临床诊疗过程

1、医学生临床诊疗过程注意要点一、 医生应诊过程：1、 辨认病人所带入的新问题最重要和核心的任务 病人就诊的原因(Reasons) 问题的性质 对病人的影响 ICE(Ideas, concerns, expectations)ICE（想法，忧虑，期望）可以采用询问以下3个问题：l 病人为什么今天来？l 病人自己认为他是出了什么问题？l 病人认为医生可以怎样帮助他？2、 管理病人所带入的新问题诊断：注意临床思维的逻辑性（具体见本文第二部分）管理：在决定管理计划的过程中与病人，商议细节-共同“合作”(Collaboration)3、 管理病人的持续性问题 共存的问题例如糖尿病/高血压/血脂异常是否得到

2、控制？4、 机会预防性照顾促进健康与预防疾病，早期或症状前诊断例如- 测量血压；-子宫颈抹片检查提醒；-免疫状况-高龄人士的听力/视力5、 改良病人寻求帮助的行为 医生改良病人面对因病寻求帮助的行为，例如不足或过度使用医疗服务。二、临床诊断的逻辑思维方法诊断步骤的三步骤：1.调查研究，收集资料（要求真实、系统、完整）；2.分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设（初步设想）；3.进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。第一个步骤理论和实践已在行医学中体现（理论课和标准病人）资料收集后的诊疗过程需遵循：（一）临床思维中应注意的问题 1. 现象与本质的关系 2.主要与次要的矛盾 3.局部与整体的

3、结合 4.典型与不典型的区别 （二）临床辨证思维原则：1. 事实求是的原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客观临床资料，避免主观片面性；2. 一元论与多元论原则 ：一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。 3. 常见病与多发病原则：首先应考虑产生该症状或体征的常见病或多发病，同时必须结合病人的性别、年龄、职业、发病季节与地域等具体分析。 4. 器质性与功能性疾病原则 ：首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；5. 可治性疾病诊断原则 ：诊断首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；6

4、. 简化思维程序的原则：分清主次矛盾，即抓主要矛盾，选择最大可能诊断；7. 动态的思维方式原则：任何疾病都在不断变化发展之中。8. 个体化和社会化的原则（二）临床诊断思维十步骤： 先结合病人具体情况大致判断病人的主要问题涉及人体哪些系统？注意局部器官、系统和人体整体之间的关系。1. 从解剖学的观点看有何结构异常？2. 从生理学观点看有何功能异常？3. 从病理生理学观点，提出病理变化和发病机理的可能性；4. 考虑几个可能的病因；5. 考虑疾病病情的轻重，抓重不放轻；6. 提出12个假说；7. 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；（一个良好的假说性诊断应具备：1)相容性；2)完备性；3)

5、可推演性，即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。）8. 根据症状、体征的组合，进行鉴别诊断；9. 缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；10. 提出进一步检查处理措施。（三）常用临床思维方法（四） 常用诊断技巧 1.病变部位定位诊断法：假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。 优点：a使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；b提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。 缺点：a.心理功能障碍和精神疾病无病变部位

6、可寻。b. 机体是无数局部构成的一个有机的整体，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。例如对于表情淡漠、少尿和低血压的病人，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。2.病因机理诊断法：是根据现有的临床资料，从病因机理入手，利用已知的医学知识,如病理、生理知识,进行归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。主要适用于导致全身病理生理改变的疾病，如休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。 特点：a诊断的过程,是对病人全身功能评价的过程；b需要扎实的医学知识，特别是病理生理知识、丰富的临床经验和严谨的推理过程。 3.模板诊断法：是将现有的临床

7、资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊断法。 是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如疾病谱(甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等)。适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如,肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。4.概率诊断法：是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。特点：本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。5.

8、综合诊断法：以上四种方法的综合运用，疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程，以上四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。三、临床诊断的格式：（一）明确诊断：l 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病l 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全l 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）l 并发症： 房颤l 伴发疾病： 2型糖尿病（二）难以明确诊断：临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。四、 急诊患者应诊的特殊性：1.急诊病人首先是掌握生命指征：先救命后治病，