感染性休克护理查房

1、感染性休克护理查房主要内容主要内容 病史汇报 实验室检查 护理诊断 护理措施 u姓名姓名: 童树芳童树芳u性别：女性别：女u年龄年龄: 79岁岁u主诉主诉: 腰部隐痛伴畏寒、发热腰部隐痛伴畏寒、发热2天天u医疗诊断医疗诊断: 感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例简介病例简介u患者因患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热腰部隐痛伴畏寒、发热2天天于于2021年年5月月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现度后出现昏迷就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐昏

2、迷就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转病症，为进一步治疗，转入我科。立后好转病症，为进一步治疗，转入我科。u入科处理：予心电监护，呼吸机辅助呼吸，一级入科处理：予心电监护，呼吸机辅助呼吸，一级护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩容、活血化瘀、预防静脉血栓、营养支持等治疗。容、活血化瘀、预防静脉血栓、营养支持等治疗。入科时根本情况l神志：清神志：清l瞳孔瞳孔: :双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反响均迟钝。，对光反响均迟钝。l体温体温: 36.2: 36.2l心率：心率：133133次次/ /分

3、分l呼吸：呼吸：3838次次/ /分分 l脉氧脉氧:95%(:95%(呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助呼吸，Fio2 50%)Fio2 50%)l血压血压:140/68mmHg :140/68mmHg l管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、lDVTDVT评分：评分：1010分低度分低度l疼痛评分：疼痛评分：5 5分分病史:u 1.1.现病史：患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2 2天于20212021年5 5月2626日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达4040度后出现昏迷入涟水人民医院就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转病症，

4、为进一步治疗，转入我科。u 2.2.既往史：有糖尿病史u 3.3.遗传史：否认家族遗传性病史。 u 4.4.过敏史：否认药物食物过敏史。体格检查双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰啰音。心率音。心率133133次次/ /分分率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部疼痛率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部疼痛+ +，移动性浊音阴性，肠鸣音，移动性浊音阴性，肠鸣音4 4次次/ /分。分。2021-05-26白细胞109L 2021-05-26乳酸mmol/L2021 -05-29白细胞109L 2021-05-2

5、9乳酸正常2021 -05-30白细胞109L 2021-05-30乳酸正常 实验室检查主要护理诊断：1.1.生命危险：与病情危重有关生命危险：与病情危重有关2.2.气体交换受损：与微循环障碍、缺氧有关气体交换受损：与微循环障碍、缺氧有关3.3.排尿模式改变：与留置导尿有关排尿模式改变：与留置导尿有关4.4.有导管相关血流感染的危险有导管相关血流感染的危险: :与放置深静脉置管有关与放置深静脉置管有关5.5.引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关6.6.有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉置管有关有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉置管有关7.7.自理能力

6、丧失：与病情危重有关自理能力丧失：与病情危重有关8.8.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食有关与禁食有关9.9.水电解质紊乱：水电解质紊乱： 与患者呕吐，腹泻有关与患者呕吐，腹泻有关10.10.组织灌注缺乏：组织灌注缺乏： 与体液丧失过多有关与体液丧失过多有关11.11.焦虑、恐惧焦虑、恐惧 : :与对疾病恐惧、担忧预后有关与对疾病恐惧、担忧预后有关12.12.知识缺乏知识缺乏: : 缺乏疾病的预防及保健知识缺乏疾病的预防及保健知识 生命危险：与病情危重有关生命危险：与病情危重有关 护理目标：护理目标： 住院期间病人得到严密监护。住院期间病人得到严密监护。 护理措施：护理

7、措施： 1. 1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机辅助呼吸。监护，呼吸机辅助呼吸。 2. 2.严密观察病情，及时测量并记录生命体征严密观察病情，及时测量并记录生命体征及神志，瞳孔，及神志，瞳孔，q2hq2h测血糖，测血糖， 严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防止低血糖，发现异常立即配止低血糖，发现异常立即配 合医师积极抢救。合医师积极抢救。 3. 3.保证各项治疗及操作及时准确执行。保证各项治疗及操作及时准确执行。 4. 4.合理安排输液次序，及输液滴速。合理安排输液次序，及输液滴速。 5. 5.准确记录准

8、确记录2424小时出入液量及每小时尿量。小时出入液量及每小时尿量。 6. 6.准确及时应用血管活性药物，血管活性药准确及时应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。物单独一路，并有标识。 7. 7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。用。 8. 8.电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤，以免影响做心电图和紧急电除颤， 电极电极1212天更换一次，电极松动时随时更换。天更换一次，电极松动时随时更换。 9. 9.遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。 护理评

9、价：护理评价： 2021.5.30 08 2021.5.30 08：0000病人得到严病人得到严密监护。密监护。 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关 护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。 护理措施： 1. 1.床头抬高3030，翻身q2h,q2h,口腔护理q6h/q6h/天，保持口腔清洁。控制室温18182222， 湿度60607070。 2. 2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁， 随脏随换。保持积水杯在最低位，并及时倾倒积水杯内的冷凝水，冷凝水 最多不得超过积水杯的2/32/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1 1次，呼吸

10、机滤网每日清洗。 3. 3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，及时清理口鼻腔分泌物，观察记录痰液的 色、质、量，确保气道通畅。 4. 4.密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及 人机同步情况，如有发生，立即通知医生处理。定时监测血气分析结果， 调整呼吸机相关参数。 5. 5.呼吸机参数每班记录，并调节报警值，及时解决呼吸机报警。 6. 6.控制探视人员，每日通风3 3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。 7. 7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，及时添加，保持刻度范围内。 8. 8.每日评估是否可以撤机并做好记录。 护理评价：2021.5.30 082021

11、.5.30 08：0000患者2929日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。 排尿模式改变：与留置导尿有关排尿模式改变：与留置导尿有关 护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护理措施：护理措施：1.1.妥善固定导尿管，做好导管的二次固定，防止管道受压、折叠，引流袋妥善固定导尿管，做好导管的二次固定，防止管道受压、折叠，引流袋 位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，及时倾倒尿液。位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，及时倾倒尿液。2.2.保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报保持导尿管通畅，观察尿液的颜

12、色、性状、量，发现异常及时汇报, , 准确记录每小时尿量。准确记录每小时尿量。3.3.保持患者会阴部清洁，每日用保持患者会阴部清洁，每日用0.050.05碘伏消毒液会阴擦洗一次，碘伏消毒液会阴擦洗一次， 观察尿道口分泌物颜色、性状，大便后及时清洗并做会阴擦洗。观察尿道口分泌物颜色、性状，大便后及时清洗并做会阴擦洗。4.4.翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。5.5.如疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。如疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。6.6.每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。

13、 7.7.每每2828天更换导尿管一次，记录更换的时间。天更换导尿管一次，记录更换的时间。8.8.不可破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原那么。不可破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原那么。9.9.维护导尿管期间，严格执行手卫生。维护导尿管期间，严格执行手卫生。10.10.每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。护理评价：护理评价：2021.5.30 082021.5.30 08：0000病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重 引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关 护理

14、目标：保持各种管道引流通畅。护理目标：保持各种管道引流通畅。 护理措施护理措施: : 1. 1.妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。 2. 2.保持引流通畅，防止扭曲、折叠、牵拉和受压，保持引流通畅，防止扭曲、折叠、牵拉和受压， 每每2 2小时挤压管道防止堵塞引流袋位置不可高出引流口小时挤压管道防止堵塞引流袋位置不可高出引流口平面，平面， 预防逆行感染；防止活动翻身时引流管脱出。预防逆行感染；防止活动翻身时引流管脱出。 3. 3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，流管， 防止引流液逆流。防止引流

15、液逆流。 4. 4.定时观察引流液的色、质、量并记录。定时观察引流液的色、质、量并记录。 5. 5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口3cm3cm处有标处有标识，识， 每班交接。每班交接。 6. 6.每周更换引流袋，并注明更换日期。每周更换引流袋，并注明更换日期。 护理评价：护理评价：2021.5.30 082021.5.30 08：0000患者各种管道引流通畅。患者各种管道引流通畅。 有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉 置管有关 护理目标：病人置管期间不发生血栓及栓塞。护理措施：1.1.双下肢抬高，注意观察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温情况，2.2.

16、每日双下肢及气压治疗q6hq6h。3.3.做好深静脉置管的护理，q4hq4h用生理盐水冲静脉置管，防止阻塞， 输液前后用10u/ml10u/ml肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。4.4.输液前应回抽深静脉置管，防止有微血栓。5.5.床上适当活动，由大关节到小关节，每日2-32-3次，促进血液循环， 每日做上肢被动运动及下肢足背运动。6.6.观察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。7.7.遵医嘱应用活血化瘀的药物。护理评价： 2021.5.30 08 2021.5.30 08：0000病人置管期间没发生栓塞。 自理能力丧失：与病情危重有关自理能力丧失：与病情危重有关 护理目标：患者在住院期

17、间满足患者所有生活需要护理目标：患者在住院期间满足患者所有生活需要护理措施：护理措施：1.1.保持房间安静、舒适、空气新鲜，温度保持房间安静、舒适、空气新鲜，温度18221822，湿度，湿度60%70%60%70%。2.2.注意观察评估病人各种生活所需，尽可能满足病人的注意观察评估病人各种生活所需，尽可能满足病人的需要。需要。3.3.安置病人舒适体位，保持床单整洁、枯燥。安置病人舒适体位，保持床单整洁、枯燥。4.4.口腔护理口腔护理q6hq6h，保持口腔清洁。会阴擦洗每日，保持口腔清洁。会阴擦洗每日1 1次，保次，保持会阴部清洁。持会阴部清洁。5.5.每日床上擦浴次，床上洗头每日床上擦浴次，床

18、上洗头1 1次次/ /周，及时更换周，及时更换干净被服。干净被服。6.6.注意其他肢体放于功能位，每天注意其他肢体放于功能位，每天-3-3次肢体功能锻炼，次肢体功能锻炼， 从大关节到小关节，每个关节做屈、伸、旋转运动。从大关节到小关节，每个关节做屈、伸、旋转运动。7.7.观察每日排便情况，观察大便颜色、性状、量，便后观察每日排便情况，观察大便颜色、性状、量，便后及时清洗。及时清洗。护理评价：护理评价：2021.5.30 082021.5.30 08：0000患者住院期间满足了生活患者住院期间满足了生活所需所需 营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者在住院期间保证机体营养需要护理目标：患者在住

19、院期间保证机体营养需要护理措施：护理措施：1.1.定期评价病人的安康营养状况。定期评价病人的安康营养状况。2.2.观察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况、皮肤弹性、实验室检查指标等。观察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况、皮肤弹性、实验室检查指标等。予予20%20%脂肪乳静脉输入，用输液泵控制速度。脂肪乳静脉输入，用输液泵控制速度。4.4.禁食过程中，遵医嘱每日静脉补液禁食过程中，遵医嘱每日静脉补液2000m2000m以上。以上。护理评价：护理评价：2021.5.30 082021.5.30 08：00 00 患者住院期间满足了营养需要。患者住院期间满足了营养需要。 水电解质紊乱 与患者呕吐，腹泻有关

20、护理目标： 生化指标正常护理措施：1、严密监测心率律变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化3、遵医嘱补充氯化钾，维持酸碱度平衡护理评价：2021.5.30 08：00 患者经过补液后，维持正常组织灌注缺乏 与体液丧失过多有关护理目标：护理目标： 病人能维持充足的体液容量，生命体征平稳，尿量正病人能维持充足的体液容量，生命体征平稳，尿量正常常护理措施：护理措施： 补充血容量是抗休克的关键。补充血容量是抗休克的关键。1 1、建立静脉通路：迅速建立深静脉置管静脉通路。迅速补充血容、建立静脉通路：迅速建立深静脉置管静脉通路。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测量

21、，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVPCVP变变化。化。2 2、合理补液，遵医嘱静脉补液、合理补液，遵医嘱静脉补液, ,每日每日2000ml2000ml以上。以上。3 3、观察病情：准确记录、观察病情：准确记录2424小时尿量，观察皮肤弹性。保证营养和小时尿量，观察皮肤弹性。保证营养和水分的摄入。水分的摄入。4 4、注意使用血管活性药物的的本卷须知：联合用，小剂量，低浓、注意使用血管活性药物的的本卷须知：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。度，慢速度，防外渗，勤观察。护理评价：护理评价：2021.5.30 082021.5.30 08：0000患者生命体征平稳，尿量根本正常。患者生命体征平稳，尿量根本正常。 焦虑、恐惧 与对疾病恐惧、担忧预后有关护理目标：护理目标： 病人焦虑感减轻或消失，能积极配合治疗病人焦虑感减轻或消失，能积极配合治疗护理措施：护理措施： 1 1、评估病人焦虑的程度及相关因素，做好心理护理，使病、评估病人焦虑的程度及相关因素，做好心理护理，使病人产生信任和平安感人产生信任和平安感 2 2、保持环境安静，减少不良刺激。、保持环境安静，减少不良刺激。 3 3、医护人员在治疗时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，给、医护人员在治疗时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，给病人信任感、平安感，取得患者及家属的积极配。病人