第四季度质量分析

1、耳鼻喉科耳鼻喉科 2015年第四季度护理质量分析年第四季度护理质量分析时时 间：间：2015.12.30 15:30 地地 点：医生办公室点：医生办公室主持人：孟居安主持人：孟居安参加者参加者 ：付希伟：付希伟 李李 惠惠 韩雅丽韩雅丽 胡永青胡永青 段段 芳芳 梁慧清梁慧清 郭郭 华华 杨杨 璟璟 20152015年第四季度质控指标汇总年第四季度质控指标汇总一级一级护理护理基础基础护理护理健康健康教育教育病房管理病房管理分数分数急救急救物品物品消毒消毒隔离隔离护理护理文书文书十月十月97.4%97.4%99%99%98%98%9898100%100%100%100%97%97%十一十一月月9

2、6%96%94%94%98.3%98.3%9898100%100%100%100%95.9%95.9%十二十二月月96.7%96.7%98.3%98.3%98%98%9797100%100%100%100%95.3%95.3%20152015年年1010、1111、1212月护理质量月护理质量对比对比20152015年第四季度护理质量指标完成情况汇总年第四季度护理质量指标完成情况汇总2014年四季度与2015年四季度护理质量对比2015年三季度与2015年四季度护理质量对比评价： 与同期及上期相比，护理文书、健康教育质量呈“下降”趋势，与增加检查次数有关。 本季度我科各项护理指标完成情况：护理

3、文书合格率96%，健康教育有效率98.1%，急救车物品合格率100%，消毒隔离合格率100%，基础护理合格率97.1%，一级护理合格率96.7%，病房管理97.6%，护理满意度100%，现将本季度存在的护理问题作如下反馈：护理部检查情况反馈 1、终末床位处理不彻底； 2、病房桶内有标识签、胶贴、棉签； 3、腕带佩戴不规范； 4、手消液过期； 5、不知责任护士； 6、体温单未按规定绘制； 7、“酚磺乙胺注射液”裸放；原因分析 1、终末处理后护士宣教不到位，其他患者所为； 2、护士随意性大。对消毒隔离不重视； 3、个别护士工作态度不端正，佩戴时不注意正反； 4、周一周计划护士遗漏检查； 5、等待手

4、术患者与医生请假后未在病房，术前一日刚返回，责护未来得及宣教； 6、个别护士工作态度不端正； 7、各班质控、夜班质控未落实到位； 8、药房发针剂时不足一盒针剂无盒发放；改进措施 1、做好宣教，一人一床使用，反应给当事人，下月重点质控； 2、针对个人每班督导，增强责任心； 3、统计全病区所放手消毒液的数量，每检查1瓶自己记录1瓶避免遗漏； 4、责护对本病房特殊病人心中有数，病人返回及时宣教 5、绩效考核，质控责任班班相扣； 6、清理多余针剂，减少不必要备药； 7、告知每位护士，特殊情况可向药房申请空药盒，杜绝裸放现象。科室质控重点科室质控重点项目一：落实入院宣教 管理管理督导不严格督导不严格人员

5、人员护士护士责任心不强宣教不到位重视度不够患者患者未落实自检年龄大、记忆力差对护士依存性差编号编号中要因中要因小要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分总分1护士护士宣教不到位宣教不到位555535533 责任心不强责任心不强553333325重视度不够重视度不够333535325未落实回示未落实回示1113331132患者患者对护士依存性大对护士依存性大年龄大、记忆力差年龄大、记忆力差555555333535352733 3督导不严格督导不严格533353527根据上述情况选出患者用药知晓度根据上述情况选出患者用药知晓度低的要因为：低的要因为： 患者年龄大、记忆力差 护士宣教不到位整改措施

6、 1、加强宣教，多进行有效沟通； 2、质控组增加检查次数； 3、对于年龄大、记忆力差的患者反复宣教，必要时以书面形式沟通。科室质控重点科室质控重点项目二：规范执行手卫生 管理管理督导不严格督导不严格人员人员护士护士责任心不强惯性思维惯性思维态度不端正随意简化流程对医院感染不重视违反操作规程编号编号中要因中要因小要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分总分 1 护护 士士对医院感染不重视对医院感染不重视555555535 态度不端正态度不端正335551123责任心不强责任心不强553331121 2 惯惯 性性 思思 维维随意简化流程随意简化流程331133519违反操作规程违反操作规程55

7、5555535 3督导不严督导不严333111113根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因为：为：对医院感染不重视违反操作规程整改措施 1、加强医院感染知识的学习，进行考核； 2、加强各项操作规程的学习并进行考核； 3、护士长及质控组成员频繁检查； 4、与个人绩效考核挂钩。科室质控重点科室质控重点项目三：终末处理的及时性、规范性 护士护士管理管理人员少人员少个人状态个人状态职业防护意识差职业防护意识差培训及考核培训及考核督导不严格督导不严格重视度不够责任感不强缺乏慎独精神工作量大患者流动性大对职业防护不重视培训力度不够考核少新护士对职业防护知识知晓差检查力

8、度不够编号编号中要因中要因小要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分总分1个人状态个人状态重视度不够责任感不强缺乏慎独精神3335331355353115515532723212人员少人员少人员不足患者流动性大3131111333335319153职业防护意职业防护意识差识差对职业防护不重视新护士对职业防护知识知晓差3333515351313327154督导不严格督导不严格检查力度不够1113331135培训及考核培训及考核培训力度不够考核少131333311131331515根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规范性的要因为：范性的要因为： 个别护士意

9、识松懈 对职业防护不重视整改措施 1、加大检查力度，进入绩效考核； 2、科室加大培训、考核力度，增强职业防护意识，规范终末处理。病房管理病房管理项项 目目频次频次累积百分比累积百分比治疗带插充电器治疗带插充电器202040%40%患者床铺欠整洁患者床铺欠整洁151570%70%终末处理不及时终末处理不及时8 888%88%治垃圾未及时处治垃圾未及时处理理5 596%96%床头卡书写不规床头卡书写不规范范2 2100%100%合计合计5050原因分析原因分析：；1、护士宣教力度不够，病区安全宣教不到位；2、责护未及时巡视病房，动态管理病房意识差；3、个别护士责任心不强 ；4、部分护士对细节重视不

10、够。改进措施：改进措施：1、责护向患者及家属宣教治疗带的重要性；2、人人参与病房管理；3、患者物品多时，护士可协助其整理、摆放整齐；4、针对性宣教，在上午治疗期间陪侍人尽量回避。护理文书护理文书项目项目频次频次累计百分比累计百分比体温单缺项体温单缺项1536%36%护理评估单缺项护理评估单缺项957%57%跌倒跌倒/坠床评分不准坠床评分不准确确876%76%护理交接班有漏项护理交接班有漏项588%88%护理单漏签字护理单漏签字395%95%Barthel有漏项有漏项2100%100%合计合计42原因分析：原因分析：1、工作不仔细，自检不认真；2、责护自检不到位；3、没有养成回头检查的习惯；4、

11、个别夜班护士工作落实不到位；5、警觉性不高，安全意识差。改进措施改进措施：1、晨加班交当日周血压/体重的患者，避免遗漏；2、提高自检的质量；3、加强检查的频次，分组质控，并负连带责任；4、各班次下班前做好自检工作；5、加大绩效考核力度，落实到个人。基础护理基础护理项目项目频次频次累计百分比累计百分比指甲长、胡须指甲长、胡须长长131341%41%床单元有污渍床单元有污渍111175%75%自带被褥自带被褥4 488%88%口腔有异味口腔有异味4100%合计合计32原因分析：原因分析：1、晨、午、晚间护理不到位；2、患者个人习惯不良；3、卫生宣教落实欠缺，未反馈；4、病房管理意识差； 改进措施：

12、改进措施：1、规范晨、午、晚间护理；2、协助患者随时整理床单元、床头柜物品；3、责护定期做患者卫生监督工作；4、加大检查力度，以示成效；一级护理一级护理项目项目频次频次累计百分比累计百分比“八知道八知道”掌握不掌握不全面全面323267%67%输液滴数不符输液滴数不符8 883%83%核对身份不规范核对身份不规范4 492%92%手术患者指甲长手术患者指甲长2 296%96%手术标识未及时撤手术标识未及时撤除除2 2100%100%合计合计4848原因分析：原因分析：1、责任护士对所管辖患者情况掌握不到位；2、违反操作规程；3、个别护士工作忙乱、易遗漏；4、巡视病房时未关注细节；5、整体护理意

13、识差。 改进措施：改进措施：1、提高自我主动学习意识；2、巡视病房时，有效发现问题，并及时解决；3、护士长加大工作检查力度，保障工作忙而不乱；4、规范各项操作流程及要求；5、加强护士的整体护理意识，提高主动服务意识。健康教育健康教育项目项目频次频次累计百分比累计百分比不知腕带重要性不知腕带重要性262623%23%不知责任护士不知责任护士212142%42%不知禁食目的不知禁食目的202060%60%未发放出院指导未发放出院指导151574%74%不知术后注意事项不知术后注意事项111184%84%不知手术标识不知手术标识9 992%92%不知目前用药不知目前用药9 9100%100%合计合计

14、111原因分析：原因分析：1、入院宣教内容未规范，宣教时有遗漏；2、陪侍人更换频繁、管理不到位；3、责护宣教不到位，未及时做回示；4、病人年纪大、记忆力差，陪侍人更换频繁；5、健康教育过于简单，流于形式化，未针对患者制定个性化的指导。 改进措施：改进措施：1、规范入院宣教内容，避免遗漏；2、加强宣教，多做有效沟通；3、发放出院指导资料，加强病人出院后的自我护理；4、提高护士学习能力、沟通技巧；5、更换陪侍人时，重新宣教，做好回示；6、年纪大的患者反复、多次宣教；7、根据患者自身情况制定个性化的健康指导，让健康教育成为习惯。消毒隔离消毒隔离项目项目频次频次累计百分比累计百分比操作后未洗手操作后未洗手101033%拔液未带口罩拔液未带口罩7 757%一床一套使用不规一床一套使用不规范范5 573%体温表消毒不规范体温表消毒不规范3 383%病房地面有棉签病房地面有棉签3 393%终末处理不规范终末处理不规范2 2100%合计合计3030原因分析原因分析：1、对医院感染不重视；2、各项操作未按规范执行；3、个