水痘防控及免疫程序探讨

1、水痘防控及疫苗接种程序探讨提纲 概述（临床症状、病原体、传播途径、高危人群等） 水痘流行情况 水痘疫苗保护效果研究 广西水痘疫苗免疫策略概述 水痘是由水痘 带状疱疹病毒( Varicella-Zoster Virus，VZV) 引起的急性呼吸道传染病，主要通过患者的飞沫和日常接触传播，有高度传染性，常见于小儿。临床特征为瘙痒、发热、皮疹迅速从斑疹发展到丘疹和水泡疹，最后形成痂皮，全身症状轻微。发生严重并发症如继发细菌感染、肺炎、脑炎等，对新生儿和免疫力低下者有时可能是致死性的。临床表现 根据接触史、特征性皮疹、瘙痒等症状，病例临床上不难诊断。 诊断标准：为同时或分批出现的全身性散在性红斑、丘疹

2、、水疱、糜烂及结痂，呈向心性分布。典型皮损为周围绕以红晕的发亮水疱，如花瓣上的露珠，可伴发热、瘙痒。 带状疱疹以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇的红斑、丘疹及水疱，常伴有不同程度的疼痛，符合皮肤病诊疗指南。病原体 一种双链 DNA病毒：人疱疹病毒3型 目前知道只有一种血清型 人是唯一的宿主 水痘 带状疱疹病毒（VZV）通过鼻咽部粘膜侵入人体，感染后几乎所有的易感者都会出现临床症状。 水痘出现后，病毒长期潜伏在感觉神经系统中，以后病毒可能会被激活，出现带状疱疹(Shingles) 人群对VZV 普遍易感，易感儿童接触VZV 后90% 发病。传播途径 病毒的传播 直接接触水痘病人 空气飞沫

3、 垂直传播 (怀孕期间母亲传给婴儿) 传染期：水痘平均潜伏期为14 15 d ( 10 21 d) ，出疹前的48小时和出疹后的5 7 d。 病毒很少出现基因突变/变异 无动物宿主高危人群 母亲未打过疫苗或患过水痘的新生儿和婴儿 青少年 成人 孕妇 因疾病导致其免疫系统低下的病人。 正在使用类固醇药物进行治疗的病人，如哮喘病人 有皮肤炎症者。 暴露的类型家庭玩伴医院垂直传播几种主要呼吸道病毒传染力的比较 麻疹水痘流行性腮腺炎风疹 家庭内易感的密切接触者二代发病率可达61% 100% 。水痘发病的严重性 儿童发病较轻 成人发病较重 对新生儿和免疫力低下者可导致死亡（医科大一附院传染科一例免疫力低

4、下的病人院内感染水痘最后导致死亡的病例）带状疱疹 带状疱疹通常持续14-21 天 带状疱后神经痛疱疹消失后，疼痛会持续1个月。状疱后神经痛的发病率随年龄增加很明显 30-50岁人群发病率为4% 80岁以上人群发病率达50%Redbook27th Ed;2006;711-725.2005-2007年全国水痘发病情况全国爆发流行情况 学校发生的水痘事件数1109起, 病例数35 291 例, 分别占全国的99. 7% 和99. 9%。 水痘 广西发病在2008、2009年处于低谷，2010年后呈上升趋势暴发疫情在2007年高峰后2008-2010年处于低谷，2011年上升2012年继续上升（上升周

5、期）水痘时间分布呈双峰：56月，121月水痘发病率年龄高峰：56岁水痘病例主要年龄构成：10岁水痘病例主要职业构成：学生、儿童水痘的防控 WHO立场性文件指出： Although individual cases may be prevented or modified by varicella-zoster immune globulin or treated with antiviral drugs, control of varicella can be achieved only by widespread vaccination.（WHO Position Paper，1998） 虽

6、然水痘可通过免疫球蛋白来预防、病例抗病毒药物来治疗，但是控制水痘只能通过广泛的疫苗接种才能实现。全球水痘疫苗抗原成分相同 全球所有上市的水痘疫苗的抗原成分均来自水痘带状疱疹病毒Oka株。水痘疫苗上市前临床试验保护效果和安全性研究 2006 年在广西永福县的水痘疫苗临床试验（1-12岁）：抗体阳转率98.3%，免疫原性与安全性与国外对照苗相同。 2008年浙江的水痘疫苗临床观察（1-13岁）：1-2岁抗体阳转率96.2%，3-13岁为99.2%。接种后72h内不良反应发生率4%。本次观察对象人群的接种前水痘抗体阳性率仅9.6（17/177）。 39岁儿童5192 人的RCT，保护率为81.04

7、疫苗安全性观察GSK水痘疫苗 0. 05) ， 在不同年龄和地区间儿童水痘抗体阳性率差别有统计学意义( P 11,000 得过水痘, 其中1,100 接种过疫苗 研究发现：在8-12岁有接种史的水痘患者中，接种史超过5年的发生水痘的发病率是接种史不到5年者的2倍。 结论：只接种过1剂水痘疫苗的大龄组儿童发生水痘的可能性仍然较高。国外1剂量水痘保护效果的观察国外1剂量水痘保护效果的观察 西班牙确诊病例的病例对照研究表明，一剂次水痘疫苗接种，头3年的保护效果为90%，3年后的保护效果下降到61%。二剂次的保护效果达到98.3%。支持提示一剂次的疫苗接种其免疫性有衰减期、保护效果丧失的观点。 Man

8、uel Garca Cenoz，et al. Human Vaccines & Immunotherapeutics 9:5, 2013.1剂次和2剂次保护效果和安全性比较 泰国项目观察人数186人（13-29岁） 血清阳转率（1剂次 vs 2剂次）：94.9%vs100%。 抗体滴度（1剂次 vs 2剂次）： 86.8 vs 392.5。 安全性（1剂次 vs 2剂次）：局部红肿痛、发热、水痘样出疹无显著性差异。 家庭内暴露保护效果比较 1剂次保护效果为90.3%，2剂次的为96.4%.1剂次和2剂次保护效果和安全性比较 疫苗临床观察研究（RCT）: 比较1剂和2剂水痘疫苗对儿童的保

9、护效果。长期保护效果研究（10年）观察人数1010人/组 1剂次10年累积突破性病例为14例，累积发病率为7.5%，2剂次10年累积突破性病例为2例，累积发病率为2.2% （P0.001)。 观察10年间的水痘突破性病例的累积发病率 大多数突破性病例发生在接种水痘疫苗25年期间 接种过2剂次儿童水痘发病率比只接种过1剂次的低3.3倍。Kuter B, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:1327.1剂次和剂次和2剂次接种不良反应发生率比较剂次接种不良反应发生率比较小结 1剂次的疫苗接种不足以阻止水痘的爆发流行 突破性病例的发生率约为1%-10%。 突破性病例的临床症状较轻 接种1剂次的疫苗2-5年后，是突破性病例的高发时间。 在接受过免疫接种和未接受过免疫接种儿童的暴发流行中，水痘暴发的高峰年龄都是从未实行免疫预防的3 6 岁演变至实行免疫预防后的9 11 岁，要注意对大年龄组儿童水痘发病的免疫保护。广西水痘免疫策略 通过分析以及其他发达国家的经验，我们提出以下今后广西水痘的免疫策略： （1） 对儿童实行常规接种两剂水痘疫苗， 第一剂