肝性脑病的诊断及鉴别

1、肝性脑病的诊断及鉴别诊断HEHE的概念的概念 肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy HE)(hepatic encephalopathy HE)，是严重急慢性肝病或门，是严重急慢性肝病或门体分流的体分流的严重并发症；是伴有严重并发症；是伴有( (或无或无) )诱因而引起的中枢神经系统意识障碍的肝脑综合病征。诱因而引起的中枢神经系统意识障碍的肝脑综合病征。HEHE在临床上以意识改变或昏迷发生为主要表现，可有特征性的脑电图改变和扑翼样在临床上以意识改变或昏迷发生为主要表现，可有特征性的脑电图改变和扑翼样震颤。震颤。HEHE的发生提示肝病预后差及诊治效果不佳。的发生提示肝病

2、预后差及诊治效果不佳。引起引起HEHE发生的疾病和诱因发生的疾病和诱因 任何能引起肝脏功能衰竭或门任何能引起肝脏功能衰竭或门) )体静脉分流的疾病体静脉分流的疾病均可导致均可导致HEHE的发生。常见疾病有的发生。常见疾病有: : (1) (1)各种严重的肝病各种严重的肝病( (病毒性、酒精性、中毒性、病毒性、酒精性、中毒性、药物性药物性) )，如病毒性肝炎后肝硬化，如病毒性肝炎后肝硬化( (主要是乙型肝炎主要是乙型肝炎, ,其其次是丙型、戊型肝炎和重叠性感染性肝炎次是丙型、戊型肝炎和重叠性感染性肝炎) )；原发性；原发性肝癌；肝豆状核变性；晚期血吸虫病等。肝癌；肝豆状核变性；晚期血吸虫病等。

3、(2)(2)妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 (3)(3)各种原因的肝内外胆道梗阻各种原因的肝内外胆道梗阻 (4)(4)致门致门体静脉分流术疾病。体静脉分流术疾病。 HEHE往往有可究的诱因，慢性外源性往往有可究的诱因，慢性外源性HEHE有有50%50%的病人有诱因，且有诱发因素者预后较好，除去诱的病人有诱因，且有诱发因素者预后较好，除去诱因，积极治疗，因，积极治疗，HEHE可以恢复。可以恢复。HEHE主要诱因有主要诱因有: : (1) (1)上消化道出血上消化道出血 (2)(2)重症感染重症感染 (3)(3)摄入过量高蛋白饮食摄入过量高蛋白饮食 (4)(4)低钾、钠、氯及碱中毒低钾、钠、氯及

4、碱中毒 (5)(5)医源性诱因医源性诱因, ,如不适当给含氮、含硫药物，给如不适当给含氮、含硫药物，给镇静、安眠类药物过量，过量输入库存陈旧血液。镇静、安眠类药物过量，过量输入库存陈旧血液。 手术、麻醉、创伤等手术、麻醉、创伤等 (7)(7)功能性肾衰竭功能性肾衰竭 (8)(8)严重便秘、粪便在肠道停留过久。严重便秘、粪便在肠道停留过久。 氨中毒学说氨中毒学说 氨基酸代谢异常和假性神经递质形成氨基酸代谢异常和假性神经递质形成 氨基丁酸学说氨基丁酸学说 内源性苯二氮卓学说内源性苯二氮卓学说 其它其它HEHE的诊断的诊断 (1)(1)有有HEHE的原发病史和特征性的临床表现的原发病史和特征性的临床

5、表现: :有肝硬有肝硬化病史并伴有黄疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；化病史并伴有黄疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；有特征性精神神经症状，如扑翼震颤、谵妄、嗜睡或有特征性精神神经症状，如扑翼震颤、谵妄、嗜睡或昏迷。昏迷。 (2)(2)有诱发有诱发HEHE的因素存在：如在肝病基础上伴的因素存在：如在肝病基础上伴有胃肠道大出血，摄入氮质或铵盐过量，利尿，放腹有胃肠道大出血，摄入氮质或铵盐过量，利尿，放腹水，酸碱及电解质失衡，麻醉，大手术，急性感染病水，酸碱及电解质失衡，麻醉，大手术，急性感染病史等。史等。(3)(3)有明显肝功受损及血氨升高的证据。有明显肝功受损及血氨升高的证据。(4)(4)有有辅助

6、参考依据：脑电图有明显异常，有典型的辅助参考依据：脑电图有明显异常，有典型的波及波及两侧同时出现对称的高电压慢波。两侧同时出现对称的高电压慢波。(5)(5)特殊智力检测特殊智力检测阳性：方法有心理测验、诱发电位测定、反应时间测阳性：方法有心理测验、诱发电位测定、反应时间测定等。定等。 肝性脑病肝性脑病(HE)(HE)过去被称为肝性昏迷。不过，大多过去被称为肝性昏迷。不过，大多数学者认为该词极易混淆，它强调了昏迷而忽略了脑数学者认为该词极易混淆，它强调了昏迷而忽略了脑病，造成大量漏诊。病，造成大量漏诊。 传统观点认为，传统观点认为，HEHE系严重肝病所致、以代谢紊乱系严重肝病所致、以代谢紊乱为主

7、要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。以此将临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。以此将HEHE分分成成门门体脑病、急性脑病及慢性脑病体脑病、急性脑病及慢性脑病三型。此分类有三型。此分类有很多不确切和相互矛盾的地方，阻碍了相关研究的发很多不确切和相互矛盾的地方，阻碍了相关研究的发展。展。 近年，国际上对近年，国际上对HEHE的命名、分型和诊断进行的命名、分型和诊断进行了广泛的讨论，得到了比较一致的意见。目前认为，了广泛的讨论，得到了比较一致的意见。目前认为，HEHE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱指由肝

8、功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病。在此排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病。在此基础上根据肝功能异常情况进行分类：基础上根据肝功能异常情况进行分类：有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤：有慢性有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤：有慢性肝损伤者，进一步描述神经、精神症状的特点：肝损伤者，进一步描述神经、精神症状的特点：如持续性、发作性等。如持续性、发作性等。 HEHE的分型的分型 根

9、据根据20032003年世界消化病学大会（年世界消化病学大会（WCOG) WCOG) 工作工作小组的建议，将小组的建议，将HEHE分为型：分为型： A: A: 与急性肝功能衰竭相关的与急性肝功能衰竭相关的HEHE，不包括慢性，不包括慢性肝病伴发的急性肝病伴发的急性HEHE。 B B：门一体分流相关：门一体分流相关HEHE，无肝实质损伤。，无肝实质损伤。 C: C: 与肝硬化、门静脉高压和与肝硬化、门静脉高压和( (或或) )门体分流相关门体分流相关的的HEHE是发生在慢性肝病、肝硬化基础上的是发生在慢性肝病、肝硬化基础上的HE HE 。 肝功能不全是本病发生的主要因素，而循环分肝功能不全是本病

10、发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者可有协同作用。流居于次要地位，但二者可有协同作用。A, BA, B两类两类定义非常明确，简单，而定义非常明确，简单，而C C型相对复杂，包含范围型相对复杂，包含范围广，需要作进一步的分型。广，需要作进一步的分型。 有慢性肝损伤时，肝性脑病的分类有慢性肝损伤时，肝性脑病的分类( (即对即对C C型型进行进一步的分型）如下进行进一步的分型）如下: : (I) (I)发作性发作性HEHE: : 慢性肝病患者，突然出现意识障慢性肝病患者，突然出现意识障碍，意识障碍持续时间短，自动或药物治疗后清醒碍，意识障碍持续时间短，自动或药物治疗后清醒者。它的发生多有明

11、确的诱因，如胃肠道的出血、者。它的发生多有明确的诱因，如胃肠道的出血、尿毒症、利尿剂、抗精神病类药物的使用及电解质尿毒症、利尿剂、抗精神病类药物的使用及电解质紊乱等。紊乱等。 根据有无诱囚分为根据有无诱囚分为诱因型诱因型和和自发型自发型。自发型就。自发型就是无明确诱因的发作性是无明确诱因的发作性HEHE，它的诊断是在排除诱，它的诊断是在排除诱因型的基础之上得到的。发作性因型的基础之上得到的。发作性HEHE在在1 1年之内发生年之内发生2 2次或次或2 2次以上，称为次以上，称为复发型复发型。 (2) (2)持续性持续性HEHE：包括认知力的下降，以及非：包括认知力的下降，以及非器质性神经功能异

12、常，重者可进一步发展为昏器质性神经功能异常，重者可进一步发展为昏迷，直至死亡。迷，直至死亡。 可按照自制能力受损的程度分为可按照自制能力受损的程度分为轻型轻型( (相当相当于于HEHE级级) )，重型重型( (相当于肝性脑病相当于肝性脑病级级) )，对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为治疗依赖型治疗依赖型。 (3)(3)轻微轻微HEHE（mHE) mHE) : : 传统称为亚临床肝性脑传统称为亚临床肝性脑病病(SHE)(SHE)，现在推荐使用轻微，现在推荐使用轻微HEHE，其原因是前者，其原因是前者较易误解为临床意义不大，或发病机制与较易误解为临床意

13、义不大，或发病机制与HEHE不不同。轻微同。轻微HEHE因其症状轻微，常受到临床医师和因其症状轻微，常受到临床医师和患者的忽视。患者的忽视。肝性脑病的分类肝性脑病的分类类型定义类型定义A A型急性肝衰竭相关的型急性肝衰竭相关的HEHEB B型门体分流引起而无肝实质损伤的型门体分流引起而无肝实质损伤的HEHEC C型肝硬化门脉高压或门体分流引起的型肝硬化门脉高压或门体分流引起的HEHE亚型发作型亚型发作型 HEHE诱因型诱因型 自发型自发型 复发型复发型持续型持续型 HEHE轻型轻型 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型轻微轻微HEHEHEHE的临床分期的临床分期 根据患者意识障碍程度、神经系统根据患

14、者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将表现和脑电图改变，将HEHE分为分为4 4期，期，实际上各期之间并无明确的界限，前实际上各期之间并无明确的界限，前后期临床表现常有重叠。后期临床表现常有重叠。 二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）： 精神错乱，行为失常，睡眠障碍，精神错乱，行为失常，睡眠障碍，定向力、计算力和理解力减退；定向力、计算力和理解力减退； 有扑翼样震颤，并出现腱反射亢有扑翼样震颤，并出现腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性；征阳性； 脑电图呈脑电图呈波或三相波。波或三相波。 三期（昏睡期）：三期（昏睡期）： 昏睡，精神错乱，但尚能唤醒

15、；昏睡，精神错乱，但尚能唤醒； 扑翼样震颤，肌张力增高，锥体扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征常阳性；束征常阳性； 脑电图呈脑电图呈波或三相波。波或三相波。 四期（昏迷期）：四期（昏迷期）： 昏迷，无意识，不能唤醒；昏迷，无意识，不能唤醒； 浅昏迷时无反应，深昏迷时各种浅昏迷时无反应，深昏迷时各种反射均消失，肌张力降低；反射均消失，肌张力降低； 脑电图呈高振幅的脑电图呈高振幅的波。波。 酒精戒断综合征酒精戒断综合征：长期饮酒者中枢神：长期饮酒者中枢神经系统处于抑制状态，突然戒酒，则失去经系统处于抑制状态，突然戒酒，则失去抑制作用，导致大脑皮层或抑制作用，导致大脑皮层或肾上腺素肾上腺素能神经过度兴

16、奋，引起一系列症状和体征。能神经过度兴奋，引起一系列症状和体征。常见的症状有：震颤、感知紊乱、抽搐发常见的症状有：震颤、感知紊乱、抽搐发作和谵妄。而肝性脑病与戒酒时间无明显作和谵妄。而肝性脑病与戒酒时间无明显关系，却与消化道出血、大量放腹水、感关系，却与消化道出血、大量放腹水、感染等重要因素有关；无自主神经紧张症状，染等重要因素有关；无自主神经紧张症状，幻视少见；有肝臭味，可引出扑翼样震颤，幻视少见；有肝臭味，可引出扑翼样震颤，脑电图可出现三相波。脑电图可出现三相波。 低渗性脑病低渗性脑病：肝硬化患者饮食中长期：肝硬化患者饮食中长期限钠、利尿剂使用、放腹水等可引起低渗限钠、利尿剂使用、放腹水等

17、可引起低渗性脑病。诊断要点有：有肝硬化基础疾病性脑病。诊断要点有：有肝硬化基础疾病及限钠、利尿等诱因；出现神经精神症状及限钠、利尿等诱因；出现神经精神症状及意识障碍，而用肝硬化无法解释者；积及意识障碍，而用肝硬化无法解释者；积极治疗肝硬化不能使病情好转而低渗状态极治疗肝硬化不能使病情好转而低渗状态纠正后好转者；血纠正后好转者；血Na115mmol/L、渗、渗透压透压250mmol/L250mmol/L时即可明确诊断。时即可明确诊断。 WernickeWernicke脑病脑病：在基础病为酒精性肝：在基础病为酒精性肝硬化时有重要的鉴别意义。硬化时有重要的鉴别意义。 WernickeWernicke

18、脑脑病均有长期酗酒史，自制力、定向力障碍，病均有长期酗酒史，自制力、定向力障碍，焦虑、精神错乱，按肝病治疗疗效不佳。焦虑、精神错乱，按肝病治疗疗效不佳。体检发现双眼水平眼震及站立不稳、共济体检发现双眼水平眼震及站立不稳、共济失调。及时补充维生素失调。及时补充维生素B B1 1、烟酸等，常使、烟酸等，常使病情短期内好转。此类患者处理时应注意病情短期内好转。此类患者处理时应注意在未补充维生素在未补充维生素B B1 1之前禁用葡萄糖及皮质之前禁用葡萄糖及皮质激素，因后二者可使丙酮酸氧化脱羧基过激素，因后二者可使丙酮酸氧化脱羧基过程减慢，导致硫胺缺乏，使病情急剧恶化。程减慢，导致硫胺缺乏，使病情急剧恶

19、化。 皮层下动脉硬化性脑病皮层下动脉硬化性脑病：最主要原因：最主要原因是高血压动脉硬化，在脑动脉硬化基础上是高血压动脉硬化，在脑动脉硬化基础上两侧大脑半球白质弥漫性脱髓鞘造成白质两侧大脑半球白质弥漫性脱髓鞘造成白质软化。临床表现有高血压、进行性智力减软化。临床表现有高血压、进行性智力减退、痴呆、痉挛状态、局限性或全身癫痫退、痴呆、痉挛状态、局限性或全身癫痫发作、反复卒中等。头颅发作、反复卒中等。头颅CTCT可确诊。可确诊。 低血糖昏迷低血糖昏迷：肝硬化患者对胰岛素利：肝硬化患者对胰岛素利用率降低以及对胰高血糖素、生长激素等用率降低以及对胰高血糖素、生长激素等活性物质的灭活减低，可出现不同程度的

20、活性物质的灭活减低，可出现不同程度的血糖增高。对此类患者在使用胰岛素治疗血糖增高。对此类患者在使用胰岛素治疗过程中，突然出现躁动、昏迷者要想到低过程中，突然出现躁动、昏迷者要想到低血糖昏迷。急测血糖可明确诊断。血糖昏迷。急测血糖可明确诊断。 (2) (2)持续性持续性HEHE：包括认知力的下降，以及非：包括认知力的下降，以及非器质性神经功能异常，重者可进一步发展为昏器质性神经功能异常，重者可进一步发展为昏迷，直至死亡。迷，直至死亡。 可按照自制能力受损的程度分为可按照自制能力受损的程度分为轻型轻型( (相当相当于于HEHE级级) )，重型重型( (相当于肝性脑病相当于肝性脑病级级) )，对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为治疗依赖型治疗依赖型。 (3)(3)轻微轻微HEHE（mHE) mHE) : : 传统称为亚临床肝性脑传统称为亚临床肝性脑病病(SHE)(SHE)，现在推荐使用轻