应激性溃疡及其防治策略

1、应激性溃疡及其防治策略是是机体在机体在发生的发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，合并合并SUB的重症病人，其死亡率可的重症病人，其死亡率可高达高达80%。2在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等等患者在患者在数小时到数天内即可发生数小时到数天内即可发生SU，此类患者此类患者SU的发生率的发生率310.4%73.6%18.9%37.0%14.7%55.6%43.5%85.0%4年龄年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者岁以上，特别是合并糖尿病者严重烧伤，面

2、积严重烧伤，面积30%严重感染严重感染弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)严重创伤和大型手术严重创伤和大型手术休克或持续低血压状态休克或持续低血压状态5长期应用损伤胃粘膜的药物长期应用损伤胃粘膜的药物心脑血管意外心脑血管意外其他各种严重疾患如中毒等其他各种严重疾患如中毒等急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机行机械通气械通气3d以上以上MODS6中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医中华医学杂志学杂志 2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜损伤因子作用增强胃粘膜损伤因子作用

3、增强神经内分泌失调神经内分泌失调通常认为应激状态下通常认为应激状态下7各种原因引起胃粘膜微循各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功环障碍，导致粘膜屏障功能降低。能降低。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中中华医学杂志华医学杂志 2002;82(14):1000-10018其其次是次是分泌增多，以分泌增多，以及各类及各类的过度释放。的过度释放。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华中华医学杂志医学杂志 2002;82(14):1000-10019下丘脑、室旁核和边缘系统是下丘脑、室旁

4、核和边缘系统是如功能异常可导致如功能异常可导致及甲状腺素释放激素及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等、儿茶酚胺等过量释放，过量释放，从而引发从而引发SU。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华中华医学杂志医学杂志 2002;82(14):1000-100110机体严重的机体严重的应激反应应激反应导致导致SU的各种诱因的各种诱因TRH、5-HT、儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多胃肠黏膜缺血、胃肠黏膜缺血、黏液分泌减少黏液分泌减少迷走神经兴奋迷走神经兴奋胃酸、胃酸、胃蛋白酶增多胃蛋白酶增多11胃液胃液粘液粘液-碳酸氢盐屏

5、碳酸氢盐屏障障粘液粘液碳酸氢盐碳酸氢盐12部分患者出现嗳部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，无明显临床症状，SUB常为常为SU的首发症状及主要表现。的首发症状及主要表现。13的的35d的的710d脑血管病变和心梗的数小时脑血管病变和心梗的数小时至至2周的时间内周的时间内14病情愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高一旦并发一旦并发SUB，死亡率很高，死亡率很高一般无明显前驱症状一般无明显前驱症状主要临床表现：主要临床表现：出血、严重可致休克出血、严重可致休克黏膜病变多数在黏膜病变多数在714d内恢复内恢复15对具有发生对具有发生且出现且出现等症状

6、的患者等症状的患者，为确诊的重要手段。为确诊的重要手段。16突然出现突然出现应首先考虑应首先考虑SUB 阳性率阳性率80%90% 阳性率阳性率50%77% 有活动性出血不宜进行有活动性出血不宜进行17缺血、充血水肿、糜缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。烂、溃疡、出血、穿孔。胃体最多，十胃体最多，十二指肠、食管、空肠。二指肠、食管、空肠。1819胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、大便潜血。胃液、呕吐物、大便潜血。20刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少明显减少的发生的发

7、生改善营养状况，改善营养状况，21保护肠屏障功能保护肠屏障功能防止内毒素、菌群易位防止内毒素、菌群易位提高免疫功能提高免疫功能免疫及胃肠细胞能量来源免疫及胃肠细胞能量来源22o呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)o凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史道出血史o脊髓损伤脊髓损伤具有具有应采取药物预防措施应采取药物预防措施oGCS评分评分1023o烧伤面积烧伤面积35%o器官移植，部分肝切除术器官移植，部分肝切除术o多发伤多发伤(创伤程度积分创伤程度积分16)o肝肾功能严重不全肝肾功能严重不全o应用大剂量皮质激素应用大剂量皮质激素应立

8、应立即进行药物治疗即进行药物治疗24氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁米索前列醇米索前列醇25的抑酸作用最强的抑酸作用最强其疗效其疗效明显优于明显优于H2-RA、抗酸剂和黏膜、抗酸剂和黏膜保护剂保护剂vH2-RA的疗效稍优于黏膜保的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂护剂和抗酸剂但医源性肺炎的但医源性肺炎的发生率较高发生率较高26已被黏膜保护剂取代，已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少临床应用逐渐减少通过吸附胃蛋白酶通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃和胆酸、改善胃黏膜血

9、流、保护胃黏膜屏障来达到防治黏膜屏障来达到防治SU的目的。由的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其医于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低源性肺炎发生率低27胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂口服口服200mg静滴静滴400mg， qid，连续，连续4周周口服口服150mg静滴静滴50mg， bid，连续，连续3周周口服口服20mg静滴静滴20mg， bid，连续，连续2周周洛赛克洛赛克40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续12周周硫糖铝硫糖铝1g，tidqid，连续，连续46周周2817.9%0胃内胃内pH4201612840Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failu

10、re of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%29Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59 pH 4.0 550 1803031中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医中华医学杂志学杂志 2002;82(14):1000-1001应在疾病发生后静脉应在疾病发生后静脉滴注滴注(如洛赛克如洛赛克40

11、mg q12h )，32w硝酸甘油硝酸甘油w莨菪碱类莨菪碱类w前列腺素前列腺素E133必必须高度警惕、及早治疗。一旦须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，大便为柏油样，也应立即开始治疗。也应立即开始治疗。34纠正凝血障碍纠正凝血障碍大量出血者应禁食大量出血者应禁食充分引流胃液充分引流胃液( (输血、补液输血、补液) )35l迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之，使之6l迅速止血并防止溃疡进一迅速止血并防止溃疡进一步出血步出血36Green FW， et al， 1978opH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解止血过程为止血过

12、程为opH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常opH 7.0 止血反应正常止血反应正常opH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能opH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长持续阻止胃酸分泌持续阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以正常进行使凝血反应得以正常进行部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能38病灶处血栓形成是止血的关键病灶处血栓形成是止血的关键而而可以溶解血栓，但可以溶解血栓，但胃蛋白酶在胃蛋白酶在pH为为14时才有活性，时才有活性，pH为为46时失活，时失活，pH6时被

13、彻底时被彻底破坏。破坏。39= pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH， 可溶解血栓可溶解血栓= pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低= pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性 %1234胃液胃液 pH40血小板的聚集对血栓形成起重要血小板的聚集对血栓形成起重要作用。作用。也呈高度的也呈高度的pH依赖性，血小板在依赖性，血小板在pH6时才能聚集，时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能有效形成。因此，血栓才能有效形成。因此，41(Fro

14、m green FW， et al， 19780 0202040406060808010010077241306.1(pH)42 将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想以上仍不够理想010203040506070血小板解聚率血小板解聚率(%)pH=7.3pH=4.8对照对照胃蛋白酶胃蛋白酶43黏膜保护剂黏膜保护剂止血剂止血剂44(如如80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h)首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静推，静推，q8h4504812162012.632.32(h)19.481.63(h)40mg40mg，q8hq8h80mg+

15、8mg/h24h胃内胃内pH6的的时间时间(P0.006)LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-54605152025治疗后治疗后3d内内治疗后治疗后7d内内治疗后治疗后30d内内10再出血率再出血率(%)80mg+8mg/h安慰剂安慰剂Lau JY,Sung JJ,Lee K

16、K,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6P0.00147Davidson et al. Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85. 奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊( (海南三叶海南三叶) )奥克奥克( (常州制药常州制药) )辽宁锦州辽宁锦州洛赛克洛赛克降解物含降解物含量量%活性成

17、活性成分分% 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 有效率有效率% 53%中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊奥克奥克洛赛克洛赛克 74% 100%49洛赛克洛赛克*0123456780 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324Time (h)pH奥克奥克奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536*p0.05、*p0.01起效：服药后起效：服药后 pH升至升至4以上并持续至少以上并持续至少30min中华内科杂志中华内科杂志 1999；

18、38：533-536各组之间具有各组之间具有高度显著性差高度显著性差异异P0.001)P4时间55、 抑制质子泵抑制质子泵( (泌酸的最终环节泌酸的最终环节) ) 拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰 胆碱受体无作用胆碱受体无作用作用强大，完全阻止各种作用强大，完全阻止各种 抑酸能力有限抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性持续用药无耐受性 迅速产生耐受性迅速产生耐受性作用持久、递增，作用持久、递增，3 5d 用药用药12h后作用减弱、后作用减弱、 后达稳态后达稳态 增加剂量不能克服增加剂量不能克服 胃内胃内pH维持平稳维持平稳 胃内胃内pH波动较

19、大波动较大David C. Metz， MD University of Pennsylvania56丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞PPIPPI57胃管内注入，胃管内注入，q34h，30ml/次，注入后夹闭胃次，注入后夹闭胃管管30min，使胃内，使胃内pH6q46h，1g/次次硫糖铝硫糖铝5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液5812mg+冰水冰水50ml/次，次，34次次/d，胃管注入，多用于出血量较大时胃管注入，多用于出血量较大时5001000U胃管内注入，胃管内注入，46次次/d凝血酶、肾上腺素凝血酶、肾上腺素59v低血容量性休克低血容量性休克v腹部

20、外伤腹部外伤胃破裂胃破裂十二指肠破裂十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤两侧肾脏搓裂伤vARDS胰腺搓裂伤胰腺搓裂伤v多处软组织搓裂伤多处软组织搓裂伤60术后发生术后发生MODS、肾性、肾性高血压并反复高血压并反复SUB在应用质子泵拮抗剂、在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂及黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局部应生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔内虽形用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝块，但出成大量的血凝块，但出血并未停止血并未停止61其他治疗不变，改凝血其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素酶为肾上腺素2mg+冰水冰水50ml，q6h，胃管注入。，胃管注入。24h后出血明显减少，后出血明显减少，72h后

21、出血基本停止，后出血基本停止，肾上腺素肾上腺素+冰水连续应冰水连续应用用10d6263及胃泌素的释放分泌及胃泌素的释放分泌降低门脉压力，减少出血降低门脉压力，减少出血保护胃粘膜保护胃粘膜640.1mg皮下注射，皮下注射，q8q6h250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴650246810输血量输血量止血时间止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁效果优于雷尼替丁J L Balibrea Cancere et al 12P0.06P0.056667男，男，78岁，岁，大面积心梗合并呼衰于大面积心梗合并呼衰于2005年年2月月14日入院。既往有喘息性日入院。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸，后行气管切开。史。呼吸机辅助呼吸，后行气管切开。，并发并发MODS(心、肺、肾、消化道心、肺、肾、消化道)。68，500U/h，48h后出现柏油样便，后出现柏油样便，大便潜血大便潜血(+)(+) q6h胃管注入胃管注入q8h静脉推注静脉推注q6h胃管注入胃管注入3d后出血停止，后出血停止，5d停凝血酶，停凝血酶，硫糖铝应用硫糖铝应用21