 治疗后观察评估患者临床反应观察评估患者临床反应以获得血管内治疗的良好

17、预后(III;B-R,新)10、支架取栓器优于优于 MERCI 装置(I;A),在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性以外的机械性取栓设备是合理的(IIb;B-NR,新)11、使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管，而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的(IIa;C)未来研究应评估哪些系统的再通率最高哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低(新)12、血栓切除术的技术目标应该是动脉造影目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级级，以尽可能达到最好的功能预后(I;A)如果发病 6 小时内使用抢救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的(IIb;B-R )

18、2015年血管内治疗指南13、近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除术同时可考虑血管成形术和支架治疗血管成形术和支架治疗，但其有效性未知(IIb;C)14、采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的：发发病病 6 小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者(I ;B-R),然而，这些临床试的数据不能反映当前实践情况。动脉 rtPA 的有效剂量尚不明确，而且 rtPA 尚未获得 FDA 批准用于动脉溶栓。因此，支架取栓器进行血管内治疗为一线治疗，而动脉溶栓不是一线治疗(I;E新)2015年血管内治疗指南15、对于存在静脉溶栓禁忌的

19、特定患者可考虑在发病 6 小时小时内给予动脉溶栓治疗内给予动脉溶栓治疗，但后果未知(IIb;C新)16、急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静麻醉清醒镇静麻醉而不是全身麻醉可能是合理的，但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化选择(IIb;C,新)2015年血管内治疗指南1、开始任何急性卒中特定治疗之前应行紧急脑影像学检查(I;A)在大多数情况下，平扫 CT 可以为紧急治疗决策提供必要信息2、如果考虑行血管内治疗，初始评估急性卒中患者时强烈推荐无创性颅内血管检查无创性颅内血管检查，但如有静脉静脉 rtPA 适应证适应证，不应延误静脉 rtPA 治疗

20、。对于符合专业指南推荐的静脉 rtPA 适应证，初始评估中未行无创性血管影像学检查的患者，推荐推荐在无创性影像学检查之前启动静脉在无创性影像学检查之前启动静脉 rtPA 治疗治疗，然后尽快完善无创性颅内血管影像学检查(I ;A ,新)2015年血管内治疗指南3、 除了 CT、CTA、MR 和 MRA 之外，其他影像学检查如 CT 灌注或弥散及弥散加权成像灌注或弥散及弥散加权成像，对选择适合进行血管内治疗的患者益处不明(IIb;C) 发病 6 小时内、小时内、ASPECTS 评分评分6 分的患者，进一步随机对照试验可有助于明确高级影像学检查（CT 灌注成像、CTA、MRI 弥散和灌注成像）评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者